儿科消化系统疾病诊疗常规消化性溃疡病诊疗规范

儿科消化系统疾病诊疗常规消化性溃疡【定义】泛指胃肠道黏膜被胃消化液所消化而形成深达黏膜下层的黏膜破损。溃疡好发于十二指肠和胃，也可发生于食管、小肠、胃肠吻合口处，极少数发生于异位的胃黏膜，如美克尔憩室。依病因分为原发性溃疡和继发性溃疡。【病因】病因尚无明确结论，胃酸和胃蛋白酶是消化性溃疡的主要原因。目前被多数学者所接受的理论是天平学说，即当黏膜保护因子和攻击因子处于平衡状态时，黏膜是正常的。当攻击因子大于保护因子时，黏膜正常的防御功能被破坏，进而出现病理性改变。攻击因子包括盐酸、胃蛋白酶原、幽门螺杆菌(Hp)、胃泌素、药物、精神因素等，防御因子包括黏液-碳酸氢盐屏障、黏膜上皮细胞的整复功能、黏膜血流和酸碱平衡、前列腺素、黏膜含有的巯基和胃肠激素等。【诊断要点】小儿消化性溃疡早期诊断比较困难，对于反复腹痛、恶心、呕吐，尤其是发现消化道出血，或不明原因的进行性贫血患儿，应及时作进一步检查。1.症状与体征（1）原发性消化性溃疡小儿年龄不同，临床表现也不相同，新生儿和婴儿缺乏述说能力，不能表达自觉症状，学龄前儿童多数也难以准确地形容症状的部位和性质，往往把腹部不适说成腹痛。新生儿多为急性溃疡，无性别差异，出生后24-48h发病最多，可能与此时胃酸分泌增多有关。多数患儿以呕血、便血、穿孔为最早发现的症状。婴幼儿常表现为食欲差，反复呕吐、烦躁不安、以呕血、便血就诊。学龄前和学龄儿童，90%患儿可述说腹痛，疼痛部位多位于上腹部或脐周围，与进食无明显关系，且多伴有恶心、反酸、食欲不振、贫血。溃疡病可自愈或治愈，Hp阳性的溃疡病患者，根除Hp后复发率很低。（2）继发性消化性溃疡多与应激因素或服用非甾体类抗炎药（NSAIDs）有关，小儿常见的应激因素有严重全身性感染、休克、败血症、手术、外伤等。一般来说，继发性溃疡病情较重，易并发出血、穿孔、休克等；且缺乏明显的临床症状，至出现出血、穿孔或休克时才被发现。2.辅助检查(1)内镜检查是诊断消化性溃疡最好的检查方法，胃镜下见黏膜缺损呈圆形、椭圆形、线形、不规则形，底部平坦，边缘整齐，为白苔或灰白苔覆盖。或为一片充血黏膜上散在小白苔，形如霜斑，称“霜斑样溃疡”。根据部位分为：胃溃疡、十二指肠球部溃疡及复合性溃疡；根据胃镜下所见分期：①活动期：溃疡基底部有白色或灰白色厚苔，边缘整齐，周围黏膜充血、水肿、有时易出血；水肿消退，呈黏膜向溃疡集中。十二指肠溃疡有时表现为一片充血黏膜上散在小白苔，即霜斑样溃疡。②愈合期：溃疡变浅，周围黏膜充血水肿消退，基底出现薄苔；薄苔是愈合期的标志。③瘢痕期：溃疡基底部白苔消失，遗下红色瘢痕，以后红色瘢痕转为白色瘢痕，其四周黏膜呈辐射状，表示溃疡完全愈合，但仍可遗留轻微凹陷。(2)上消化道钡餐检查小儿溃疡病与成人比较其病变比较浅，故钡剂显影不如成人典型，不是最好的方法。(3)Hp检测对活检胃黏膜作组织切片、快速尿素酶试验或细菌培养、或进行13C-尿素呼气试验以及血清学Hp-IgG、大便Hp抗原等以判断有无Hp感染。合并Hp感染的诊断标准：①胃黏膜组织Hp细菌培养阳性；②胃黏膜组织切片染色见到大量典型Hp细菌；③胃黏膜组织切片见到少量Hp细菌、快速尿素酶试验、13C-尿素呼气试验、血清学Hp抗体、大便Hp抗原；①或②或第③点中任意二项阳性均可诊断Hp感染。若患儿两周内曾服用抗生素、抑酸剂者，上述检查可呈假阴性。(4)其他怀疑促胃液素瘤时，做血清促胃液素测定和胃液分析，促胃液素瘤时血清胃液素、基础胃酸分泌率及最大胃酸分泌率均升高。活动性溃疡时大便潜血试验可呈阳性。【鉴别诊断】1．腹痛的鉴别如反流性食管炎、急慢性胃炎、十二指肠炎、小肠和大肠的急慢性炎症及功能性动力紊乱、肝胆胰腺和泌尿生殖系统的急慢性炎症以及呼吸系统感染出现腹腔淋巴结炎时，也都出现腹痛症状。长期有规律性剑突下疼痛者，可考虑行胃镜检查以协助诊断。2.呕血的鉴别呕血除来自消化性溃疡外，还见于食管的溃疡、食管静脉曲张、急慢性胃炎、十二指肠炎、胆道出血、急性胰腺炎并发胃黏膜损伤时，以及全身性疾病，例如血液病、过敏性紫癜、新生儿出血症等。此外还应注意来自消化道的假性呕血，如鼻、咽部出血及咯血等。出血量的多少大致可以估计，如呕出血液为咖啡色，表明出血量较少。如呕出暗红色血液，示出血量较大。出血量达全身血容量的20%时，可出现失血性休克。婴儿消化道出血超过3-10ml，大便可呈红色或黑色柏油样便。3．血便的鉴别胃及十二指肠溃疡出血多为柏油样便，红色血便仅见于大量出血者。主要应与肠套叠、回肠远端憩室出血、肠息肉、肠重复畸形、肠伤寒、过敏性紫癜及其他血液病等鉴别。【治疗】目的：缓解症状，促进溃疡愈合，预防复发，防止并发症。合并Hp感染者应予以抗Hp治疗。

1.一般治疗（1）护理急性期合并出血者需暂时卧床休息。（2）营养管理由护士对患者的营养状况进行初始评估，记录在《住院患者评估记录》中。总分≥3，有营养不良的风险，需在24h内通知营养科会诊。（3）疼痛管理由护士对患者的腹痛情况进行初始评估，疼痛评分在4分以上的，应在1h内报告医生，联系麻醉医生会诊。（4）饮食规律，定时适当，食物宜软易消化，避免过硬、过冷、过酸、粗糙的食物和酒类以及含咖啡因的饮料，改变睡前进食的习惯。避免精神紧张。尽量不用或少用对胃有刺激性的药物如非甾体类抗炎药和肾上腺皮质激素等药物；继发性溃疡应积极治疗原发病。

2.药物治疗通过以下三条途径：抑制胃酸分泌、强化黏膜防御能力、抗Hp治疗。（1）抑制胃酸的治疗①H2受体拮抗剂（H2RA）西咪替丁，每日10～15mg/kg，每12h一次或睡前一次服用，疗程4～8周；雷尼替丁，每日3～5mg/kg，每12h一次或睡前一次服用，疗程4～8周；法莫替丁，每日0.9mg/kg，睡前一次服用，疗程2～4周；②质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑，0.6～0.8mg/kg，每天清晨顿服，疗程2～4周；③中和胃酸的药物磷酸铝凝胶、氢氧化铝凝胶、铝碳酸镁（达喜）、复方氢氧化铝片（胃舒平）、复方碳酸钙等，起缓解症状和促进溃疡愈合的作用。（2）强化黏膜防御能力①柱状细胞稳定剂麦滋林-S每次30-40mg/kg，每天3次等；②呋喃唑酮剂量为每日3～5mg/kg，分2～3次服，疗程2周；③硫糖铝每日10～25mg/kg，分4次，疗程4～8周。主要作为溃疡病的辅助用药。（3）根除Hp治疗临床上对Hp治疗有效的抗菌药物常用的有：羟氨苄青霉素每日30～50mg/kg、甲硝唑每日15～20mg/kg、替硝唑每日10mg/kg、呋喃唑酮每日3～5mg/kg、克拉霉素每日15～20mg/kg。由于Hp栖居的部位环境特殊性，不易被根除。单用一种药物不能取得较高的根治率，常需联合用药以达根治目的。H2RA和PPI与抗生素合用可提高抗生素活性。推荐几种方案供参考（1）十天序贯疗法前5天PPI+阿莫西林，后5天PPI+克拉霉素+甲硝唑；（2）三联疗法PPI+二种抗生素1周；（3）H2RA+二种抗生素2～4周。Hp根治标准：停抗菌素及制酸药1个月以上进行复查，上述检查转为阴性者为根治。治疗实施①初期治疗H2受体拮抗剂或奥美拉唑作为首选药物；硫糖铝也可作为第一线治疗药物，Hp阳性患儿应同时进行抗Hp治疗；②维持治疗抗酸药物停用后可用柱状细胞稳定剂维持治疗。对多次复发、症状持续不缓解、伴有并发症、合并危险因素如胃酸高分泌，持续服NSAIDs或Hp感染未能根治可予H2受体拮抗剂或奥美拉唑维持治疗。3.内镜及手术治疗消化性溃疡合并出血可通过内镜检查找到出血病灶后局部注射止血药或硬化剂，亦可上止血夹或施行电凝止血等。手术适应症（1）大量出血经内科紧急处理无效；（2）急性穿孔；（3）瘢痕性幽门梗阻；（4）内科治疗无效的顽固性溃疡；（5）胃溃疡疑有癌变。【分级及诊治指引】分级严重程度急性循环衰竭消化道穿孔/梗阻合并营养不良急性贫血（持续吐血、便血）血压责任医生Ⅰ级危重有有重度重度（HGB<60G/L）测不出专科三线医生+ICU/胃肠外科医生Ⅱ级重度无无中度中度（HGB60-90G/L）低专科三线医生（副主任或主任医师）Ⅲ级中度无无轻度轻度（HGB90-120G/L）偏低二线医生（主治或副主任医师）Ⅳ级轻度无无无无正常一线医生（住院或主治医生）【入院标准】1.消化性溃疡合并出血；2.消化性溃疡合并穿孔；3.消化性溃疡合并幽门狭窄或十二指肠狭窄；4.消化性溃疡反复发作并重度营养不良。【特殊危重指征】1.消化性溃疡合并大出血，急性循环衰竭经积极抗休克治疗无好转。2.消化性溃疡合并消化道穿孔。3.消化性溃疡合并幽门梗阻、十二指肠梗阻。【会诊标准】1.消化性溃疡合并大出血，急性循环衰竭经积极抗休克治疗无好转请PICU会诊。2.消化性溃疡合并穿孔请胃肠外科会诊。3.消化性溃疡合并幽门狭窄或十二指肠狭窄经内镜下球囊扩张治疗效果不好。【并发症及处理】1.消化性溃疡合并急性大量出血：积极输血补充有效血容量；2.消化性溃疡合并穿孔：外科手术治疗；3.消化性溃疡合并幽门狭窄或十二指肠狭窄：择期行球囊扩张术，若扩张后效果不好，可考虑外科手术治疗。【谈话要点】1.消化性溃疡的病因及临床表现。2.血常规、13C-尿素呼气试验等检查的必要性，如需要电子胃镜检查，则说明电子胃镜检查过程及风险。3.消化性溃疡的治疗方案，时间大概持续两月，期间请耐心配合，并按期复诊。4.目前传统治疗是使用制酸药和胃黏膜保护剂，Hp阳性者需根除Hp治疗。5.部分患儿可出现消化道出血、穿孔、幽门狭窄等严重的并发症。6.大多数坚持治疗患儿可以达到治愈，部分复发者多数与Hp感染有关。7.此次入院的预计费用。【出院标准】无腹痛、呕吐、便血消化道症状，腹部压痛体征减轻，血常规示血红蛋白基本正常，无进行性下降。大便潜血阴性。【出院指导】随访建议每1～2周专科门诊随诊，重点监测腹痛、呕吐、大便等情况，治疗2月后复查胃镜。2.出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗（1）持续腹痛不能缓解。（2）出现呕血、便血等消化道出血情况。（3）呕吐剧烈，怀疑幽门或十二指肠梗阻者。（4）出现服药后出皮疹、剧烈呕吐等药物不良反应。3.饮食规律，定时适当，食物宜软易消化，避免过硬、过冷、过酸、粗糙的食物和酒类以及含咖啡因的饮料，改变睡前进食的习惯。避免精神紧张。尽量不用或少用对胃有刺激性的药物如非甾体类抗炎药和肾上腺皮质激素等药物4.健康宣教Hp阳性者，建议亲密接触者行相关Hp检测，指导实行使用公筷等饮食隔离措施。【门急诊标准流程】门诊护理初评估生命体征、疼痛、营养、康复、心理客服中心办理诊疗卡和挂号问诊内容：腹痛、呕血、便血症状、消化性溃疡家族史门诊护理初评估生命体征、疼痛、营养、康复、心理客服中心办理诊疗卡和挂号问诊内容：腹痛、呕血、便血症状、消化性溃疡家族史分诊护士服务站分诊分诊护士服务站分诊 消化专科门诊Ⅰ级消化专科门诊Ⅰ级Ⅱ级专科评估专科评估急诊Ⅳ级Ⅱ急诊Ⅳ级Ⅱ级Ⅲ级入院门诊入院门诊请消化专科会诊请消化专科会诊【住院标准流程】入院处办理入院手续入院处办理入院手续住院护理初评估：生命体征、疼痛、营养、住院护理初评估：生命体征、疼痛、营养、康复、心理存在风险请相关科室会诊通知医生处理请相关科室会诊通知医生处理临床表现：腹痛、呕吐、恶心、纳差、呕血、便血等临床表现：腹痛、呕吐、恶心、纳差、呕血、便血等专科评估专科评估血气+电解质分析，血、尿淀粉酶，13C-尿素呼气试验，腹部B超、电子胃镜血气+电解质分析，血、尿淀粉酶，13C-尿素呼气试验，腹部B超、电子胃镜鉴别诊断：①其他消化道、泌尿系统、呼吸系统疾病引起的腹痛②其他消化道、血液系统、口咽、鼻、呼吸道疾病导致的呕血③鉴别诊断：①其他消化道、泌尿系统、呼吸系统疾病引起的腹痛②其他消化道、血液系统、口咽、鼻、呼吸道疾病导致的呕血③肠套叠、大肠息肉等Ⅳ级Ⅱ级Ⅳ级Ⅱ级Ⅰ级Ⅲ级临床路径临床路径一线医生（住院或主治医生）专科三线医生+ICU/外科医生二线医生（主治或副主任）一线医生（住院或主治医生）专科三线医生+ICU/外科医生二线医生（主治或副主任）专科三线医生（副主任/主任）效果欠佳效果欠佳治疗目的是治疗目的是缓解症状，促进溃疡愈合，预防复发，防止并发症。合并Hp感染者应予以抗Hp治疗。转PICU生命支持好转转PICU生命支持Hp阳性者根除Hp治疗粘膜保护剂、促胃动力药、抑酸/抗酸剂一般治疗：护理、营养、疼痛管理Hp阳性者根除Hp治疗粘膜保护剂、促胃动力药、抑酸/抗酸剂一般治疗：护理、营养、疼痛管理