医务科药学部运用PDCA循环降低辅助用药不合理使用率品管圈成果汇报

降低辅助用药不合理使用率医务科

药学部灵药圈简介常规开展各项临床药学工作临床药师规范化培训带教师资3人完成国家临床药师规范化培训5人现有7名成员，其中临床药师5名，医务处人员2名积极参加业务学习及各项交流培训圈名寓意临床药学的成员创建了这个圈，“临药”与“灵药”基本同音灵感来自于电影《爱情与灵药》希望临床药学如同一颗灵药，充分发挥其在临床和患者中的作用，助患者康复临床药学如一剂“灵药”，为药学发展注入新的活力灵药圈圈徽白色药片代表“灵药”，谐音“临药”，绿叶象征临床药学事业迅速发展。爱心代表临床药师的一颗为患者服务的诚挚之心最外面的圆圈象征医院大力支持药学发展，爱护药学部每个人上期活动回顾活动主题：提高临床药师药学知识储备

标准化项目本期活动QCC活动的步骤主题选定拟定活动计划书现状把握目标设定解析对策拟定对策实施与检讨标准化检讨与改进有效果计

划Plan实

施

Do确认

Check处置Action无效果效果确认主题选定主题评价表√主题选定主题评价表序号主体评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总分选定1

降低辅助用药不合理使用率2524231486

2

提高血药浓度监测结果干预率2318181170

3

提高医嘱点评质量2121202082

4

促进辅助用药合理使用2520191478

5

提高不良反应上报合格率2522201178

评分办法分数/评价项目上级政策可行性迫切性圈能力

1没听说过不可行次迫切需要多个单位配合

3偶尔告知可行迫切需要一个单位配合

5常常提醒高度可行极迫切能自行解决

本期活动主题降低辅助用药不合理使用率本期时间：2017年3月至7月辅助用药管理强化措施，提高辅助性、营养性等高价药品临床合理使用水平。（一）完善辅助性、营养性等高价药品管理制度。（二）规范辅助性、营养性等高价药品使用要求。（三）扩大临床路径管理病种范围。（四）严格辅助性、营养性等高价药品超标使用审核程序。（五）加强辅助性、营养性等高价药品使用点评。辅助用药相关定义是指在药品说明书或临床诊疗指南中对某种疾病的作用明确为辅助作用的药物。辅助药物有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物；或有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药品。单用此类药物，不能达到治疗该疾病的目的。提高医疗服务质量，提高合理用药水平。医院实现对辅助用药的规范化管理、提升药学服务质量、有效提高科室成员参与管理的意识和对管理制度的执行力。科室提高工作效率，增强团队凝聚力，医药人员携手共进。同仁保证用药安全、有效、经济、适当。患者巩固药学知识，增强实践能力，通过平台体现个人价值。培养药师问题意识和解决问题的能力。圈员主

题

意

义品管圈活动计划甘特图月份周次

步骤2017年3月2017年4月2017年5月2017年6月2017年7月2016年8月负责人1

周2

周3

周4

周1

周2

周3

周4

周1

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周3

周4

周1

周2

周3

周4

周1

周2

周3

周4

周1

周2

周3周4周主题选定

活动计划拟定

现状把握

目标设定

解析

对策拟定

对策实施与检讨

效果确认

标准化

检讨与改进

成果汇报

现状把握统计2017年1~2月我院消耗量排名前三的辅助用药。抽取该三种辅助药品使用量排名前二的科室各50份病历，共300份病例。临床药师与临床医师对300份病历进行初步点评与统计。各科室不合理使用率及原因汇总。辅助用药不合理使用率（%）=不合理病历数*100/总病历数奥美拉唑、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠及前列地尔点评依据2010年《单唾液酸四己糖神经节苷脂钠盐注射液（GM1）-治疗脑、脊髓损伤患者的专家共识》《预防性应用质子泵抑制剂指导意见》《应激性溃疡防治专家建议（2015版）药品说明书等现状把握现状把握：2017年1~2月份各药物使用情况统计药品不合理项目不合理病例数适应症不适宜溶媒不适宜用法用量不适宜药品剂型及给药途径不适宜联合用药不适宜重复用药有配伍禁忌或不良相互作用奥美拉唑452682020375单唾液酸四己糖神经节苷脂钠350400152278前列地尔152560000072不合理病历总计225不合理使用率：75%不合理项目

不合理例数

占比（%）

累积百分比用法用量不适宜16850.3050.30%适应症不适宜9528.4478.74%溶媒不适宜278.0886.83%药品剂型及给药途径不适宜205.9992.81%联合用药不适宜175.0997.90%有配伍禁忌或不良相互作用51.5099.40%重复用药20.60100.00%总计334100.00—活动前：2017年1~2月份辅助药物使用情况统计辅助药物不合理使用改善前柏拉图分析：根据该表得到的数据，用法用量及适应症不适宜两项累计占78.74%。依据柏拉图80/20定律，将该两项列为本期活动的改善重点。圈能力估算圈员工作年限能力值学历能力值主题改善能力值品管圈经验值圈能力吴晓丽180806010——王经纬75806010——吴晓丽270806010——朱虹65806010——秦海艳80606010——印文7060605——王兆宇63806010——均值71.8674.29609.2978.31圈能力=工作年限能力值*0.4+学历能力值*0.3+主题改善能力值*0.3+品管圈经验值目标设定目标值＝现况值-（现况值×改善重点×圈能力）目标值＝75%-（75%×78.74%×78.31%）＝28.75%目标设定目标值＝现况值-（现况值×改善重点×圈能力）目标值＝75.00%-（75.00%×78.74%×78.31%）＝28.75%61.67%辅助药物不合理使用率高医务人员责任心不强医生药师自身知识水平有限对药品不熟悉受利益驱使对药学知识了解不足不注重知识更新工作繁忙听信厂家宣传参考依据不足缺乏相应的指南共识说明书不够详细工具书少未定期更新书籍医院监管辅助药物管控力度不够合理用药考核少用药依据少奖惩措施不到位合理用药培训少其他辅助药物品种多药企不适当宣传解析与真因验证干预力度小与医生沟通少真因验证查检表医师、药师、护理人员及管理人员各25人，进行调研。真

因

验

证真因合理用药培训少药师干预时专业知识水平有限药师对辅助药物干预较少医师对辅助药品使用不熟悉对策拟定问题点原因分析对策方案评价总分采行提案人负责者实施时间对策编号可行性经济性效益性辅助药物不合理使用率高药师知识水平有限，导致干预力度小定期开展业务学习，注重药学基础知识学习24142058★4.19-6.17一定期学习《诊断学》《内科学》等临床基础知识30301878★参加临床科室的业务学习，培养临床思维16102248★合理用药培训少临床药师定期对所在科室开展合理用药讲座26282276★4.24-6.17二规范培训制度14181850定期组织人员考试22182464药师对不合理用药干预少增加处方、医嘱用药合理点评，并及时将问题反馈至医生30302686★4.19-7.31三利用医嘱审核系统，实现实时审方12301456医生对药学知识掌握不足定期编写《药物与临床》，发布常见不合理用药行为，宣传药物合理使用知识12301456临床药师定期对所在科室开展合理用药讲座26282276★4.24-6.17二对策实施一对策一对策名称药师定期开展各种形式的业务学习问题点药师干预临床用药，自身知识水平有限改善前：临床药师每周四进行业务学习、自由在药学情报资料室阅读。对策内容：1、继续每周一次业务学习；2、增加订阅图书和杂志量，提高更新频率；3、开展包括合理用药、文献阅读、病例分析、病例讨论等形式的讲课。4、参与临床科室及院内外的继续教育学习。对策实施︰1、每周轮流安排临床药师讲解学习内容；2、每月专人负责更新情报资料室的杂志，以便学习药学前言知识；3、临床药师每月开展一次文献阅读、病例讨论；4、每周参与临床科室的业务学习及院内外的合理用药培训。负责人：吴晓丽（大）实施时间：2017.04.15——2017.06.15实施地点：临床药学室、临床科室对策处置：1、经由效果确认，该措施为有效措施2、根据实际情况调整学习时间。对策效果确认：1、书籍更新有每月一次变为每月两次。2、业务学习与交流由每周一次变为每周两次。3、内容形式多样，学习热情高涨。PDCA对策实施二对策二对策名称临床药师定期为临床医生提供合理用药信息问题点医院合理用药培训少，医生对药学知识缺乏了解改善前：临床药师开展的合理用药培训少对策内容：1、临床药师定期开展合理用药培训2、根据医院用药情况，针对性开展某类药物的合理用药培训3、重点开展辅助用药的合理用药培训；4、定期编写《药物与临床》，及时提供药物信息。对策实施︰1、每位临床药师定期对所在科室开展合理用药培训，包括药物相互作用、溶媒选择、配伍使用等药学知识；2、开展辅助药物的合理使用培训;3、每两月编写《药物与临床》，将最新的药物警戒信息，我院合理用药信息、ADR上报信息等;负责人：吴晓丽（小）实施时间：2017.04.15——2017.06.15实施地点：临床药学室，临床科室对策处置：1、经由效果确认，该措施为有效措施2、临床药师于临床科室每月至少开展一次合理用药讲座。对策效果确认：1、临床药师开展的合理用药培训增多PDCA对策实施三对策三对策名称增加药师对辅助用药不合理的干预度问题点药师对不合理用药干预少改善前：临床药师仅通过事后的部分处方点评，参与临床合理用药。对策内容：1、增加处方、医嘱点评项目；2、实施点评后的反馈工作；3、增加医嘱审核系统，实现实时审核，及时干预。对策实施︰1、定期根据我院辅助用药情况，开展不同种类的辅助用药点评2、将点评结果及时反馈至相关科室，要求全科学习，并由科主任签字确认。3、定期将点评结果上报医务处及门诊部。4、临床药师所在科室实施医嘱审核，实现事前有效干预，并建立有效的及时沟通机制，方便药师与医师线上沟通，及时解决问题。负责人：印文、王兆宇实施时间：2017.04.15——2017.06.15实施地点：临床药学室、医务处、临床科室。对策处置：1、圈员有效执行计划，取得成效。2、规范点评与反馈流程，与医生及医务部门及时沟通，解决医嘱常见问题，促进合理用药。对策效果确认：1、点评项目较前有所增长，且反馈工作有所体现，增加了干预率，同时也促进临床医师的学习。2、审方系统的上线，实现了实时的审方，及时拦截不合理用药。PDCA效果确认有形无形活动后：2017年6月份辅助用药使用情况统计效果确认—有形成果抽取活动前相同科室的相同辅助药物6月份病历50份，共300份病例。临床药师对300份病历进行初步点评与统计。各科室不合理使用率及原因汇总。药品不合理项目不合理病例数适应症不适宜溶媒不适宜用法用量不适宜药品剂型及给药途径不适宜联合用药不适宜重复用药有配伍禁忌或不良相互作用奥美拉唾液酸四己糖神经节苷脂列地尔61024000031不合理例次总计3811635511—不合理病历总数90不合理使用率为30%不合理项目

不合理例数（改善前）

不合理例数（改善后）

降幅用法用量不适宜1686362.50%适应症不适宜953860.00%溶媒不适宜271159.26%药品剂型及给药途径不适宜20575.00%联合用药不适宜17570.59%有配伍禁忌或不良相互作用5180.00%重复用药2150.00%不合理例次总计33412462.87%不合理病历总计2259060.00%活动前后辅助药物使用情况统计效果确认—有形成果达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=（30-75）/（28.75-75）×100%=97.3%降低率=（改善前-改善后）/改善前×100%=(75-30）/75×100%=60%效果确认—有形成果达标率降低率效果确认—有形成果改善前后柏拉图对比由圈员7人进行评分，每项最高分值10分，最低1分。统计平均分，画出雷达图。效果确认—无形成果项目改善前改善后总分平均总分平均品管手法223.14578.14解决问题能力324.57659.29积极性273.86527.43责任心385.43628.86沟通协作能力243.43598.43凝聚力375.29679.57类别

流程改善◆提升质量

临床路径作业名称：辅助用药临床应用管理规定编号：QCC-1主办部门：医务处、药学部

一、目的：为了进一步加强辅助用药的管理，促进临床医生合理用药，防止临床辅助药的过度使用，因病施治，减轻群众医药费用负担，结合本院实际，特制订我院辅助用药管理规定。二、适用范围：药学部及临床科室三、说明：1、辅助用药的定义是指在药品说明书或临床诊疗指南中对某种疾病的作用明确为辅助作用的药物。辅助药物有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物；或有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药品。单用此类药物，不能达到治疗该疾病的目的。

2、辅助用药合理应用的基本原则（1）医师应按照药品说明书中的适应症、药理作用、用法用量，结合患者病情和化验指标制订合理的用药方案，在执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像监测，并根据其变化情况及时修订和完善原定的用药方案。（2）医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症。（3）医师在用药中应考虑药物成本与疗效比，可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的。3、监督与管理（1）临床药学科定期开展用药分析，每月对医院辅助药品进行点评；将存在问题的医嘱反馈至相关科室；并将结果上报医务处；（2）医务处定期对各临床科室辅助药物使用情况进行考核。四、附则

1、实施日期：2017年8月4日2、修订依据：若管理规定有所变更时，则本标准随之修正。修订次数：1次核定朱虹审核吴晓丽王兆宇主办人王昕雯印文修订日期：2017年8月4日制定日期：2017年8月1日标准化（一）类别◆流程改善

提升质量

临床路径作业名称：临床药师辅助用药点评流程规定编号：QCC-2主办部门：医务处、药学部

一、目的：为进一步规范辅助用药的管理，促进辅助用药合理使用。二、适用范围：全院三、说明：

1、作业流程

2、作业