第四章第二节膝及小腿部筋伤详解演示文稿

第四章第二节膝及小腿部筋伤详解演示文稿本文档共85页；当前第1页；编辑于星期三\15点16分优选第四章第二节膝及小腿部筋伤本文档共85页；当前第2页；编辑于星期三\15点16分膝关节应用解剖

膝关节为全身最大、最复杂的关节。骨性结构：股骨内、外侧髁胫骨内、外侧髁髌骨本文档共85页；当前第3页；编辑于星期三\15点16分膝关节侧副韧带胫侧副韧带由深、浅、斜三部分组成。

浅（前）部起：股骨内髁结节，止：关节线下约3—4CM的胫骨上部。膝过伸该部易撕裂。

深部：来自关节囊，起止于靠近关节软骨边缘股骨及胫骨内髁，该部纤维较短而厚实，与内侧半月板相连。

斜（后）部起自股骨内髁浅部纤维的后方，向下呈扇形止于胫骨内髁的后部。该部与内侧半月板相连。

本文档共85页；当前第4页；编辑于星期三\15点16分本文档共85页；当前第5页；编辑于星期三\15点16分腓侧副韧带

起：股骨外髁结节，止：腓骨小头

与内侧半月板不相连，有肌腱相隔。侧副韧带是膝关节稳定的主要组织本文档共85页；当前第6页；编辑于星期三\15点16分交叉韧带前后各1条，又名十字韧带。

前交叉韧带

起：股骨髁间窝外后部，向前内

止：胫骨髁间隆突前部，

功能：限制胫骨向前移位。

后交叉韧带

起：股骨髁间窝的内前部，向后外止：胫骨髁间隆突的后部，

功能：限制胫骨向后移位。

前、后交叉韧带还具有限制膝内翻、外翻和旋转的作用。本文档共85页；当前第7页；编辑于星期三\15点16分半月板半月板是位于股骨髁与胫骨平台之间的纤维软骨，附着于胫骨内、外髁的边缘，因周边较厚而中央部较薄，故能加深胫骨髁的深度，以适应股骨髁的凸度，使膝关节稳定。本文档共85页；当前第8页；编辑于星期三\15点16分髌下脂肪垫

三角形，位于髌韧带及胫骨前上端所形成的三角区之间，功能:充填空隙、滑润关节。脂肪垫肥厚或与周围组织发生粘连时，可引起膝关节的功能紊乱。本文档共85页；当前第9页；编辑于星期三\15点16分膝部肌肉

膝部肌肉以股四头肌最为重要，股四头肌腱与髌骨髌韧带组成膝关节伸直装置。其拮抗肌为腘绳肌，主要功能是屈膝。临床上若固定膝关节时间过长，常并发股四头肌粘连和废用性肌萎缩。本文档共85页；当前第10页；编辑于星期三\15点16分一膝关节侧副韧带损伤

有部分和完全性损伤之分。内侧副韧带损伤常见。内侧副韧带损与交叉韧带损伤、半月板损伤同时发生时，称为“膝关节损伤三联症”。本文档共85页；当前第11页；编辑于星期三\15点16分【应用解剖】

胫（内）侧副韧带

由深、浅、斜三部分组成

浅（前）部：起于股骨内髁结节，止于关节线下约3—4CM的胫骨上部，膝过伸该部易撕裂。

深部：来自关节囊，起止于靠近关节软骨边缘股骨及胫骨内髁，该部纤维较短而厚实，其中段与内侧半月板相连。

斜（后）部：起自股骨内髁浅部纤维的后方，向下呈扇形止于胫骨内髁的后部。该部与内侧半月板相连。

本文档共85页；当前第12页；编辑于星期三\15点16分腓(外)侧副韧带起于股骨外髁结节，止于腓骨小头，呈园索状，与内侧半月板不相连，有肌腱相隔。侧副韧带是膝关节稳定的主要组织本文档共85页；当前第13页；编辑于星期三\15点16分

侧副韧带伸直时紧张，屈曲时松驰。

有防止膝内、外翻作用。本文档共85页；当前第14页；编辑于星期三\15点16分生理功能

机械地限制关节超生理范围的活动。感受应力，反射引起肌肉收缩，以防止关节超生理范围的活动。本文档共85页；当前第15页；编辑于星期三\15点16分【病因病机】（一）内侧副韧带损伤膝轻度屈曲时，外侧受暴力打击，迫使膝关节作过度外翻动作，使膝内侧间隙拉宽，内侧副韧带扭伤或断裂。本文档共85页；当前第16页；编辑于星期三\15点16分强大旋转暴力，合并内侧半月板和前交叉韧带的损伤。病理变化分为韧带扭伤，部分断裂或完全裂断。本文档共85页；当前第17页；编辑于星期三\15点16分病因病理(二)外侧副韧带损伤膝关节过度内翻，外侧副韧带的损伤或断裂。暴力强大，损伤严重，关节囊撕裂，腘绳肌及腓总神经的损伤。本文档共85页；当前第18页；编辑于星期三\15点16分【诊断】（一）临床表现小腿急骤外展或内收外伤史。膝内或外侧疼痛，行走不稳，呈半屈曲位，主动、被动活动受限局部肿胀，皮下瘀血。合并半月板损伤，膝交锁痛。本文档共85页；当前第19页；编辑于星期三\15点16分（二）检查1．压痛胫侧副韧带损伤时，压痛点在股骨内上髁；腓侧副韧带损伤时，压痛点在腓骨小头或股骨外上髁。

2．膝关节分离试验阳性。膝关节旋转提拉试验阳性。本文档共85页；当前第20页；编辑于星期三\15点16分

外侧副韧带损伤，并腓总神经损伤时，见足下垂、小腿外下1／3、足背皮肤外侧感觉障碍。内侧副韧带损伤合并半月板、前交叉韧带或胫骨棘之撕脱骨折，则膝部严重损伤，称“膝关节损伤三联征”。（三）X线摄片检查：内翻或外翻应力正位片：患侧关节间隙增宽。一般认为，间隙增宽5－10mm为部分损伤，间隙增宽严重为完全性损伤。本文档共85页；当前第21页；编辑于星期三\15点16分侧向试验阳性本文档共85页；当前第22页；编辑于星期三\15点16分侧向试验阳性本文档共85页；当前第23页；编辑于星期三\15点16分膝关节旋转提拉试验

病人俯卧位，术者膝关节前部压于病人大腿的后部，两手持足部向上提膝关节，并作外内侧旋转，出现疼痛为韧带扭伤本文档共85页；当前第24页；编辑于星期三\15点16分（四）鉴别诊断半月板损伤麦氏征阳性。本文档共85页；当前第25页；编辑于星期三\15点16分交叉韧带损伤抽屉试验阳性。本文档共85页；当前第26页；编辑于星期三\15点16分辨证论治（一）手法治疗：初诊伸屈一次膝关节，恢复轻微之错位，不可多做晚期手法，解除粘连，具体操作是：以内侧副韧带损伤为例，患者仰卧，伤肢伸直并外旋，医者先按血海、阴陵泉、三阴交等穴。然后在损伤局部及其上下施以揉、摩、擦等法。（二）固定方法：先将膝关节内血肿抽吸干净，弹力绷带包扎，再以石膏托固定于功能位4－5周，解除后进行功能锻炼。本文档共85页；当前第27页；编辑于星期三\15点16分（三）药物治疗：1、内服药：（1）瘀血阻络证---活血化瘀，消肿止痛，---桃红四物汤加牛膝、桑枝。（2）筋脉失养证：---养血壮筋---壮筋养血汤加减。（3）湿阻筋络证：---除湿通络---羌活胜湿汤、薏苡仁汤。2、外用药：消瘀止痛药---三色敷药、桐皮汤熏洗。（四）练功疗法：轻者第二、三天后鼓励患者作股四头肌的功能锻炼，后期或术后可作伸屈肌力锻炼。如蹬车本文档共85页；当前第28页；编辑于星期三\15点16分（五）手术疗法

出现内或外侧副韧带断裂，交叉韧带损伤，半月板损伤---手术修补韧带、关节囊，切除损伤半月板。腓总神经损伤，手术探查---神经端端吻合术。合并骨折，作固定术。关节内骨折，解剖对位，避免韧带发生松弛现象。陈旧性内侧副韧带断裂的治疗：超过2－3周--重建手术，用股薄肌腱、半腱肌健修补法。外侧副韧带因有股二头肌和髂胫束的保护，不影响膝关节的稳定，故修补术少用。本文档共85页；当前第29页；编辑于星期三\15点16分内侧副韧带股骨撕脱修复本文档共85页；当前第30页；编辑于星期三\15点16分内侧副韧带止点撕脱修复本文档共85页；当前第31页；编辑于星期三\15点16分本文档共85页；当前第32页；编辑于星期三\15点16分本文档共85页；当前第33页；编辑于星期三\15点16分二膝交叉韧带损伤膝交叉韧带位于膝关节之中，有前后两条，交叉如十字，常称十字韧带。交叉韧带对稳定膝关节有重要的作用本文档共85页；当前第34页；编辑于星期三\15点16分前交叉韧带(ACL)

起于：股骨髁间窝的外后部止于：（向前内）胫骨髁间隆突的前部功能：限制胫骨前移位本文档共85页；当前第35页；编辑于星期三\15点16分后交叉韧带(PCL）

起于:股骨髁间窝的内前部止于:(向后外)胫骨髁间隆突的后部功能：限制胫骨向后移位本文档共85页；当前第36页；编辑于星期三\15点16分病因病机1强大暴力致伤；交叉韧带位置深在，非强大暴力不易损伤2前叉韧带损伤多见；后交叉韧带是膝最强大，强度是前叉韧带的一倍3多伴有侧副韧带及半月板损伤；本文档共85页；当前第37页；编辑于星期三\15点16分小腿上端后方受撞击胫骨向前方移位前交叉韧带损伤，有时伴胫骨隆突撕脱骨折；撞击前方受撞击胫骨向后移位，后交叉韧带损伤，可伴有后关节囊破裂、胫骨隆突撕脱骨折外侧半月板。本文档共85页；当前第38页；编辑于星期三\15点16分【诊断】（－）临床表现自觉受伤时关节内撕裂感，关节松弛并失去稳定。膝关节肿胀疼痛，功能障碍关节呈半屈曲状态。本文档共85页；当前第39页；编辑于星期三\15点16分（二）检查1抽屉试验阳性：宜抽出关节腔内积血或积液，在局麻下进行检查Lachman试验阳性浮髌试验可阳性：膝关节腔内积血或积液，浮髌试验可阳性。本文档共85页；当前第40页；编辑于星期三\15点16分2X线：可见胫骨棘撕脱骨片，胫骨前或后移位。3MRI可见前或后交叉韧带完全或部分断裂，损伤部位充血水肿。4膝关节镜：可见韧带断裂端出血小血块凝集。滑膜下韧带损伤，其长度及张力异常。本文档共85页；当前第41页；编辑于星期三\15点16分抽屉试验（推拉试验）局麻下，患者仰卧，屈膝90。，足平放床上，以一肘压住患者足背作固定，两手环握小腿上段作向前拉及向后推的动作。当前交叉韧带断裂或松弛时，胫骨向前移动度明显增大；当后交叉韧带断裂或松弛时，胫骨向后移动度明显增大。本文档共85页；当前第42页；编辑于星期三\15点16分【辨证论治】治疗思路：急性交叉韧带损伤，前后交叉韧带同时损伤者，合并骨附着点撕脱、侧副韧带损伤、半月板损伤者，应早期手术；单纯性或不全性损伤可先保守治疗，待观察再根据效果考虑是否后期手术治疗。本文档共85页；当前第43页；编辑于星期三\15点16分（－）手法治疗（用于后期）1、拔伸归挤法；本文档共85页；当前第44页；编辑于星期三\15点16分2、拔伸屈膝法；3、按摩膝部法；本文档共85页；当前第45页；编辑于星期三\15点16分（二）固定与练功疗法：

没有完全断裂的膝交叉韧带损伤，非手术治疗，石膏托或夹板固定膝关节于屈曲30。位6周，韧带松弛，以便修复。早期股四头肌的功能锻炼。防止肌肉萎缩。去除外固定，练习膝关节屈曲及扶拐行走。本文档共85页；当前第46页；编辑于星期三\15点16分（三）药物治疗1、内服：瘀血留滞证：活血化瘀，消肿止痛---复元活血汤、桃红四物汤加味。筋脉养证：养血壮筋通利筋络---壮筋养血汤或补筋丸。湿阻筋络证：除湿祛风，舒筋通络－－羌活胜湿汤、薏苡仁汤之类。2、外用药：早期外敷跌打膏，后期海桐皮汤熏洗烫疗药烫敷，或患膝。本文档共85页；当前第47页；编辑于星期三\15点16分（四）其他疗法手术治疗：膝交叉韧带急性完全断裂者，应尽早修复。陈旧性交叉韧带损伤膝关节有明显前后移动，并有响声、关节积液、关节不稳定者，应作交叉韧带重建术。可利用髂胫束、半腱肌或股薄肌修复前交叉韧带利用股薄肌、半腱肌或腘肌腱修复后交叉韧带。本文档共85页；当前第48页；编辑于星期三\15点16分前叉韧带股骨附着点撕脱的复修本文档共85页；当前第49页；编辑于星期三\15点16分前叉韧带A胫骨附着点撕脱的修复

B韧带中段断裂的缝合法本文档共85页；当前第50页；编辑于星期三\15点16分前叉韧带损伤髂胫束外侧重建本文档共85页；当前第51页；编辑于星期三\15点16分髌带修复前叉韧带本文档共85页；当前第52页；编辑于星期三\15点16分半月板损伤

概论1、半月板损伤是膝部常见的损伤，好发于青壮年，男性多于女性；2、内外侧半月板损伤的比例，国内报道1:2.5，欧美报道结果相反为4~5:1；本文档共85页；当前第53页；编辑于星期三\15点16分

半月板是位于股骨髁与胫骨平台之间的纤维软骨。外缘附着于胫骨内外侧髁的边缘，其周边较厚而中央部软薄，故能加深胫骨髁的凹度，以适应股骨髁的凸度使膝关节稳定。半月板作用:缓冲和稳定膝关节一、解剖1：本文档共85页；当前第54页；编辑于星期三\15点16分解剖2：内侧半月板较大，弯如新月形前后长，左右窄，后半部与胫侧副韧带相连，故后半部固定。本文档共85页；当前第55页；编辑于星期三\15点16分解剖3：

外侧半月板稍小，似“O”形，前后角距离较近，不与腓侧副韧带相连，故活动度较内侧大。外侧半月板常有先天性盘状畸形，称先天性盘状半月板。本文档共85页；当前第56页；编辑于星期三\15点16分解剖4：

半月板只有膝关节屈曲1350关节作旋内或旋外运动才有轻微的移动，故此体位易致半月板损伤。本文档共85页；当前第57页；编辑于星期三\15点16分病因病理：病因：半月板本身病变膝关节屈曲位股骨旋转本文档共85页；当前第58页；编辑于星期三\15点16分病理1：

1、膝关节屈曲，半屈曲位，胫骨固定，股骨旋转，半月板最易受伤：此时肌肉及韧带松驰，关节不稳定可发生内收外展和旋转活动，半月板既要完成屈伸位移，又要完成旋转的位移，这种突然矛盾易造成半月板损伤。本文档共85页；当前第59页；编辑于星期三\15点16分病理2

2、膝关节半屈曲外展位，内侧半月板向膝中央后侧移位，如股骨下端突然内旋，半月板即被拉入股骨内髁和胫骨平台间，挤压和旋转力使内侧半月板破裂。本文档共85页；当前第60页；编辑于星期三\15点16分病理33、膝关节半屈曲内收时，股骨下端骤然外旋，外侧半月板同样会破裂。4、半月板自身改变如半月板囊肿，先天性盘状半月板等也是半月板损伤的重要原因。本文档共85页；当前第61页；编辑于星期三\15点16分病理45、半月板损伤可分为：（1）半月板边缘破裂；（2）半月板“桶柄状”破裂；（3）横形破裂；（4）前角破裂；（5）瓣状破裂；（6）半月板血运较差，除边缘损伤可愈合外，一般不易愈合。本文档共85页；当前第62页；编辑于星期三\15点16分临床表现1、多见青年人；2、有膝关节突然旋转，跳起落地等扭伤史，或有关节多次扭伤肿痛史；本文档共85页；当前第63页；编辑于星期三\15点16分临床表现3、患膝疼痛，肿胀，活动受限疼痛为首见症状，局限于患侧，位置较固定4肿胀多见早期较严重，中后期渐消活动受限，膝关节不能完全伸直本文档共85页；当前第64页；编辑于星期三\15点16分临床表现5、被动过屈过伸试验出现疼痛：提示半月板前角或后角损伤，本文档共85页；当前第65页；编辑于星期三\15点16分回旋挤压试验(McMunay征)阳性，常用检查方法，回旋过程中有弹响并疼痛为阳性，发生膝近可屈位为后角损伤，发生于膝近伸直位为前角损伤。本文档共85页；当前第66页；编辑于星期三\15点16分半月板研磨试验本文档共85页；当前第67页；编辑于星期三\15点16分四、检查方法1、X线法对诊断价值不大，但也是常规检查，但可排除骨软骨损伤，剥脱性骨软骨炎，关节游离体，骨肿瘤。2、关节造形是有价值的检查方法：可用空气或碘水双重对比造形阳性率90%以上。其通过关节内结构覆盖一层碘溶液，并与空气对比，清晰地显示半月板及其他结构的形状。本文档共85页；当前第68页；编辑于星期三\15点16分检查方法3、膝关节MRI检查4膝关节镜检查对半月板损伤的诊断有较高的诊断率，缺陷是后角不易检查。本文档共85页；当前第69页；编辑于星期三\15点16分五、诊断1、有膝关节突然旋转，跳起落地扭伤史；2、疼痛、压痛局限于患侧关节缝及膝眼，膝关节不能完全伸直，膝关节“交锁”征，行走时关节不稳或滑落感，股四头肌萎缩，回旋挤压试验阳性，研磨试验阳性。3、膝关节MRI检查，膝关节镜检查，关节造影有助半月板损伤的定性定位诊断。

本文档共85页；当前第70页；编辑于星期三\15点16分五、鉴别诊断1、关节内游离体：也可引起关节活动时突然交锁和响声，但由于游离体在关节内随意活动，关节受阻的位置也会随之变动，而不象半月板损伤有固定的角度和体位发生交锁，X线见可见骨性游离体。本文档共85页；当前第71页；编辑于星期三\15点16分2、侧副韧带损伤：疼痛及压痛在韧带两端的附处，而不是局限于关节间隙，侧向试验阳性。本文档共85页；当前第72页；编辑于星期三\15点16分鉴别诊断3、膝部滑囊炎：可引起膝关节疼痛及肿胀，向关节内注射氢化可的松，滑囊炎症状可缓解或消失。4髌骨疾病：髌骨软化症、髌骨对线不良、退行性关节炎，常有髌后部疼痛，髌下区有较局限性压痛。本文档共85页；当前第73页；编辑于星期三\15点16分六、治疗治疗思路：急性半月板损伤，石膏固定4~6周不需手术；超过6周仍有症状者，进一步检查明确诊断，考虑手术治疗。本文档共85页；当前第74页；编辑于星期三\15点16分（一）理筋手法：1、解除交锁：①轻度外翻、旋转活动膝关节常可解除交锁；②仰卧、屈髋曲膝900，助手持股骨下端，术者持踝部，对抗牵引