新冠肺炎疫情防控相关信息调查表_第1页
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文档简介

新冠肺炎疫情防控相关信息调查表一、基本信息1.姓名：2.性别：口男□女3.身份证号：4.家庭现住址：5.贫血口高血压口糖尿病口心脑血管疾病口哮喘口慢性肺部疾病（口慢性阻塞性肺部疾病，口其他）缺陷类疾病口其他二、填表前30天内是否有以下暴露史或接触史：1.是否曾到过或居住在疫情高发地区内其他有病例报告的社区；□旅行史口居住史口否如有，请填写：省 地（市） 县（区）2.是否有境外或境内疫情严重地区的旅行史或居住史：口旅行史口居住史口否如有，请填写国家或地区：交通工具：口火车口飞机口轮船口自驾口客车口其他3.是否接触过来疫情高发地区或境内其他有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者：口是口否口不清楚4,是否接触来自境外的人员或来自疫情严重地区的人员：口是口否口不清楚5.是否曾有确诊病例或无症状感染者的接触史□是口否口不清楚6.同一家庭居住的人员是否有上述情况（1-5条）的：□是口如有，请详细写明暴露史或接触史：三、身体健康情况1.曾经是否被诊断为新型冠状病毒肺炎口确诊患者□疑似患者口无症状感染者口否2.曾经是否做过核酸检测疫苗接种：①核酸检测口是口否②疫苗接种口是口否何种原因未接种疫苗：如有，写明日期：检测结果：□阴性口阳性3.填表前30天内是否有以下症状：□发热最高温度°C□寒战口干咳口咳痰口鼻塞口流涕口咽痛口头痛口乏力口头晕口肌肉酸痛口关节酸痛口气促口呼吸困难口胸闷□胸痛口结膜充血口恶心口呕吐口腹泻口腹痛□其他□健康，上述症状均无4.同一家庭居住的人员是否有上述情况（1-2条）：口是□否如有，请详细写明：上述内容须如实填写，纳入本人诚信档案。本人签名:新冠肺炎疫情防控信息表姓名 性别身份证号 家庭住址近14日是否出京 出京目的地近14日健康情况 联系方式新冠肺炎疫情防控个人健康信诺本人承诺：1、本人没有被诊断为确诊病例或疑似病例；2本人没有与新冠肺炎确诊病例或疑似病例密切接触；3本人没有被集中隔离观察或留观后已解除医学观察；4本人近14天内是否去过国内中高风险地区是口否若是，请说明情况:5本人近14天内是否与国内中高风险地区人员密切接触；是口否口若是，请说明情况:6本人近14天内是否和境外回国人员有接触是口否若是，请说明情况:7、本人目前没有咳嗽、发热、乏力、胸闷等症状；8、若有其它情况，请说明:本

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