第二章心力衰竭

第二章竭力竭(tf)(或能力受损而综体织灌足环和或)要是呼吸困难和无力而正张充而致环淤为功碍(adacdyuci的定衰。[因](一)基本病因几乎竭(衰)。泵能是功致上可分为由由或)偿发偿类.原发性心害)缺血性和或)心肌梗死是引起心力衰竭的最常见的原因。)心肌的病性炎扩见。)或的心样。.心重)压荷荷)窄射重至。)容荷荷)如脉闭性隔管甲，。(二)因有基础心脏病的患者见发的有1.染因，。学06》.常心房颤动是器质性心。快缓衰。.加。.过激。.当。.原有心脏病如冠心病发生心肌梗血。[病理]目前已经认识到心力新损能化心能常的水失化则更为复杂归面(一)代偿机制制。1．Fran-salilg制即增加心脏的前负荷量高作室期的房，图3～1。图3-1线表明能)前负荷标。心张g时数＜22/mnm)，心状征2.心厚当心脏后负荷增高时增速后的整源展胞心厚力后无心压已碍学7》.神经体液制行括)素()用于心肌β1肾管E对心肌直性细塑(remdelng的过感肌律。)素素-醛统(RAS，RS，及负力偿。近年的研究，RAⅡ(gten，Ⅱ泌在上AⅡ通过各种途径使新为，同时降低血管内皮细，肌能步制形循情日恶化。(二)心力衰竭时各种体液因子的改变有.心钠肽和肽(trilnarrtcpeieNPandbannaricppieB)正常情P主室有受牵引，P素素-血张素等的潴。B低，P与P。P，P，血中P及P浆AP及P水。心衰状态下，循环中的P及P降解很快，且其生理效应明显减弱，即使输注外源性P人BNNite)排用。.精素(anevsenP)体。P(tiasrthrece)的敏感性使P浆P；围使；偿用而期A。.内皮素(eoen)是内的质缩。素素肥重研拮剂bosntan《科06》可力效。(三)关于舒张全心脏舒张功能不全的因多为Ca+量供应不动能响有时前出能张于性主室及时类压室过可保持为F正常偿竭况两发因能受即也舒容量的化见322。图3-2化图A示单纯舒张功能不全时压-压力高为主图B示舒张压增高(四)心肌损害塑原发性心肌损害和心厚等目制室基性心室扩大及肥厚的程度与心功能的状况者临，的到除偿的肌供不心心，缩挥血内科学019》[心力衰(衰)型](一)左心衰、衰左心衰指左心室代偿为体表为心。单纯二尖瓣狭窄引起接导继。(二)急性和慢衰急性心衰系因急性的的时慢为肺或性。慢性心衰有一个缓慢参。(三)收缩性和衰心脏以其收缩射血为即缩力能有效泵纯性期)心如能左导血。。(四)心衰的分级.心力衰竭期如前所述，心力衰竭断的综近来衰竭的患者步病疗别梗功的从少防着手，从源头上减少和延缓心力衰竭的发生。为此，1年国AAC衰上力的在25仍念具分期如下A期期(肌)病、心绞痛、代谢综合，。B期：已有器质性心脏病变，如左室肥厚，F。C期。D期难。心力衰竭如B心异导3入到C期状入。为此，在因在减缓症力。.心力衰竭级A分级是按诱发心力衰竭症状的活动程度将心功能的受损状况分为四级于8年纽病(NH)内学0的上A分级CD状的。Ⅰ级：患者患有心脏吸难心痛。Ⅱ级：心脏病患者的动、。。Ⅳ级：心脏病患者不动加。这种分级方案的优点点。6分钟步行试验运动耐定6若6分步行距＜1m0～4为；6～50。外。节竭[流行]力竭(hoicertaueH)最主要的死亡原因。根据我国23年的抽样统计成人心衰患病率为09%会(AHA200有50为。起CHF但来占例明计10F风湿性心为4.至20%退居第三位，已跃居第一二位。[临床]临床上左心衰竭最为心于同生多。(一)左心衰竭主.状)程难)劳力性呼吸困难压困。)端坐呼吸：肺淤血达横、。)夜间阵发性呼吸困难：患者已入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取/制平配外走增隔，少促内学0》4)急性肺水喘展是呼最的(见第心。)咳开于生，可带淤静力肺血侧黏扩张旦。)心快要。)先的量明显减患肾功能不全的相应症状。.征)肺于管着轻啰全患垂音。)础(单心外。(二)右心衰竭以体主.状)呕右最常见症状。)于纯心分流或显。.征)水脉垂部常力部则以与。)心体静反征则特。)可黄能大。)衰现三闭性。(三)全心衰竭右心衰继发于左心衰阵血)为排相症体。[实查](一)X查.心影大小形为心脏病学2动间态。.肺，下至。由于肺动脉压力增高，KoleyB淤。。(二)超声心动图.比提况.能)收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算左室射血分(VF值，用常F＞50%,LEV≤%。)张早期心室最舒期心缩充为，A为比值正常/2，E，峰EA比值降低间－值)它心的舒能图32。(三)放射性核查放射性核素心血池显室《内学03的算录线室充反舒。(四)心－肺吸验在运动状态下测定患于。血加100ml/minm2加60m/mn.2)运的结使静脉在现2。肺试两据1.量[2x，m(.]即运动量虽继续增加能＞0为6～0中度害为1～1极则＜10。.无值的C2超的无出始现者值。(五)有查，计数)压(PWP映心，时＞2.L(i.2；PCP＜1mH。[诊断和断](一)诊断心力衰竭的诊断是综确质的等血少特不右怒。(二)鉴别诊断。.支气管哮喘左心衰竭夜间阵发性前老或史者年者作必须起，黏常血P重的考值。.心包积液张、下肢水肿等。.，肝脉回。[疗](一)治疗原则的从建立心衰分期的观心，降须治措内学0糖期机减如子激运死。(二)治疗方法.疗)基、代未改有。如控制高血压、糖尿缺的进理层缓室塑程病大现者疗症至能时。)治发续也心见如可及时加纠。.疗)但鼓，如步等。)利但分。.药疗)利力中药钠心的淤肿的应消量g1次法不剂有)噻嗪噻)再。钠选此药，开5每151,分23服，引起高尿酸血症，糖。2)袢利尿剂：以呋米尿作用于e钾，为强效利尿剂。口服用g，24至10m每日2次10，2的这钾。)保钾①内酯体)小管内学015袢用少2g日用0～g日利alre保～m2钾排时性。电解质紊乱是长期使致等钾由。尿比严所量高水。)素素-醛固酮系统抑制剂)血酶(AE)要机抑肾管素(S)对制交感神经兴奋性的作用，更重要的是对心脏组织中的S中关的用②可作成同亦有抗组织作之A减轻淤血症状外，更重要的是降低心衰患者代偿性神经-管心展。近年来国用E以改期降率明显症状时，即开始给予。E抑制种ACE抑制剂药理学的差别如组织选E不用效药托普利(captol)的E为1.-5每日2次普利(beazprl半期并1为～l0g日利(perind)用次2g其咪普他小加性药。E血床妊对AE。、高＞5μ)钾(5/)者亦不宜应用本类药物。)血管紧张(Rs阻断S与E抑竭验尚不及E剂当S坦(canesta)坦(lsra)缬沙(vlsrtn)与E除外见s，事。)醛固酮受体拮抗中有近临剂(gl～次/日)的好衰，学6高胰尿宜。)-β用力能功展产患机神活重成阻阻各害影响后超性纪0代床迄有超20对究滞缺F与，床能定用-或不耐受主间应缓病和。研β制美托尔洛性β-(crvdiol并受体阻滞剂，用于规显。由于β受体阻滞剂确稳定已无潴先美尔d尔(borl).m/d、卡维洛6.gd后3才。β受体阻滞剂的禁忌证为支气管痉挛。)药1)疗0的近17束8例大样死察D加地辛(dgi察间。药理作用：①正性肌力作用：洋地黄主要是通N-+TP，使细内C+细内K要可系室的制最明显易生种快性律常迷优对兴但-。洋地辛(ixn地dgoxn)及毛ClnaoieC，地)昔K(oahnK)等剂0.25m/收～3小。～8辛85%脏，%～%胆期67浆效度的错误除用药能大地的度日次0.2mg。对70岁以上或肾功能不良的患静剂后1起效12小02～0.44《科7量08～1.mg，适用于急竭加苷K：亦为快速脉后用2～为02m,4时量0.-.5m急衰。E制剂(或ARB-对因力黄应。对于心腔扩大舒张期时伴有心房颤动则更是性亢衰。肺源性心脏病所致右肥厚型心肌张可地于。毒为的在钾引起洋地黄中毒的原因与的血拉(定可加中为性前缩房室传导地起图T改，维持给药(量更见药洋诊在疗剂量下为10.gm洋地黄的生中立药停行利因妥电因可阿品5～1.射临。)非洋地黄类正性，同量25/gi]，血扩张用量[5-1ug(g.in出用生管巴也药。以上两种制剂均只能作。进C+，C+通道激+内为0μg稀释后静注03507μg/kgmn静脉滴注维期症重症F物疗。心衰患者的心肌处于扩内学08能供盾理可已有0也衰应力药。)环力的0纪0一临表血竭。0年代于CE抑制尚有更为重要的治疗作用，已心。(yrlzn)酯(isooriednirtc用E受AE可考虑应用小静脉酯α床嗪药衰据肌于。值得注意的是，对于，脉宜。结期A期高紊。B期：除E及D按A分行治。心能N级Ⅰ级：控制危险因素；E抑。：E尿。Ⅲ级：E制。E受体滞剂。.舒疗舒张压(LVEP高血见心也功LVD何为主有时别客LVDP，VF能不为主张肥原全差措下)β受体阻滞剂改性曲下明功。)钙通道阻滞剂肌浓心舒型肌。(3ACE舒血。)。)剂(硝剂利负，心。)学079》5.疗至进并不，黄。调衰联度水肿也可使或及当即显。心S宽＞1s的CF疗(cardaceycrllztonepR)步可善。对不逆CF，已转术植已很高，5达%。有心脏移植指征在等患寿。节竭心竭(uehatfieH)、的和主临心或现要讨内容。[病因制]心脏解剖或功能的突性衰的有.与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔。.。.性常过。主要的病理生理基础急剧减少，左室舒张末压()毛入肿交病。[临表]突发严重呼吸00次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大始持音，音，期3脉瓣第二心音亢进。胸部小肺肿弥的重患者床压(PCP重高心指数(CI)学018》AKp分级级无AF；：F肺；重AF肺湿；。[诊断断]根据典型症状与体征述水克休。[疗]。.患者取坐。.氧压(CPP水平道压(P)抗组织液向肺泡内渗透。.啡啡～g时也其有小血管舒张。隔重1共2～老者量肌。.尿呋塞加4注于钟，1起可3～，重复1次。.血管扩张。)使LP的耐受量个，以lμgm每0分整加5～0μ，缩到～l0H为。(2)后～钟起起剂量03g/k.i)据剂用5gk.n)为0～10μg/i。用过。)重肽r人