![病例讨论慢性阻塞性肺病急性加重期、肺部感染、II型呼吸衰竭_第1页](http://file4.renrendoc.com/view/bdd05b0f6306a5fe34d7c3cfe88ff8c6/bdd05b0f6306a5fe34d7c3cfe88ff8c61.gif)
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![病例讨论慢性阻塞性肺病急性加重期、肺部感染、II型呼吸衰竭_第3页](http://file4.renrendoc.com/view/bdd05b0f6306a5fe34d7c3cfe88ff8c6/bdd05b0f6306a5fe34d7c3cfe88ff8c63.gif)
![病例讨论慢性阻塞性肺病急性加重期、肺部感染、II型呼吸衰竭_第4页](http://file4.renrendoc.com/view/bdd05b0f6306a5fe34d7c3cfe88ff8c6/bdd05b0f6306a5fe34d7c3cfe88ff8c64.gif)
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文档简介
疑难病例讨论时 间:201-52415:00主 持:石*任参加人员:林**主任医师,吴**、王*副主任医师;林**、俞**主治医师;何**、沈**、游***住院医师;吴护士长,*、*、*士*记录者: 何*何*汇报病史:患者,张**,男,80岁,以"反复咳嗽、咳痰10年,气促2年,加剧11天。"为主诉入院。11天前受凉因咳嗽,咳痰,活动动后气促,伴双下肢浮肿,拟"慢性阻塞性肺病急性加重期,肺部感染,Ⅱ型呼吸衰竭",收住**医院。予“头孢地嗪、左氧氟沙星”抗感染等治疗,症状无改善。9天前始出现发热,最高体温为38.℃,并出现神志不清,血压下降,血压最低降至73/36mmHg查血气分析:PH:7.0,PaO:101mmHg,PC2160mmHg诊"Ⅱ型呼吸衰竭,肺性脑病",予多巴胺升压,气管插管及呼吸机辅助呼吸等处理后,血压改善,神志转清。但发热无改善,6天前再次出现血压下降、气促,予气管切开术,术后胸片示:右侧气胸(肺压缩约50),行右侧胸腔闭式引流术,痰培养检出酵母样真菌,予大扶康每日0.4抗真菌,泰1.0gq8抗感染等处理后症状仍无明显缓解,仍血压不稳定、发热,为进一步治疗,转诊我院。既往有"冠状动脉粥样硬化性心脏病"4年。入院查体:T37.℃P71次/分R31次/分(呼吸机辅助呼吸)BP135/63mmHg(多巴胺12μg/kg.mi)SpO2100%(FiO26%)气管切开状态,神志清楚,极度消瘦外观。桶状胸,双侧呼吸运动度减弱,肋间隙增宽。右胸壁触及皮下捻发感,双肺叩诊过清音,双肺呼吸音稍弱,可闻及较多湿性啰音及少量哮鸣音。心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内1.0c,剑突下可见心脏搏动,心相对浊音界缩小,心音稍低,心率71次/分,律齐,P>A2。腹部触软,全腹无明显压痛、反跳痛,肝右肋缘下1c、剑突下3c可及,质软,边缘锐利,无明显触痛,骶尾部见Ⅲ度褥疮。杵状指,双手背至婉关节、双下肢至膝关节水平轻度凹陷性浮肿。痰涂片革兰阴性杆菌;胸片:双肺感染性病变,双侧少量胸腔积液。痰培养显示鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌生长。入院后第三天再发气胸,并出现右胸腔内出血,气道血性痰,予胸腔闭式引流治疗,血、气胸消失,气道血性痰亦改善。入院后多次查血常规示:血小板进行性下降,最低降至54×10^9/,血凝指标示:PT延长达5秒以上,3P阳性,考虑DI,根据细菌学及经验治疗先后予克倍宁、左氧氟沙星、特治星、米诺环素抗细菌,呼吸机辅助呼吸及营养、支持、扩容及抗DIC等治疗。患者DIC曾一度控制,血小板恢复正常,血压改善,停用多巴胺。但患者肺部感染一直反复,肺部湿啰音增多,昨日复查血常规示:WBC17.3×10^9/,今上午查胸片示:双肺阴影改善不明显,且总胆红素渐升高,已达87umol/l,CVP达13~18mmHg,尿量有减少趋势,在利尿剂使用下,前日24小时尿量仅845m。病情变化考虑感染控制不理想,今提出科内讨论。林*主治医师:该患者为老年男性,反复咳嗽、咳痰10年,两年前始出现气促,伴双下肢肿。入院11天开始咳嗽加剧,伴气促,继之发热,血压下降,外院查胸片示:肺气肿伴左肺感染;查痰培养示:酵母样真菌生长(++),血气示Ⅱ型呼吸衰竭,PCO最2高达160mmH,生化示肝、肾功能损害,提示出现脓毒性休克,多器官功能障碍。入院6天,因气促予气管切开术,术后胸片示:右侧气胸(肺压缩约50),予以右侧胸腔闭式引流术,但病情仍无法改善,为进一步诊治转诊我院。入院查体:极度消瘦外观,皮肤干燥,桶状胸,双侧呼吸运动度减弱,肋间隙稍增宽。双肺叩诊过清音,双肺呼吸音稍弱,可闻及较多湿性啰音及少量哮鸣音。入院时查血白蛋白仅18g/L,血Hb90g/L,血小板进行性下降,最低降至54×10^9/,血凝指标示:PT延长达5秒以上,3P阳性,痰培养检出鲍曼不动杆菌、嗜麦芽假单鲍菌。故根据病史、体征及相关检查,患者慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭、脓毒性休克、DI、多器官功能障碍综合征、重度营养不良、气胸等诊断是明确的。入院后我们积极给予扩容、抗DIC、支持治疗,患者休克、DIC改善,曾一度停用多巴胺,现血小板已恢复正常。我们根据经验及之后的痰培养结果,先后给予克倍宁、左氧氟沙星、特治星、米诺环素等抗细菌治疗,由于患者基础病多,高龄,外院痰培养曾经检出酵母样真菌,故入院后还给予大扶康抗真菌治疗,后因肝功能损害加重,大扶康使用4天停止。目前虽然休克、DI改善,但患者肺部影像学、肺部湿啰音、血象等没有改善,在呼吸机通气下,仍出现Ⅱ型呼吸衰竭。由于感染控制不佳,作为疑难病例,下午进行科内讨论,希望大家对该患者的感染控制方面及进一步治疗措施,能提出宝贵意见。郑**护士:该患者病程长,有严重的肺部感染和呼吸衰竭,护理上应从以下几个方面加强:1.患者取半卧位,横膈下移,有利于增加肺部通气容积,同时可防止食物返流误吸2该病人多器官损害,呼吸衰竭,病情有可能突然发生变化,应密切观察患者的生命征。3.保持呼吸道通畅:加强胸部体疗,促进痰液排出,护士应积极对患者进行体疗、翻身、扣背。特别是在沐舒坦、碳酸氢钠等药物雾化吸入后,应积极吸痰,注意无菌操作,同时注意避免交叉感染。及时送检痰标本。吴**护士长:机械通气方面的护理要加强。患者气管插管,给予机械呼吸机辅助呼吸,护理上我们给予密切观察呼吸机的使用情况及患者的病情变化,护理人员应熟悉呼吸机的性能和特点,做好各项监测指标的记录。在机械通气时更要注意气道的湿化,加强呼吸道的管理,严格无菌操作,吸痰操作动作轻柔,尽量避免损伤气管粘膜,每次吸痰时间不超过15秒,吸引前后给患者高浓度氧2-分钟5该患者营养状况差,消瘦,我们应给予患者足够的营养支持,给予患者高蛋白、高脂肪、富含维生素和微量元素、低碳水化合物的饮食,鼻饲时注意要抬高床头,定时回抽胃管内容物,观察胃储留情况,患者出现返流或胃潴留时应暂停鼻饲。6.在皮肤护理方面:该患者消瘦,入院时伴有严重的Ⅲ度压疮,护理上应给予积极的翻身,减轻受压部位的压力,并给予积极的清创、换药,加强伤口引流,促使伤口愈合。翻身时要注意各种管道的护理,避免意外脱管。吴**副主任医师:该患者痰培养检出细菌为鲍曼不动杆菌、嗜麦芽假单鲍菌,我们根据药敏结果,改用左氧氟沙星、米诺环素及特治星抗治疗,但感染控制不理想。从入住外院始到现在,长时间使用广谱抗生素针对G-菌进行治疗,但感染始终控制不佳。由于患者高龄,基础病多,且行气管插管、呼吸机通气治疗,在外院持续使用糖皮质激素1天,故应注意排除合并G+菌及真菌性肺炎可能。考虑患者病情重,随时可因病情加重危及生命,无法等待病原检查进一步证实,需强有力广覆盖的治疗措施,故今日加用他格适、卡泊芬净G+菌、真菌治疗。石**副主任医师:该患者特点为高龄、慢性阻塞性肺病急性加重期、呼吸衰竭、冠心病、心力衰竭等基础疾病;且重度营养不良,入院后血白蛋白波动于17~20l左右,血红蛋白波动于60~90g/,该患者在院外以及入院后长时间应用广谱抗生素,曾经使用过激素,这些都是造成真菌感染的高危宿主因素,结合患者入院后肺部临床表现及影像学变化,外院痰曾检出真菌,因此肺部真菌感染的临床诊断可以成立,建议加用抗菌普广,对白念,绝大多数非白念都有效,对肝肾毒副作用小的抗真菌药物,如卡泊芬净。患者在院外及入院后使用的抗生素均针G-菌,疗效一直不佳,不排除同时存在G+菌感染的可能,同意吴红主任的意见,治疗上加用抗革兰氏阳性菌的药物。可多次气管镜下取痰标本送培养查找病原菌。舒普深对鲍曼不动杆菌疗效好、建议改特治星为舒普深治疗,根据药敏结果加用米诺环素加大治疗鲍曼不动杆菌的力度。目前患者肝、肾功能、胃肠道等功能均有损害,且循环不稳定,在应用药物治疗的同时,应密切关注脏器功能的变化。患者重度营养不良,入院后多次检查提示低蛋白血症,贫血,这些都是造成患者感染控制不佳的重要原因,因此应同时加强支持治疗的力度,如使用球蛋白,补充足够热卡,提高血浆白蛋白水平等。林**主任医师:非发酵革兰氏阴性杆菌为医院感染的重要病原菌,多发于老年患者,这些患者多患有严重的基础疾病,有文献报道,最常见的基础疾病为COPD急性加重期,其感染率53%以上。主要原因为COPD患者肺功能受损,易定植非发酵菌;其次COPD患者发作频繁,反复使用抗生素,增加了耐药菌的定植机会;长期使用抗生素,尤其是碳氢酶烯类、第三代头孢菌素的使用,使机体菌群失调,也是导致非发酵革兰氏阴性杆菌发生率升高的原因。该患者为COP急性发作期,高龄,基础病多,深部痰培养结果为嗜麦芽假单鲍菌、鲍曼不动杆菌,故这两种菌感染导致的肺炎可以诊断。治疗上:
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