危重患者的病情观察和护理

重症专业成长进程2013年神外ICU成立2014年2015年2016年完善构架，细化分工，逐步步入正轨。核心单位共享常规，专科护士培训纳入重点以点带面，培训各科骨干，发挥临床作用。本文档共23页；当前第1页；编辑于星期二\0点19分

与急诊专业分别拟订本年度工作计划，完善重症联络员构架，建立AKZY危重症护理微信群2016年工作剪影本文档共23页；当前第2页；编辑于星期二\0点19分5月21承办全市危重症患者护理新进展研讨班

本文档共23页；当前第3页；编辑于星期二\0点19分今年10月召开小组第二次会议，宣布核心成员，细化任务分工，规范危重患者查看流程，将危重患者查看步入正轨本文档共23页；当前第4页；编辑于星期二\0点19分完成年例行讲座负责院内轮转的带教工作

抽调骨干支援相关科室护理危重患者完成年度带教任务其他工作本文档共23页；当前第5页；编辑于星期二\0点19分参加多个医院ICU验收评审工作本文档共23页；当前第6页；编辑于星期二\0点19分工作难题及努力方向没有中心ICU专业人员太少没有重症专委会人员个别科室好多年才遇见一个重病人技能容易生疏。

感谢每一位支持重症护理工作，为重症患者努力的同事们！本文档共23页；当前第7页；编辑于星期二\0点19分授课主旨从最基本的危重患者的病情观察和护理讲起，所有人树立危重预警意识，懂得判断方法，迅速反应，第一时间救护患者与危重当中。危重护理讲的就是病情观察及时处理，因为———没有突然变化的病情，在此之前总有一些蛛丝马迹可以寻痕！本文档共23页；当前第8页；编辑于星期二\0点19分怎么观察？怎么护理？本文档共23页；当前第9页；编辑于星期二\0点19分常见危重症分类1.脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、重度脑挫伤等。2.各种休克：由于各种原因引起循环衰竭，最终共同表现为有效血容量锐减，组织关注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的一系列综合表现。3.呼吸衰竭：包括急慢性的呼吸衰竭，依据血气分析结果可以分为Ⅰ型呼衰（单纯的低氧血症PaO2≤60mmHg，PaCO2≥正常或降低。）Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳PaO2≤60mmHg，PaCO2≥50mmHg）。4.心力衰竭：如急性左心衰（肺水肿表现）、慢性右心衰、全心衰等。本文档共23页；当前第10页；编辑于星期二\0点19分常见急危重症内科：1.心跳骤停、心肌梗塞、心功能不全。

2.肺功能不全。

3.肝功能不全伴凝血障碍。

4.脑卒中。

5.严重的高血压、糖尿病。外科：1.严重创伤合并失血性休克或者多发伤。

2.严重的颅脑外伤昏迷。3.严重的烧伤。4.严重的坏事性胰腺炎、化脓性胆管炎

5.肠梗阻伴中毒性休克

6.重大手术后本文档共23页；当前第11页；编辑于星期二\0点19分重要性正确的识别与判断是临床护士的首要工作，护士应该在患者病情变化的第一时间识别判断轻、中、危重程度，对危重患者早识别、早重视、早抢救、早告知，提高抢救成功率，减少致残率，减少医疗纠纷。本文档共23页；当前第12页；编辑于星期二\0点19分运用工具——NEWS评分一.危重病人的识别：快速识别、症状识别、体征识别、检验识别：通过对8种生命体征的严密监测，来快速识别患者是否属于急危重症。本文档共23页；当前第13页；编辑于星期二\0点19分1.体温（T）：正常范围℃，超过37.5℃为发热，多见于感染、术后热以及中枢性发热。低于35℃为体温不升，可见于全身衰竭患者。2.脉搏（P）：正常60-120次/分，听诊心跳有力，律气、清晰无杂音。HR100次/分，见于发热、低钾、低氧血症以及术后烦躁的患者。脉搏短绌：单位时间脉率少于心率。见于房颤的患者。细脉：脉搏细弱，见于休克、心功能不全患者。本文档共23页；当前第14页；编辑于星期二\0点19分3.呼吸（R）：正常16—20次/分，节律规则，听诊呼吸音清晰，无罗音。呼吸异常包括频率异常、节率异常、深度异常、声音异常、呼吸困难1）频率异常呼吸过快＞24次/分，见于发热、疼痛、甲亢，T升高一度，呼吸加快3-4次，心率增加10次/分。呼吸过缓＜12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒。2）深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于酮症酸中毒，浅快呼吸是一种浅而不规则的呼吸，见于濒死患者、呼吸机麻痹患者。3）节律异常潮式呼吸：见于中枢神经系统疾病，巴比妥药物中毒。间断呼吸：有规律的呼吸几次之后忽然停止呼吸，间断几秒之后又开始呼吸，常见于临终患者。本文档共23页；当前第15页；编辑于星期二\0点19分4）声音异常

蝉鸣样呼吸：见于喉头水肿，喉头异物。鼾式呼吸：见于昏迷喝水名呼吸暂停患者。5）呼吸困难

吸气性：见于气道梗阻、气道异物、喉头水肿呼气性：支气管哮喘、COPD混合型：重症肺炎、广泛肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液本文档共23页；当前第16页；编辑于星期二\0点19分5.神志（C）：正常人神志清楚、对大切题，GCS评分≥9分，如果病人烦躁不安，提示休克早期，而神志模糊或嗜睡，说明即将昏迷；各种急危重症患者最后都会出现昏迷，焦虑和烦躁不安也是意识障碍的一种，务必重视，检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅压增高等，不能贸然使用镇静剂。格拉斯哥昏迷评分量表：12-14轻度意识障碍，6-11中度意识障碍，3-5分重度意识障碍。3分以下没有救治价值本文档共23页；当前第17页；编辑于星期二\0点19分6.瞳孔（A）:正常2.5-3mm，光发射灵敏。散大固定，提示颅内高压，濒死状态。缩小：镇静剂过量，一大一小为脑疝形成。7.尿量（U）：少尿，24小时尿量少于400ml。每小时尿量少于17ml，见于休克、肾衰竭。24小时尿量少于100ml或12小时无尿提示严重的灌注不足，急性肾功衰。多尿，24小时尿量大于2500：垂体功能异常引起的尿崩，糖尿病的患者。8.皮肤黏膜（S）：紫绀表示缺氧，苍白为循环障碍，贫血，弹性差严重脱水，苍白湿冷提示休克，广泛出血提示凝血功能异常，ＤＩＣ预警。本文档共23页；当前第18页；编辑于星期二\0点19分症状识别加强夜间的病情观察夜间病情的表达方式不同于日渐，存在潜在的病情骤然变化午夜至凌晨这段时间：迷走神经兴奋，心率减慢、血流缓慢，血液粘稠度增加，心肌收缩力减弱，支气管平滑肌收缩，病人容易发生心力衰竭、心律失常、哮喘和脑卒中，也剑圣上线皮质激素分泌增多，集体各种以及梵音能力下降，极易发生病情变化本文档共23页；当前第19页；编辑于星期二\0点19分夜间病情观察技巧重点病人：新入、诊断不明确、危重、手术、心血管疾患患者作为重点对象。特殊病人：心绞痛，高血压（肥胖、打鼾）、肺心病、糖尿病、肠梗阻、外伤（颅脑外伤）。不稳定病人：症状未缓解（胸腹痛、昏迷、发热、出血等），长期卧床吸痰患者，检查结果高度异常危急值。看体位、看呼吸、看循环、听声音本文档共23页；当前第20页；编辑于星期二\0点19分最基本急救措施体位：仰卧、侧卧或者端坐位开放气道，有效吸痰，保持呼吸道通畅鼻导管或面罩给氧建立静脉通路－纠正水电质酸碱失衡酌情补液，进一步支持危重患者的处理技巧本文档共23页；当前第21页；编辑于星期二\0点19分抢救人员分工头位：呼吸机管理（保持呼吸道通畅、吸氧、吸痰、协助医生行气管切开并固定、接呼吸机），同时负责抢救现场的全程指挥。侧位：主要负责循环系统的管理，心电监护、胸外心脏按压、建立静脉通路、抽血、输血、执行各种口头医嘱、配合医生进行必要穿刺检查。尾位：负责患者的抢救联络工作和记录生命体征，进行必要地加压包扎和止血固定、导尿和填写输液卡。本文档共23页；当前第22页；编辑于星期二\0点19分危重患者常见管路护理引流管：１.妥善固定２.通畅、在位３.能判断颜色、性质和量胃管：通畅在位，固定完好，鼻饲床头抬高３０