妊娠期糖尿病新诊断标准

妊娠期糖尿病

GestationalDiabetesMellitus

三峡大学人民医院•宜昌市第一人民医院内分泌科杨建明本文档共39页；当前第1页；编辑于星期二\1点11分妊娠期间的糖尿病妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)糖尿病合并妊娠：患有糖尿病后发生妊娠杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p57本文档共39页；当前第2页；编辑于星期二\1点11分定义GDM:妊娠期首次发生或发现的糖代谢异常Carbohydrateintolerancewithonsetorfirstrecognitionduringpregnancy注意：糖尿病与妊娠的关系 妊娠前 妊娠后糖代谢异常糖代谢正常临界 显性 诊断DM隐性或未就诊糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病本文档共39页；当前第3页；编辑于星期二\1点11分我国妊娠期糖尿病患病率高赵伟，中国慢性病预防与控制.2002;10:287-9杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p38马润玫等.中国实用妇科与产科杂志.2007;23:455-8GDM患病率(％)LeeCP等1996年（北京）1KoGT等2002年WHO标准2杨慧霞等2004年NDDG标准2马润玫等2007年WHO标准36.8%14.2%7.6%11.6%本文档共39页；当前第4页；编辑于星期二\1点11分妊娠期糖代谢特点(1)相对低血糖胎儿能量来自母体葡萄糖尿中排糖量增加

血葡萄糖/胰岛素比值下降

特有抗胰岛素因素作用，胰岛素分泌量增加；胰岛素廓清延缓，血葡萄糖/胰岛素比值下降

本文档共39页；当前第5页；编辑于星期二\1点11分妊娠期糖代谢特点(2)3高血游离脂肪酸和酮酸空腹血糖下降，脂肪分解，血游离脂肪酸增多；胰岛素相对不足，酮酸生成过多，饥饿性酮症

“加速饥饿”效应4妊娠期抗胰岛素因素1）humanplacentallactogen（人胎盘催乳激素）：妊娠3周开始分泌，量与胎盘面积有关，足月增加千倍，促脂肪酸代谢，主要抗胰岛素因素。2）孕酮,雌激素外周性对抗胰岛素

本文档共39页；当前第6页；编辑于星期二\1点11分3）催乳素：孕晚期增加5-10倍，影响胰岛细胞4）胎盘胰岛素酶：使胰岛素降解为氨基酸及肽而失活5）肾上腺皮质激素：促进内生性葡萄糖产生、减少糖元利用降低胰岛素作用

前4种系胎盘分泌，胎盘娩出后由血中消失。肾上腺皮质激素〉孕酮〉胎盘生乳素〉催乳素〉雌二醇。在妊娠第三期可使胰岛素敏感度下降44%

本文档共39页；当前第7页；编辑于星期二\1点11分孕妇与非妊娠期妇女血糖对比本文档共39页；当前第8页；编辑于星期二\1点11分孕妇与非妊娠妇女胰岛素水比较本文档共39页；当前第9页；编辑于星期二\1点11分妊娠期糖代谢的生理与病理意义生理意义：高血糖状况有利于胎儿生长及胎盘的高能量代谢病理意义：胰岛素处于临界分泌状态的“正常”孕妇及糖尿病合并妊娠的孕妇将在妊娠期发生糖代谢异常或病情明显加重本文档共39页；当前第10页；编辑于星期二\1点11分妊娠期糖尿病的高危因素年龄大于30岁妊娠前体重指数大于标准20％糖尿病家族史不良分娩史或巨大胎儿分娩史本次妊娠可疑巨大胎儿、羊水过多仅检查高危人群,可漏诊50%GDM本文档共39页；当前第11页；编辑于星期二\1点11分糖尿病对母体的影响羊水过多：发病率10％，为一般孕妇的20倍妊高征：非糖尿病孕妇的3－5倍酮症酸中毒：可导致胎死宫内感染巨大胎儿导致手术产率增加能量代谢障碍导致宫缩乏力、产程异常本文档共39页；当前第12页；编辑于星期二\1点11分糖尿病对胎儿的影响（1）早期酮症及高血糖--胎儿畸形，发生率6-8%心血管异常大血管转位

房室间隔缺损左室发育异常主动脉异常中枢神经系统无脑儿

脑脊膜膨出

小脑畸形泌尿生殖系无肾多囊肾双子宫消化系统气管食管瘘

肠闭锁肛门闭锁骨骼肌肉系统末端发育不良综合征脊柱裂本文档共39页；当前第13页；编辑于星期二\1点11分糖尿病对胎儿的影响（2）巨大胎儿，发生率25-42%，高血糖 高胰岛素血症糖、蛋白质、脂肪合成增加胎儿肩、胸部脂肪沉着;肝脏、心脏体积增大糖孩本文档共39页；当前第14页；编辑于星期二\1点11分糖尿病对胎儿的影响（3）新生儿呼吸窘迫综合征糖代谢异常及血管病变——死胎或新生儿死亡新生儿低血糖、低血钙新生儿红细胞增多症——黄疸本文档共39页；当前第15页；编辑于星期二\1点11分GDM对胎盘的影响高血糖早期导致胎盘滋养叶细胞增生，晚期导致胎盘间隙广泛纤维素沉着，胎盘功能下降糖尿病血管病变导致血管内皮细胞增厚、动脉粥样硬化--胎盘功能异常、胎盘梗死、胎盘早剥本文档共39页；当前第16页；编辑于星期二\1点11分

GDM的诊断

中国2型糖尿病防治指南（2010版讨论稿）2010.11.20苏州本文档共39页；当前第17页；编辑于星期二\1点11分

GDM的诊断国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）2010年3月《糖尿病护理》（DiabetesCare）发表ADA2011年1月1日官方杂志DiabetesCare发表EASD2011年科学年会于9月12-16日

存在共同的诊断标准本文档共39页；当前第18页；编辑于星期二\1点11分GDM的诊断（IADPSG)国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）在初次产前检查时，所有或仅仅高风险女性应该行空腹葡萄糖（FPG），糖化血红蛋白或随机血糖测试诊断糖尿病的标准FPG≥7.0mmolL（126mgdL），HbA1c水平≥6.5%或随机血糖≥11.1mmolL若监测结果提示显性糖尿病，其治疗与随访均应与既往已存在糖尿病的患者相同。若未证实患糖尿病，FPG≥5.1mmolL（92mgdL）但小于7.0mmolL(126mgdL)，应诊断为妊娠糖尿病。

本文档共39页；当前第19页；编辑于星期二\1点11分GDM的诊断(IADPSG)国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）为在24-28周筛查GDM，所有无糖尿病史的妊娠女性均应行2小时75gOGTT，或于怀孕早期行GDM筛查。显性糖尿病定义为空腹血糖≥7.0mmolL。GDM的诊断定义为达到或超过下列至少一项指标：FPG5.1mmolL，1h10.0mmolL和或2h8.5mmolL。IADPSG共识委员会表示目前还没有足够的研究证据证实24-28周常规监测对于诊治GDM的益处

本文档共39页；当前第20页；编辑于星期二\1点11分GDM的诊断(ADA)美国ADA妊娠期糖尿病的筛查和诊断在有危险因素的个体中，产前首次就诊时用标准的诊断标准筛查未诊断的2型糖尿病。（B）在未知是否具有糖尿病的怀孕妇女中，在妊娠24-28周用75g2hOGTT筛查妊娠糖尿病，诊断切点为：空腹血糖≥5.1mmol/L或1小时血糖≥10.0mmol/L或2小时血糖≥8.5mmol/L，满足任何一点血糖值即可诊断妊娠糖尿病。（B）

指南中证据级别：A有组织完善的、广泛、随机对照研究证据的明确支持；B有组织完善的队列研究的支持性证据；C较差的对照或非对照研究的支持性证据；E专家共识或临床经验。本文档共39页；当前第21页；编辑于星期二\1点11分GDM的诊断(ADA)美国ADA妊娠期糖尿病的筛查和诊断妊娠糖尿病的妇女在产后6-12周筛查永久性糖尿病。（E）有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每3年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。（E）

指南中证据级别：A有组织完善的、广泛、随机对照研究证据的明确支持；B有组织完善的队列研究的支持性证据；C较差的对照或非对照研究的支持性证据；E专家共识或临床经验。本文档共39页；当前第22页；编辑于星期二\1点11分GDM的诊断(EASD)EASD2011年9月科学年会也采用了前述的诊断标准Damm教授的“GDM争议”分会场几乎成为了主会场HAPO研究——基于高血糖和不良妊娠结局研究（纳入9个国家23316名妊娠女性的观察性研究）本文档共39页；当前第23页；编辑于星期二\1点11分GDM的诊断(EASD)争论的焦点1、新标准将17.8%的妊娠女性贴上GDM的“标签”（HAPO研究数据），这是否合理？2、“人为选择”的截点是否科学

？3、新标准带着“基于观察性研究结果的专家共识”标签，而观察性研究通常只提示关联而不能预测干预结果，专家观点能替代科学证据吗？”

本文档共39页；当前第24页；编辑于星期二\1点11分GDM的诊断(EASD)本文档共39页；当前第25页；编辑于星期二\1点11分GDM的诊断(EASD)中国教授的观点（中华医学会围产医学分会候任主任委员杨慧霞教授）肯定态度

理由：①空腹血糖介于5.6~5.8

mmol/L的孕妇，其胎儿高胰岛素血症发生率已超过30%，可见目前诊断阈值过高；②IADPSG新标准合理性的根基在于，它基于胎儿风险及结局而制定,

而GDM对母儿的影响主要集中在胎儿；③LGA、胎儿高胰岛素血症和过度脂肪沉积发生率随母亲血糖水平上升而升高，而HAPO研究另一组原始数据提示，母亲血糖水平上升伴随小于胎龄儿（SGA）风险下降，一升一降两组曲线基本交汇于新的诊断截点处；④ADA

1997年公布的诊断标准有基于服100

g和75

g糖的两组数据，而如此显著不同的糖负荷，却采用相同的诊断阈值，仅取消了75

g糖3

h

OGTT数据，这明显不合理。本文档共39页；当前第26页；编辑于星期二\1点11分GDM的诊断(中国)中国新的诊断标准未知？2011年8月17日～20日在苏州召开的“第十次全国内分泌学学术会议”也对新的诊断标准进行了专题报道本文档共39页；当前第27页；编辑于星期二\1点11分GDM的分级1、A1级：FPG<5.8mmol/L，经饮食控制，餐后2h<6.7mmol/L；只需饮食控制，加强监测2、A2级：FPG≥5.8mmol/L，经饮食控制，餐后2h≥6.7mmol/L者，需使用胰岛素控制血糖本文档共39页；当前第28页；编辑于星期二\1点11分GDM治疗原则高危管理原则饮食管理运动治疗药物治疗产科处理原则新生儿处理原则本文档共39页；当前第29页；编辑于星期二\1点11分糖尿病孕前及孕期管理

孕前，早孕期身体情况的全面检查：血压，EKG，肾功能及眼底不宜妊娠：心肾功能受损；增生性视网膜病变孕前3－6个月需停服口服降糖药,孕期胰岛素用量逐渐增加HbA1c检查定期B超检查:除外畸形,估计胎儿宫内生长情况及体重,胎肺成熟度判断适时入院,决定分娩方式及时机本文档共39页；当前第30页；编辑于星期二\1点11分GDM妊期管理GDM病人最重要的是饮食控制,并监测血糖变化，控制空腹血糖3.3—5.3mmol/L,餐后1小时血糖不超过7.8mmol/L,2h不超过6.7mmol/L，HbA1C小于6.0%进入高危管理,坚持自我血糖监测34周开始NST每周一次,B超除外畸形,胎儿腹围及或生物物理评分视母儿情况,是否有其他妊娠合并症36－40周入院控制标准基于旧的诊断标准本文档共39页；当前第31页；编辑于星期二\1点11分GDM治疗:饮食原则最好由具有产科及内分泌知识的营养师制订能量供应：33kcal/kg饮食管理：碳水化合物45－50％；蛋白质20－25％（不少于125克）；脂肪30％早午晚餐及睡前热量分配为： 10％，30％，30％，10％；四餐间加餐，分别为：5％，10％，5％本文档共39页；当前第32页；编辑于星期二\1点11分GDM可选饮食碳水化合物：含纤维素的全麦食物水果：草莓，菠萝，西柚，猕猴桃绿叶蔬菜蛋白质：海洋鱼类，禽蛋，乳类，豆制品钙：1200毫克/日维生素:Vit.D;Vit.B,C;叶酸本文档共39页；当前第33页；编辑于星期二\1点11分GDM体重增加及运动妊早期:孕妇<2公斤/12周内妊20周后：孕妇<0.5公斤/周运动：运动前全面检查；运动时心率在130次/分钟；运动时间:20-30分钟；运动项目:散步、缓慢游泳、太极拳运动禁忌:糖尿病重症、流产早产、妊高征本文档共39页；当前第34页；编辑于星期二\1点11分GDM药物治疗口服降糖药物：妊娠期禁用胰岛素治疗：饮食控制不满意的GDM患者需要 通常应用短效胰岛素；三餐前皮下注射 手术前停止皮下胰岛素，根据血糖水平调节静脉胰岛素用量 分娩时保持血糖不低于5.6mmol/L,或1:4静脉补液 分娩后减量:产后24小时减量至孕期用量的1/2,第