妊娠免疫调节以及孕激素在辅助生殖医学中应用新进展李蓉

妊娠免疫调节以及孕激素

在辅助生殖技术中应用新进展

北京大学深圳医院李蓉本文档共64页；当前第1页；编辑于星期二\1点10分妊娠免疫调节概述妊娠免疫排斥妊娠免疫保护(PIBF是胚胎存活的关键)临床试验/研究孕激素在辅助生殖技术中应用内容本文档共64页；当前第2页；编辑于星期二\1点10分…还是保护?

滋养层发育中的胚胎母体血供孕酮与胚胎保护性免疫调节排斥…本文档共64页；当前第3页；编辑于星期二\1点10分胚胎保护性免疫调节

--何时何地开始？受精卵在输卵管内分裂移行卵巢卵子受精排卵第30-36小时第3-4天5-6天2细胞4细胞8细胞桑椹胚囊胚本文档共64页；当前第4页；编辑于星期二\1点10分4个细胞母亲与胎儿交互感知的开始2个细胞8个细胞早期胚泡16个细胞本文档共64页；当前第5页；编辑于星期二\1点10分Theembryo’simplantation胚胎种植hCGday72-cellstageMorula桑葚胚Blastocyst囊胚Implantingblastocyst囊胚植入Endometrium子宫内膜胚胎种植本文档共64页；当前第6页；编辑于星期二\1点10分子宫内膜容受性--囊胚粘着的调控Norwitzetal.,NEnglJMed,2001内细胞群官腔上皮细胞COX-2子宫内膜基质子宫内膜腺体子宫内膜毛细血管合体滋养层微绒毛松柏网调节前列腺素合成生长因子和细胞因子孕酮白细胞抑制因子表皮生长因子生长因子和细胞因子调节上皮细胞表面的改变本文档共64页；当前第7页；编辑于星期二\1点10分受精第7天,胎儿组织和母体组织处于紧密和谐状态本文档共64页；当前第8页；编辑于星期二\1点10分从第15－16天起，绒毛间隙内有母体的血液供给第22天fm“m”指母亲血循环，“f”指胎儿循环本文档共64页；当前第9页；编辑于星期二\1点10分Clark等1999年在《美国生殖免疫杂志》发表了里程碑性的文章。文章题目很有趣：“为什么你的母亲排斥你？”，这篇文章讨论了母亲对胎儿排斥的免疫基础。本文档共64页；当前第10页；编辑于星期二\1点10分黄体功能不足流产(排斥)黄体期支持妊娠维持(保护)（lutealphasesupport）孕酮分泌孕酮HCG本文档共64页；当前第11页；编辑于星期二\1点10分妊娠免疫调节概述妊娠免疫排斥妊娠免疫保护(PIBF是胚胎存活的关键)临床试验/研究孕激素在辅助生殖技术中应用内容本文档共64页；当前第12页；编辑于星期二\1点10分免疫排斥

妊娠可比作一种半自体移植，50%的胎儿抗原对母体而言是种异物本文档共64页；当前第13页；编辑于星期二\1点10分Th1:1型T辅助细胞NK:自然杀伤细胞抗体介导

Th1细胞介导NK细胞介导免疫排斥途径本文档共64页；当前第14页；编辑于星期二\1点10分

对称性抗体结合效应器功能补体激活细胞毒作用

吞噬细胞作用胚胎毒性抗体FabFc不对称抗体

.结合 .无效应器功能无补体无细胞毒作用无吞噬细胞作用封闭抗体(掩蔽胎儿抗原)流产倾向胚胎保护抗体介导的胚胎毁损或保护本文档共64页；当前第15页；编辑于星期二\1点10分激活淋巴因子激活的杀伤（LAK）细胞（IL-2和TNFa使NK细胞转化为LAK细胞）“血管自主性截断”

↑

fgl2(凝血因子IIa)↑凝血

血管炎↓胚胎血供

导致流产Th1TNFaIFNIL-2IL-12IL-18Th2IL-4IL-5IL-6IL-10IL-13Th1应答为主Th1细胞因子触发Th1细胞介导的胚胎毁损及机制本文档共64页；当前第16页；编辑于星期二\1点10分导致流产Th1TNFαIFNIL-2IL-12IL-18Th2IL-4IL-5IL-6IL-10IL-13蜕膜NK细胞活性IL-2和TNFa使NK细胞转为淋巴因子激活杀伤细胞(LAK)细胞NK细胞介导的胚胎毁损本文档共64页；当前第17页；编辑于星期二\1点10分妊娠免疫调节概述妊娠免疫排斥妊娠免疫保护(PIBF是胚胎存活的关键)临床试验/研究孕激素在辅助生殖技术中应用内容本文档共64页；当前第18页；编辑于星期二\1点10分Th1Th2蜕膜NK活性不对称抗体保护性免疫调节<流产妊娠IL-4IL-10TGF-ß2IL-2g-IFNTNF-a胚胎保护性免疫调节本文档共64页；当前第19页；编辑于星期二\1点10分蜕膜NK细胞活性不对称抗体封闭无效应器功能无补体无细胞毒无吞噬作用Th2应答为主封闭因子(PIBF)封闭性抗体

母-胎界面孕酮受体的充分激活

PIBF-胚胎存活的关键

地屈孕酮+孕酮受体Th1TNFaIFNIL-2IL-12IL-18Th2IL-3IL-4IL-5IL-6IL-10IL-13成功妊娠本文档共64页；当前第20页；编辑于星期二\1点10分

是一种34KDa蛋白质

是孕酮受体激活后产生由蜕膜V1/CD56+细胞和外周血单核细胞合成诱导不对称抗体(非细胞毒性)

诱导Th2免疫应答为主(胚胎保护作用)降低NK细胞活性(胚胎保护作用)PIBF是胚胎存活的关键孕酮诱导封闭因子(PIBF)的特性本文档共64页；当前第21页；编辑于星期二\1点10分Szekeres-BarthóJ.IntImmunopharm2001;1:1037.激活孕酮受体

PIBF(孕酮诱导的封闭因子)+孕酮诱导封闭因子(PIBF)的生成孕酮妊娠期淋巴细胞(蜕膜Vg1/CD56+细胞和外周血单核细胞)本文档共64页；当前第22页；编辑于星期二\1点10分PIBF阳性细胞(%)Szekeres-BarthóJ.GynecologicalEndocrinology2001;15

(S5):43.地屈孕酮浓度µg/ml01020304050601.5361225501000地屈孕酮(达芙通®)的PIBF诱导作用本文档共64页；当前第23页；编辑于星期二\1点10分地屈孕酮封闭因子(PIBF)Th2进展为正常妊娠孕酮诱导的封闭因子(PIBF):

内分泌系统和免疫系统的连接桥梁用米非司酮阻断地屈孕酮Th1流产米非司酮地屈孕酮封闭因子+封闭因子抗体Th1流产J:Szekeres-BarthoJIntImmunopharm2001;1:1037.封闭因子(PIBF)本文档共64页；当前第24页；编辑于星期二\1点10分0102030405060708090未治疗组米菲司酮治疗组PIBF阳性细胞(%)Szekeres-BarthóJ.GynecologicalEndocrinology2001;15(S5):43.**p<0,01封闭孕酮受体抑制PIBF的生成本文档共64页；当前第25页；编辑于星期二\1点10分不对称的IgG(占总数的%)KelemenKetal.CellImmunol1996;167:129-134.0102030405060正常妊娠对照组抗PIBF组米非司酮孵化组***p=0,01PIBF缺乏时不对称抗体无法形成本文档共64页；当前第26页；编辑于星期二\1点10分)PLCTPIBF

NK细胞活性下降NK细胞活性升高正常妊娠

流产PIBF)LCT)PLCTRu486PPIFN

IFN

IFN

IFN

PIBF+anti-PIBFPIBF缺乏时自然杀伤细胞(NK)活性升高

本文档共64页；当前第27页；编辑于星期二\1点10分妊娠同种抗原免疫应答足够的孕酮水平促使PIBF产生

Th2优势NK细胞活性降低胎儿保护妊娠维持孕酮水平不足，PIBF产生下降

Th1优势NK细胞活性上升细胞毒性、炎性反应免疫排斥流产PIBF与

T辅助细胞因子本文档共64页；当前第28页；编辑于星期二\1点10分蜕膜NK细胞活性不对称抗体以Th2应答为主封闭因子(PIBF)孕酮受体的充分激活

地屈孕酮:胚胎存活的关键孕酮受体成功妊娠地屈孕酮本文档共64页；当前第29页；编辑于星期二\1点10分妊娠免疫调节概述妊娠免疫排斥妊娠免疫保护(PIBF是胚胎存活的关键)临床试验/研究孕激素在辅助生殖技术中应用内容本文档共64页；当前第30页；编辑于星期二\1点10分研究者

P.Arck,Charité柏林,德国目的 声波应激暴露下小鼠胚胎吸收率组别 达芙通®指标 胚胎吸收率 Th1与Th2细胞因子比例 血细胞计数 组织学地屈孕酮(达芙通)

与应激诱导的流产模型本文档共64页；当前第31页；编辑于星期二\1点10分评价达芙通®对声波应激暴露下小鼠胚胎吸收率的影响ArckP.22ndAnnualMeetingoftheAmericanSocietyofReproductiveImmunology,2002.妊娠13天

出血点为被吸收的胚胎地屈孕酮(达芙通)

与应激诱导的流产模型本文档共64页；当前第32页；编辑于星期二\1点10分ArckP.22ndAnnualMeetingoftheAmericanSocietyofReproductiveImmunology,2002.组别

12345小鼠

例数11910129达芙通®

剂量(第5天)--15mg/kg50mg/kg200mg/kg应激

(第5天)无有有有有吸收率

(第13天)12.544.125.418.75.8统计显著性

0.028(1比2)n.s.(2比3)n.s.(2比4)0.018(2比5)实验结果地屈孕酮(达芙通)

与应激诱导的流产模型本文档共64页；当前第33页；编辑于星期二\1点10分血浆PIBF(ng/ml)对照组应激组应激/地屈孕酮组204060*地屈孕酮升高应激诱导流产模型的PIBF水平本文档共64页；当前第34页；编辑于星期二\1点10分%不对称抗体对照组应激组应激/地屈孕酮组204060**地屈孕酮升高应激诱导的不对称抗体水平本文档共64页；当前第35页；编辑于星期二\1点10分0369对照组应组激应激/地屈孕酮组%TNF-α

细胞*******7.59.510.5妊娠天数**0246%IL-4细胞*********7.59.510.5妊娠天数地屈孕酮消除因应激诱导的Th1升高并升高Th2细胞因子水平Th1Th2本文档共64页；当前第36页；编辑于星期二\1点10分1.目的

评价与标准治疗相比,孕早期使用达芙通®(或hCG)改善

复发性（习惯性）流产患者妊娠结局的疗效El-ZibdehMY.FertilitySterility1998;70(1S):77-78.比较地屈孕酮(达芙通)与标准治疗对习惯性流产的疗效2.治疗协议-全面检查后诊断为原因不明的习惯性流产患者

-前瞻性随机

48例患者–达芙通®10mg口服,每日2次

36例患者-hCG5000IU每4天1次,肌注(Profasi®orPregnyl®)

30例患者不接受药物治疗-治疗在妊娠试验阳性后立即开始并持续至孕12周本文档共64页；当前第37页；编辑于星期二\1点10分流产率(%)14.616.7200510152025达芙通®组(7/48)hCG组(6/36)对照组(6/30)**p<0.05流产率本文档共64页；当前第38页；编辑于星期二\1点10分目的

评价达芙通®与标准治疗相比能否改善患者妊娠结果El-ZibdehMY,presentedinHongKong2001.比较地屈孕酮(达芙通)与标准治疗对先兆流产的疗效治疗协议-前瞻性随机86例患者–达芙通®10mg口服,每日2次60例患者接受标准治疗-治疗起自

患者出现出血直至出血停止1周后本文档共64页；当前第39页；编辑于星期二\1点10分轻或中度阴道流血者胚胎或妊娠物未见排出者无系统性疾病或发热超声波检查结果与孕龄相符者

入选标准本文档共64页；当前第40页；编辑于星期二\1点10分对照组(15/60)流产率(%)17.425051015202530达芙通®组(15/86)**p<0.05流产率本文档共64页；当前第41页；编辑于星期二\1点10分

研究方法：分组：

治疗组：27例先兆流产妇女连续服用地屈孕酮（30–40mg/天）10天对照组：16例健康孕妇不接受任何治疗作为对照。观察和测定项目：（开始前和治疗10天后）

血清孕酮

尿PIBF的浓度

AmericanJournalofReproductiveImmunologyAJRI2005;53:166–71地屈孕酮对先兆流产妇女妊娠结局、

激素水平及孕酮诱导的封闭因子(PIBF)浓度的影响本文档共64页；当前第42页；编辑于星期二\1点10分先兆流产（n=27）正常妊娠组(n=16)P值母亲年龄(岁；均数±SD)27.7±4.2026.13±3.50NS产次（均数±SD）1.63±0.841.75±1.29NS第一次取样时孕周（周；均数±SD）7.94±2.828.79±2.47NS第二次取样时孕周（周；均数±SD）9.48±2.7610.36±2.37NS两次取样的间隔（天；均数±SD）10.04±3.6010.25±2.46NS吸烟人数n（％）n=6(22.2)n=4(25.0)NS小学文化所占比例[n(%)]n=3(11.1%)n=0NS表1:先兆流产和正常妊娠母亲相关参数的比较本文档共64页；当前第43页；编辑于星期二\1点10分PIBF(pg/ml)测量Ⅰ（均数±SD）测量Ⅱ（均数±SD）P值先兆流产组（n=27）453.3±496.31291.6±1132.90.008正常妊娠组（n=16）1057.9±930.81831.6±1979.20.26P值0.001NS表2:地屈孕酮对正常妊娠和先兆流产妇女

尿液中PIBF浓度的影响本文档共64页；当前第44页；编辑于星期二\1点10分先兆流产（n=27）正常妊娠组(n=16)P值稽留流产3/271/16NS早产2/270/16NS分娩时孕周

(周:均数±SD）39.2±2.2539.5±1.12NS新生儿体重（g:均数±SD）3373.57±789.643436.67±343.11NS表3:地屈孕酮对妊娠结局的影响本文档共64页；当前第45页；编辑于星期二\1点10分测量Ⅰ（均数±SD）测量Ⅱ（均数±SD）Ⅰ/Ⅱ孕酮（ng/ml）先兆流产组（n=27）24.26±11.522.13±10.41.12正常妊娠组（n=16）21.95±9.528.18±9.560.91P值NS0.06雌二醇（pg/ml）先兆流产组（n=27）603.21±532.61042.11±907.70.87正常妊娠组（n=16）694.5±627.31092.52±757.10.65P值NSNS表4:地屈孕酮对正常妊娠和先兆流产妇女血液中孕酮和雌二醇浓度的影响本文档共64页；当前第46页；编辑于星期二\1点10分地屈孕酮对习惯性流产妇女淋巴细胞细胞因子生成的调节

RaghupathyR,MutawaaE,MakhseedM,AziziehF,Szekeres-BarthoJ:BJOGpublishedonline1Mar2005本文档共64页；当前第47页；编辑于星期二\1点10分地屈孕酮能够显著地抑制Th1细胞因子IFN-gamma(p=0.0001)和TNF-alpha(p=0.005)的生成。地屈孕酮诱导Th2细胞因子IL-4(p=0.03)和IL-6(p=0.017)的生成，从而导致Th1/Th2细胞因子比率的重要转变。孕酮受体拮抗剂(米非司酮)可以拮抗地屈孕酮的疗效,这一点提示了地屈孕酮是通过孕酮受体发挥作用的。地屈孕酮可诱导PIBF的生成。结果本文档共64页；当前第48页；编辑于星期二\1点10分一项双盲.随机.安慰剂平行对照的前瞻性研究

病人:有自发性反复流产史妇女

治疗:达芙通10mg,Bid.或安慰剂口服,从排卵开始至孕16周

测定指标:血清Th1和Th2细胞因子,尿PIBF主要:Th1/Th2比值次要:妊娠结局预计初步结果报告:2007年最新研究妊娠早期口服地屈孕酮预防流产研究(PROMIS研究)

本文档共64页；当前第49页；编辑于星期二\1点10分习惯性流产

10mg口服,每日2次,直至妊娠20周先兆流产

40mg顿服,之后每8小时10mg,直至症状缓解安全且明确的药理学特征

全球超过750万例孕妇的临床成功经验无任何致畸效应地屈孕酮(达芙通)预防流产用法用量

本文档共64页；当前第50页；编辑于星期二\1点10分小结1孕酮对维持成功妊娠至关重要孕酮诱导封闭因子(PIBF)是胚胎保护性免疫调节和胚胎存活的关键地屈孕酮(达芙通)可诱导PIBF的生成,促发保护性免疫调节,从而维持成功妊娠.全球已超过750万例孕妇的临床成功经验本文档共64页；当前第51页；编辑于星期二\1点10分妊娠免疫调节概述妊娠免疫排斥妊娠免疫保护(PIBF是胚胎存活的关键)临床试验/研究孕激素在辅助生殖技术中应用内容本文档共64页；当前第52页；编辑于星期二\1点10分IVF即试管内受精或体外受精，简单过程：用促性腺激素释放激素类似物抑制正常的卵巢功能–所有卵泡停止发育用促卵泡成熟激素（FSH）促进卵巢中的卵泡发育并排卵B超测量卵泡直径及测定血E2水平，监测卵泡发育用人绒毛膜促性腺激素HCG促进卵泡成熟36小时后,与卵泡成熟尚未破裂时穿刺抽取卵母细胞并在试管内受精受精48小时后,将2-3个胚胎植入子宫腔在黄体期和孕早期常规需要黄体支持什么是IVF?本文档共64页；当前第53页；编辑于星期二\1点10分原理：IVF周期中的黄体期和正常周期中的黄体期是明显不同的

-穿刺抽取卵母细胞时对卵泡的机械损伤-正常情况下卵泡是孕激素分泌的基础-超生理水平的E2促使卵泡溶解-GnRH治疗后一段时间内的黄体不足-垂体功能的完全恢复需要2-3周时间

一项随机临床试验荟萃分析

(SolimanS,1994)显示：IVF中HCG或黄体酮的补充和对照组比较,可以明显提高妊娠成功率黄体期和孕早期黄体（孕激素）支持本文档共64页；当前第54页；编辑于星期二\1点10分目前常用的治疗药物：HCG：人绒毛膜促性腺激素IMProgesterone：肌注黄体酮POProgesterone：口服微粒化黄体酮PVprogesterone：阴道内黄体酮制剂Duphaston：地屈孕酮(达芙通)荟萃分析显示：

5%的HCG治疗患者发生了卵巢过度刺激综合症(OHSS)

地屈孕酮(达芙通)服用剂量为30mg/天黄体期和孕早期黄体（孕激素）支持本文档共64页；当前第55页；编辑于星期二\1点10分目前常用治疗药物：HCG–(OHSS)的风险增加IMprogesterone–注射部位疼痛POprogesterone–肝脏毒性的风险较大PVprogesterone–患者不愿意使用阴道内药物Duphaston–口服制剂，患者容易接受文献1：一项随机临床试验荟萃分析(PrittsEA,2002)黄体支持在IVF中是有益的IMprogesterone=HCGIMprogesterone>PVprogesteroneBecauseofOHSSriskswithHCG,

IMprogesteroneseemstobethedrugofchoice黄体期和孕早期黄体（孕激素）支持本文档共64页；当前第56页；编辑于星期二\1点10分文献2：ZayedFF(2003)SaudiArabia（沙特阿拉伯）91例患者的前瞻性研究地屈孕酮(达芙通)的疗效和HCG

相同

持续妊娠率分别为

17.8%fordydrogesteronevs.17.4%forHCG地屈孕酮(达芙通)用量为每天20mg，口服文献3：DomitrzJ(1999)Poland（波兰）518例患者的回顾性研究地屈孕酮(达芙通)的疗效和IMprogesterone

相同持续妊娠率分别为

21.9%fordydrogesteronevs.20.5%forprogesterone地屈孕酮(达芙通)用量为每天30mg，分三次口服IVF周期使用地屈孕酮(达芙通)的临床效果比较本文档共64页；当前第57页；编辑于星期二\1点10分258例患者接受黄体酮

0.025g肌注每日一次,持续14天260