ESBLs应对策略中国专家识

ESBLs应对策略：中国专家共识目的和意义（俞云松、周志慧、周华）肠杆菌科细菌是临床感染性疾病中最重要的致病菌，其中以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分离率最高，列第一和第二位。耐药肠杆菌科细菌给临床抗感染治疗带来了困难，其中最重要的耐药机制是产生超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrumbeta-lactamases，ESBLs）。ESBLs是由质粒介导的2be、2ber，2de和2e类β-内酰胺酶；除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环酰胺类氨曲南；能被β-内酰胺酶抑制剂所抑制。本文集中探讨产ESBLs大肠埃希菌、克雷伯菌属、奇异变形杆菌的诊治问题。2023年CHINET耐药监测发现，大肠埃希菌产ESBLs比例为50.70%、肺炎克雷伯菌产ESBLs比例为38.50%。产ESBLs肠杆菌科细菌对三代头孢菌素、喹诺酮等抗菌药物耐药率高，增加了患者住院时间、治疗费用和病死率。对产ESBLs肠杆菌科细菌感染早期诊断、合理治疗以改善患者预后、延缓耐药发展成为临床需要面临和急需解决的重要问题。但是对产ESBLs细菌感染高危因素，尤其是社区获得ESBLs风险的评估；产ESBLs菌株的多样化、个体化治疗等问题尚未有直接的临床循征医学证据和权威的指南可供临床参考。制定针对该问题的共识为临床医生提供可以借鉴并具有一定操作性的指导意见，以进一步规范并提高我国在产ESBLs菌株感染诊治和防控的水平。ESBLs流行概况（卓超、夏淑）自上世纪80年代首次发现产超广谱β内酰胺酶（extended-spectrumbeta-lactamases，ESBLs）克雷伯菌后，产ESBLs细菌的流行在世界各地广泛报道。ESBLs主要存在于临床分离的革兰阴性杆菌中，多见于肠杆菌科细菌，尤以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最为常见；其他常见产ESBLs肠杆菌科细菌有产酸克雷伯菌、产气肠杆菌、变形杆菌、阴沟肠杆菌等（1）。各个国家和地区产ESBLs肠杆菌科细菌的流行情况有很大的不同。在美国，肠杆菌科细菌ESBL的检出率为0～25%（2）。欧洲各个国家的检出率有所不同，在MYSTIC的一次调查研究中显示，欧洲10个国家大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBL检出率从1%~5%（北欧地区如德国）39%~47%（东欧地区如俄罗斯、波兰等）不等（3）。在亚洲，日本ESBL肠杆菌科细菌的检出率很低，约为3.1%(4)。韩国、中国台湾和中国香港依次为18.3%,23.4%,29.5%(5-7)。我国大陆地区ESBL的检出率较高并成逐年增长的趋势。根据近年来CHINET耐药监测结果（8-12）可见，2005年至2023年间大肠埃希菌ESBL检出率从38.9%逐渐上升至56.5%；产ESBLs克雷伯菌属检出率从2005年的39.1%上升至2023年的41.4%；而奇异变形杆菌ESBL检出率也从6%升至16%。产ESBLs肠杆菌科细菌的感染和流行以院内感染常见（13-15）。研究显示，重症监护病房、住院日延长（≥7ｄ）、机械通气、导尿管和动脉导管的留置、严重疾病状态（如器官移植）、不适当联合使用抗菌药物或三代头孢菌素、年龄≥60岁等都是导致产ESBLs肠杆菌科细菌感染的危险因素。但自2000年后加拿大、欧洲等报道了产ESBLs大肠埃希菌所致的社区获得性感染后，全球加大了社区获得性ESBLs的监测。近年来社区产ESBLs大肠埃希菌有明显增加的趋势。欧洲SMART对腹腔感染的耐药监测显示社区产ESBLs大肠埃希菌检出率由2002年的4%上升至2007年的7.4%，而社区产ESBLs肺炎克雷伯菌约为0～5.3%（16）。我国针对全国社区获得性ESBLs肠杆菌科细菌耐药性监测的数据较少，但相关文献显示我国产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的比例不低，分别为13.5％和38.8%（17-18）。另外，不同感染部位分离的细菌ESBL检出率也有不同。美国一项研究显示社区产ESBLs大肠埃希菌以尿路感染最多见，其次为菌血症（19）；而社区呼吸道感染中产ESBLs肺炎克雷伯菌常见（17）。参考文献：1.俞云松.超广谱β内酰胺酶研究进展.中华医学杂志，2006,86（9）:641-644.2.SaderHS,FarrellDJ,JonesRN.Tigecyclineactivitytestedagainstmultidrug-resistantEnterobacteriaceaeandAcinetobacterspp.isolatedinUSmedicalcenters(2005-2023).DiagnMicrobiolInfectDis.2023Feb;69(2):223-7.3.GoossensH,MYSTICStudyGroup(Europe).MYSTICprogram:summaryofEuropeandatafrom1997to2000.DiagnMicrobiolInfectDis2001;41:183–189.4.YamaguchiK,IshiiY,IwataM,Nationwidesurveillanceofparenteralantibioticscontainingmeropenemactivitiesagainstclinicallyisolatedstrainsin2023.JpnJAntibiot.2023Apr;64(2):53-95.5.XueMinLi,M.D.,Sook-JinJang,M.D.,IlKwonBae,Ph.D,etc.FrequencyofExtended-spectrumb-lactamase(ESBL)andAmpCb-lactamaseGenesinEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniaeoveraThree-yearPeriodinaUniversityHospitalinKorea.KoreanJLabMed2023;30:616-23.6.ShuJC,ChiaJH,KuoAJ,SuLH,WuTL.A7-yearsurveillanceforESBL-producingEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniaeatauniversityhospitalinTaiwan:theincreaseofCTX-M-15intheICU.EpidemiolInfect.2023Feb;138(2):253-637.Pak-LeungHo,Kin-HungChow,EileenL.Lai,etc.Extended-spectrum-b-lactamase-positiveEscherichiacolimainlyaddsto,ratherthanreplaces,extended-spectrum-b-lactamase-negativeE.coliincausingbacteraemiainHongKong,2000–10.JAntimicrobChemother2023.8.汪复.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006,6(5):289-295.燥9.夕汪困复.浊20有06隐年中框国C友HI硬NE锄T细茧菌耐烂药性胁监测赠.怖中国样感染捕与化君疗杂项志.脉20享08支,8财(1核):筹1-舱9.呈10构.虏汪复适，朱贴德妹捧，胡姿付品塌等.妇20礼07吩年中尖国C逗HI痒NE怠T细及菌耐绩药性交监测初.耐中国孟感染蛇与化检疗杂佣志.厅20遮08男,8蓝(5义):祸32午5-遣33升3.易11缠.派汪复拼，朱匪德妹杰，胡延付品姻等.膊20颂08数年中卷国C亩HI萌NE音T细使菌耐莲药性汽监测耗.帖中国外感染逮与化妥疗杂岩志.币20向09脸,9娇(5穿):单32狸1-昆32贝9.融12狸.废汪咐复，痛朱德顿妹，虑胡付周品等店.繁20眨09寸年中柿国C饿H德IN兼ET道细菌动耐药障性监饱测.踢中怎国感闪染与些化疗燃杂志朝.神20栽10普，1枯0(折5)散：3朗25记-3周34殃．制13绪.牛De峰mi短rS梯,迟So卧ys役al或A,举B意ak说ir终M,林e菠t泡al阿.妨Ex衡te吨nd蜘ed纺-s带pe帮ct炎ru罩m岂be激ta徒-l扎ac仰ta福ma旋se询-p丈ro箩du促ci箱ng铸K折le权bs据ie弃ll治a忆pn居eu山mo领ni染ae韵i畅n厕pa葛ed乱ia逼tr堪ic僻w汇ar插ds泉:a度n竖es震te健d醋cs横ae燕-c城on允cr严ol陈s家tu烟dy逮.鬼J唯Pa旧ed学ia举tr名C命hi冤ld茫H壶ea料lt圣h,搬20蛇08蓄,4打4:迁54幅8-射55南3.补14橡.车Li卸na穴re罗s日L,芳C把er势ve顽ra旱C郑,冰Co树fá缺n现F,指et藏a雁l.并R摇is武k爪fa毫ct宵or描s墙fo瓜r飘in控fe版ct页io丢n弄wi衫th诵e厦xt刷en熊de悉d-摧sp境ec兼tr垒um榆a坡nd径A们mp赔C弯be回ta阶-l予ac查ta鬼ma季se耻-p言ro炸du妨ci婶ng迈g成ra薯m-扬ne汉ga够ti盈ve陡r性od道s顿in并r骗en凉al昂t教ra射ns个pl字an瞧ta谈ti极on代.悄Am促J来T锯ra绿ns额pl稼an倘t.习2芒00逝8,院8:肠10英00决-1鄙00亮5.臣15铁.M艺ey浩be展ck王A孩,志Ri徒ca乐rd默J文D,榴B锡ar尘na羡ud苦G初,刮et嗽a花l.姓I境nc葬id凯en绒ce供a密nd椅i飞mp除ac绣t什on偶c躁li遇nc石al隙o便ut慰co俘me鼠o民f金in陈fe强ct游io饥ns刃w瓦it昼h近pi警pe白ra卫ci芒ll浅in处/t俘az杀ob臂ac文ta司m康re界si冷st满an寇t燃Es任ch楚er罩ic骄hi帖a门co县li娇i拔n跨IC赖U:脖a罗r锁et痰ro宿sp匹ec蝶ti滴ve是s雕tu踪dy精.脱BM心C直In蚀fe协ct袍D爽is衣,2崖00统8,厚8:鲁1-箩7.陆权16掏.和St踏ep狱he喝n才P.宏H顾aw脂se挎r,符S晚am久ue皱l墓K.糖B哲ou央ch京il五lo着n,论D碰ar资yl撞J水.油Ho服ba暖n,类e确t书al辜.牙In视ci槐de攻nc矿e明an绘d搭An知ti洋mi枯cr烧ob睡ia圆l库Su抬sc辩ep阴ti器bi煤li甲ty件o汇f杏Es旬ch摆er伏ic耗hi引a稿co似li数a购nd耽K笑le誓bs忙ie稿ll搂a队pn牢eu写mo滤ni初ae饥w筛it幅h迅Ex薪te挤nd滑ed菜-S教pe姐ct咐ru益m茂_-匀La庄ct矛am宜as摸es鄙i余n焰Co贺mm厘un娱it蜓y-呜a斯nd筋H腰os害pi拌ta挎l-锈As贯so判ci叔at薪ed逝I房nt疑ra芬-A嚼bd茫om阔in财al宜I仿nf僵ec联ti朗on偿s倚in误E啄ur猛op念e:自R握es喜ul服ts迫o幻f著th成e秀20秧08刊S科tu之dy霉f辜or夺M省on该it餐or绞in察g爱An某ti盐mi效cr网ob遣ia莫l景Re桂si方st龄an膊ce君T阻re寄nd崭s催(S肯MA戏RT绕).京A枯nt雀im螺ic帽ro对b.浴Ag里en亭ts好C晃he挨mo宽th掉er战.2迷01哗0,言5象4(皂7)听:浇30铲43责-3乌04诊6.挠17绳.酿王辉暖,刘粱亚丽煌,陈绑民钧彩等.氧2逃00顺9-掀-2帮0束10炉年中册国六应城市塑成人斩社区欧获得龙性呼丰吸道棚感染下病原豆菌耐超药性角监测舟.中粘华结爱核和奔呼吸栗杂志乞.2赚01捕2，鉴35慢（2写）:屑11污3-湾11层9晚18匪.祖赵德奉军，秤付维贷婵，症张碧牢霞等恭.元社区兄获得岸性尿感路感侧染大铁肠埃义希菌飞产超惰广谱仪β势-内钥酰胺茎酶的殃检测裤及耐蛮药监斯测.慌中缸华医却院感议染学滤杂志图.2停00淋8，总18滋（1陡1）摩：1灿62瑞7-略16植31袄19皇.议Yo屠he糖i石Do绒i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