浆膜腔积液检查课件

目的要求1.了解浆膜腔积液分类和发生机理2.掌握浆膜腔积液的检查项目；渗出液与漏出液的鉴别诊断内容1.浆膜腔及浆膜腔积液2.浆膜腔积液分类和发生机理3.检查项目4.常见渗出液的特点5.渗出液与漏出液的鉴别6.诊断路径浆膜腔及浆膜腔积液浆膜腔浆膜脏层、壁层之间密闭的腔隙。人体包括胸腔、腹腔、心包腔。正常有微量液体润滑。由壁层浆膜产生，脏层浆膜回吸收浆膜腔积液

病理情况下,浆膜腔内液体增多,称为浆膜腔积液按部位分:胸腔积液、腹腔积液和心包积液浆膜腔及浆膜腔积液浆膜腔积液分类和发生机理

根据浆膜腔积液的原因及性质不同，积液可分为两大类：

漏出液（exudate）：为非炎症性积液，大分子物质及有形成分少

渗出液（transudate）：为炎症性积液，血管通透性增加，大分子物质及有形成分多漏出液发生机制及病因A.

毛细血管内静水压增大：心衰、缩窄性心包炎、静脉栓塞B.

血浆胶体渗透压降低：低蛋白血症（肝硬化、肾病、重度营养不良等）C.淋巴回流受阻：肿瘤压迫、丝虫病等

前两种原因常为多浆膜腔积液，且伴有组织间液增多引起的水肿

渗出液A.感染性：如化脓性细菌、分枝杆菌等B.非感染性：1）化学性刺激（血液、胰液、胃液）2）恶性肿瘤3）风湿性疾病等

渗出液常表现为单一浆膜腔积液检验项目

一般检查化学检查显微镜检查细菌学检查（一）一般检查漏出液渗出液颜色淡黄色黄色或其他颜色透明度清晰透明呈不同程度混浊比重小于1.018大于1.018凝固性不易凝固易自行凝固（二）化学检查1.粘蛋白定性试验（Rivalta试验)原理：浆膜上皮细胞受炎症刺激分泌粘蛋白增加，后者又称酸性糖蛋白，在稀醋酸溶液中析出而产生白色沉淀临床意义：漏出液（—）；渗出液（+）2.蛋白定量试验原理：双缩脲法—红色沉淀—光电比色临床意义：漏出液<25g/L；渗出液>30g/L（二）化学检查3.葡萄糖测定原理：同血糖测定（邻甲苯胺法）临床意义：漏出液含量与血糖相似渗出液常降低（二）化学检查4.酶活性测定乳酸脱氢酶（LDH):

漏出液活性与正常血清相近；渗出液增高化脓性>癌性>结核性淀粉酶：

胰腺疾病增高；胰腺癌可增高（二）化学检查4.酶活性测定溶菌酶(LZM):结核性积液中的LZM含量>30mg/L，明显高于癌性积液和风湿病性积液腺苷脱氨酶(ADA):

结核性积液ADA活性>癌性>漏出液。当ADA>40U/L考虑为结核性，而抗结核治疗有效时，ADA活性随之下降5.肿瘤标记物的检测

癌胚抗原(CEA)测定:

酶联免疫法,>5ug/L为异常

（二）化学检查PCEA/SCEA>1.5,常提示恶性胸腹水其敏感性93.5%,特异性93.3%5.肿瘤标记物的检测铁蛋白(Ft):

胸腹水Ft>500μg/L,疑恶性;>1000μg/L,有助于恶性胸腹水的诊断,敏感性80%,特异性90%糖链抗原:CA15-3￪:常提示乳腺Ca致胸水CA19-9￪:恶性胸水

目前倾向多指标联合检测提高诊断效率6.其它:

胸水细胞染色体检查:恶性胸水中细胞核型常以非整倍体、假二倍体、超三倍体和多倍体为主流式细胞仪：利用FCM对胸水细胞进行DNA定量，二倍体细胞多为正常/良性肿瘤细胞，异常二倍体细胞则为恶性肿瘤（二）化学检查（三）显微镜检查1.细胞计数：漏出液<100×106/L渗出液>500×106/L2.细胞分类：

离心沉淀，瑞氏染色,油镜分类

漏出液：主要为淋巴和间皮细胞

渗出液：各种细胞增多的临床意义不同中性粒细胞为主：化脓性、结核早期淋巴细胞为主：结核性、癌性嗜酸性粒细胞增多：过敏性、寄生虫病（三）显微镜检查3.脱落细胞检查及寄生虫检验：癌细胞的检出是诊断癌肿的重要依据（查找肿瘤细胞作HE染色）（三）显微镜检查（四）细菌学检查无菌操作离心沉淀，取沉淀物涂片作革兰染色镜检，查找病原菌必要时进行细菌培养及药敏常见渗出液的特点1.浆液性:

见于:结核性、化脓性浆膜炎早期、转移癌早期、风湿病2.脓性:见于:葡萄球菌、肺炎双球菌，也可见于结核杆菌感染3.血性：见于：创伤、恶性肿瘤、结核病变4.乳糜样：见于：纵隔肿瘤、淋巴结核、丝虫感染所致胸水常见渗出液的特点渗出液与漏出液的鉴别诊断渗出液与漏出液的鉴别诊断

（Light标准）漏出液渗出液浆液蛋白质/血清蛋白<0.5>o.5浆液LDH/血清LDH<0.6≥0.6浆液LDH<200u/L>200u/L渗出液明确病因明确病因未明确病因胸腹腔检查反复抽液漏出液浆膜腔积液临床应用思考题试述浆膜腔积液的发生机制简述渗出液与漏出液的鉴别诊断参考书目林兆蓍,戴自英主编.实用内科学.人民卫生出版社孙荣武等主编.临床实验诊断学.上海科学技术出版社CharlesCJ.,M.D.,M.A.C.P.Cecil.EssentialsofMedicine(fifithedition).HealthSciencesAsia,ElsevierScience

概述：

人体浆膜腔在正常情况下仅有少量液体，主要起润滑作用,胸腔液<20ml，腹腔液<50ml，心包腔液约为10-30ml，关节腔液0.1-0.2ml。病理情况下，腔内有多量液体贮留，称为浆膜腔积液。随部位不同而分为胸腔积液、腹腔积液、心包腔积液及关节腔积液。积液发生机制和分类

正常人浆膜内少量液体来自壁层浆膜毛细血管内的血浆滤出，并通过脏层浆膜的淋巴管和小静脉的回吸收。当液体的产生和回吸收不平衡时，引起积液。根据积液产生原因及性质不同，分为漏出液（transudate)和渗出液(exudate)两大类。漏出液

为非炎症性积液，常见原因：1:血浆胶体渗透压下降

当血浆白蛋白<25g/L时，可引起浆膜腔积液，常见于晚期肝硬化，肾病综合征，重度营养不良等。2：毛细血管内流体静脉压升高：常见于慢性充血性心力衰竭，静脉栓塞。

3：淋巴管阻塞：常见于丝虫病或肿瘤压迫等，此时可出现乳糜样漏出液。

4：水钠潴留。渗出液

为炎性积液，常见原因有：1：感染性如化脓性细菌、分枝杆菌、病毒或支原体等。2：非感染性如外伤、化学性刺激（血液、尿液、胆汁和胃液）、恶性肿瘤、等也可引起积液。漏出液和渗出液的鉴别

漏出液渗出液病因非炎症性炎症性颜色淡黄色、浆液性黄色,血性,脓性或乳糜性透明度清晰透明或微混混浊比密<1.015>1.018凝固性不易凝固易凝固pH>7.4<6.8蛋白质定量(g/L)<25>30葡萄糖(mmol/L)与血糖相近低于血糖水平

漏出液渗出液LD(U/L)<200>200细胞总数(×106/L)<100>500粘蛋白试验阴性阳性有核细胞分类以淋巴细胞为主炎症早期以中性偶见间皮细胞粒细胞为主,慢性单个核细胞>50%期以淋巴细胞为主.恶性积液以淋巴细胞为主.常见疾病充血性心衰,肝硬化细菌感染,原发性和肾炎伴低蛋白血症或转移性肿瘤,急性胰腺炎等.

一般性状检查

颜色

红色：多为血性，多为穿刺损伤、

结核菌感染、肿瘤、出血性疾病、内脏损伤等所致。

淡黄色脓样：多系化脓性感染时大量细胞和细菌存在所致。

乳白色:如为胸导管或淋巴管阻塞所致称真性乳糜液，当积液中含大量脂肪变性细胞时也呈乳糜样，叫假性乳糜液。

绿色：

主要系铜绿假单胞菌感染.透明度

渗出液因含大量细胞、细菌而呈不同程度混浊。乳糜液因含大量脂肪也呈混浊外观,漏出液因其所含细胞`蛋白质少,且无细菌而清晰透明。

凝块

漏出液因含纤维蛋白原少，一般不易凝固，渗出液可因有纤维蛋白原等凝血因子以及细菌，组织裂解产物，往往自行凝固或有凝块出现。

比重

漏出液比重多在1.015以下。渗出液因含大量蛋白及细胞，比重多高于1.018。化学检查粘蛋白试验

原理：

粘蛋白是一种酸性糖蛋白，等电点为pH3-5，因此可在稀已酸中出现白色沉淀。漏出液多为阴性，渗出液多为阳性。

蛋白定量试验

与血清蛋白测定方法相同一般认为渗出液蛋白质含量>30g/L,而漏出液常<25g/L，蛋白质如为25-30g/L,则难以判明其性质。

蛋白电泳时漏出液的a2和γ球蛋白等大分子蛋白质比例低于血浆，而白蛋白相对较高。但渗出液蛋白电泳谱与血浆相似，尤其大分子蛋白质显著高于漏出液。葡萄糖定量

漏出液葡萄糖含量比血糖稍低，渗出液葡萄糖因受细菌和炎症细胞的酵解作用，积液中葡萄糖含量降低，尤其是化脓性细菌感染时更低，结核性次之。酶学检查

乳酸脱氢酶

(lactatedehydrogenase,LD)：

浆膜腔积液中LD活性测定主要用于鉴别积液的性质。当积液LD/血清LD比值大于0.6时，则为渗出液。在渗出液中，化脓性积液的LD活性增高最明显，其次是癌性积液，结核性略高于正常。

溶菌酶：在正常浆膜腔液中溶菌酶含量为0～5mg/L，且浆膜腔液与血清溶菌酶比值小于1.0。结核性积液中溶菌酶含量多超过30mg/L，且积液与血清溶菌酶比值大于1.0，明显高于癌性积液、结缔组织病。因此测定胸腔积液中的溶菌酶对鉴别良、恶性积液、结核性与其他性质积液有重要价值。

腺苷脱氨酶

(ADA)：

ADA是一种核苷酸氨基水解酶，主要存在于红细胞和T淋巴细胞内。一般在结核性积液中活性升高且幅度最大，癌性次之，漏出液最低。结核性积液ADA活性常>40U/L，对结核性积液诊断阳性率可达99％，优于结核菌素试验、细菌和活组织检查。显微镜检查白细胞计数

漏出液中白细胞数常<100×106/L,如果>500×106/L多为渗出液，结核性和癌性积液中白细胞通常>200×106/L，而化脓性积液时往往>1000×