肖祥军慢病管理主题讲座课件

Contents慢性病的概念慢性病的特点慢性病的现况慢性病的防治慢性病的管理慢性病是严重威胁我国居民健康的一类疾病慢性病的概念慢性病的概念

慢性病又称“慢性非传染性疾病（noninfectiouschronicdiseases,NCDS）”或“慢病”。不是特指某种疾病，是一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》心脑血管疾病口腔疾病内分泌糖尿病慢性呼吸系统疾病癌症慢病慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。慢性病的特点慢性病的特点1、发病隐匿、潜伏期长，一旦发病，不能自愈或很难治愈。

病程长、预后差、死亡率高、致残率高。2、慢病一般为常见病、多发病；具有多种因素共同致病（多因一果）；一种危险因素引起多种疾病（一因多果），相互关联、一体多病等特点。3、这类疾病一般无传染性，但是某些慢性非传染病疾病的发生可能与传染病因子有关或由慢性传染性疾病演变而来。例如肝癌可以从慢性活动性乙型病毒性肝炎转化而至。慢性病的影响因素生活方式遗传影响因素社会环境社会环境影响生活方式生活方式影响基因表达“基因给枪上膛的子弹，是生活方式扣动了扳机”慢性病危险因素

主要慢病的共同危险因素来源：WHO慢病相关危险因素阶梯式监测方法

慢性病危险因素吸烟慢性病危险因素饮酒《柳叶刀（lancet）》刚刚发表了一篇全球数百位科学家大型合作的研究，这项研究对195个国家和地区，来自1990-2016年的超过2800万人的疾病负担数据（burdenofdisease）分析后得出最终结论：饮酒量无论多少，都严重危害健康，即使少量饮酒，其带来的有益作用也远远比不过其对于健康的负面影响，因此，滴酒不沾才是有效的健康行为。腹型肥胖：腰围：男≥90cm(2.7尺)

女≥85cm(2.6尺)肥胖慢性病与急性传染病的区别比较点急性传染病慢性病病因有特异性的生物学病因病因不甚明确，与多种因素有关病因预防特异性预防有效，直接效果明确、迅速、可测量必须采取综合性预防干预措施，直接效果不明显，需长时间评价观察发病机制相对单纯，容易阻断复杂，不容易阻断病程及所需服务短，治愈或死亡，所需服务时间较短长，甚至终身带病，需连续性的预防、保健、康复服务预防措施有传染性，人群预防的效果和效益极佳，公共卫生人员和政府行为为主多无传染性，人群预防的效果尚不突出，以个人预防为主预后多数后遗症少，需要单一的躯体功能康复多器官、多系统损害，需要连续性、综合性的康复服务慢性病的现况《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》我国居民慢性病死亡占总死亡人数的比例高达86.6%，造成的疾病负担已占总疾病负担的70%以上，已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。党中央、国务院高度重视慢性病防治工作，国民经济和社会发展“十三五”规划纲要和“健康中国2030”规划纲要均提出了“实施慢性病综合防控战略”的任务要求，并明确了“降低重大慢性病过早死亡率”的发展目标。

《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》慢性病的发生和流行与经济、社会、人口、行为、环境等因素密切相关。随着我国工业化、城镇化、人口老龄化进程不断加快，居民生活方式、生态环境、食品安全状况等对健康的影响逐步显现，慢性病发病、患病和死亡人数不断增多，群众慢性病疾病负担日益沉重。2006年第三次全国死因回顾调查中国居民营养与慢性病状况报告高血压沉重的负担-影响劳动力人口2003-2013年高血压发病率（单位：‰）恶性肿瘤--癌症我国城乡居民癌症死亡率属于世界较高水平，每年癌症发病人数约260万，死亡180万，过去30年我国癌症死亡率增加了80%。慢性呼吸系统疾病据国家卫生部统计数据显示：我国呼吸系统疾病的发病率占总体发病率的6.94%左右，全国每年有9200万人患有各种呼吸系统疾病。2015年《中国居民营养与慢性病状况报告》显示：慢性呼吸系统疾病已成为继心脑血管疾病、癌症之后导致我国居民死亡的第三大慢性疾病。心脑血管疾病癌症慢性呼吸系统疾病其他导致我国居民死亡的慢病分布慢性阻塞性肺疾病（COPD）的疾病负担据“全球疾病负担研究项目（TheGlobalBurdenofDiseaseStudy）”估计，2020年慢阻肺将位居全球死亡原因第3位世界银行和WHO的资料表明，至2020年。慢阻肺将位居世界经济负担的第5位。糖尿病--我国已经是“糖尿病第一大国”

四川省慢病现况死亡构成比死亡率四川省慢性病死亡情况总死亡率74.46%我省慢性病的发病特点1、男女无差别，过去男性慢性病患病比例要高于女性，现在差异不大；2、城乡无差别，以前城市居民患慢性病的比例要大大高于农村，现在基本无差别；3、文化程度无差别，高学历和低学历人群患病率几乎一样；4、年轻化趋势明显。肥胖是慢性病最喜欢的“土壤”之一。多肉、少菜、不运动，多油、多盐、少水果的饮食结构是四川人肥胖的重要成因。慢性病的防治我国慢病防控体系及工作进展（2015年）1、中国慢病防控体系基本建立,慢病管理任务依然艰巨。2、中国已建立以中国疾控中心慢病中心、国家心血管病中心和国家癌症中心为主,各地疾控机构、基层医疗卫生机构、医院和专业防治机构为辅的慢病防控体系。中国疾病预防控制工作进展（2015年）

国家慢性病综合防控示范区建设管理办法的通知国家卫生计生委办公厅关于印发［2016］44号管理先进。提供面向全人群、覆盖生命全周期的慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全程管理服务，开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康干预。以癌症、高血压、糖尿病等为突破口，加强慢性病综合防控，强化早期筛查和早期发现，推进早诊早治工作。提高基本公共卫生服务均等化水平，推进家庭医生签约服务，强化分级诊疗制度建设。

中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）--特点2017年1月22日发布国办发〔2017〕12号一是突出慢性病防治工作的综合性和社会性。慢性病防治是一项社会系统工程。政府主导、部门协作、动员社会、全民参与。二是强调个人健康责任。倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念。构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式。三是目标明确可操作。降低因重大慢性病导致的过早死亡率的核心目标。

中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）主要指标基线2020年2025年属性心脑血管疾病死亡率（1/10万）241.3/10万下降10%下降15%预期性总体癌症5年生存率（%）30.9%提高5%提高10%预期性高发地区重点癌种早诊率（%）48%55%60%预期性70岁以下人群慢性呼吸系统疾病死亡率（1/10万）11.96/10万下降10%下降15%预期性40岁以上居民肺功能检测率（%）7.1%15%25%预期性高血压患者管理人数（万人）88351000011000预期性糖尿病患者管理人数（万人）261435004000预期性高血压、糖尿病患者规范管理率（%）50%60%70%预期性中国慢性病防治中长期规划（2017—2025年）主要指标（16项）主要指标基线2020年2025年属性35岁以上居民年度血脂检测率（%）19.4%25%30%预期性65岁以上老年人中医药健康管理率（%）45%65%80%预期性居民健康素养水平（%）10%大于20%25%预期性全民健康生活方式行动县（区）覆盖率（%）80.9%90%95%预期性经常参加体育锻炼的人数（亿人）3.64.355预期性15岁以上人群吸烟率（%）27.7%控制在25%以内控制在20%以内预期性人均每日食盐摄入量（克）10.5下降10%下降15%预期性国家慢性病综合防控示范区覆盖率（%）9.3%15%20%预期性中国慢性病防治中长期规划（2017—2025年）主要指标（16项）中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）以慢性病的三级预防为主线，强调防治结合、全程管理，针对一般人群、高危人群、患者三类目标人群提出了针对性的策略措施，同时按照从主体到支持性环境的顺序，针对政策支持、社会支持和技术支持等方面提出了相应的措施要求。中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）--策略措施中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）慢性病的管理慢病管理慢病管理（ChronicDiseaseManagement,CDM）是指对慢性非传染性疾病及其风险因素进行定期检测，连续监测，评估与综合干预管理的医学行为及过程，主要内涵包括慢病早期筛查，慢病风险预测，预警与综合干预，以及慢病人群的综合管理，慢病管理效果评估等。慢病管理已经成为当前医疗改革面临的新挑战。慢病不仅是家庭医生签约服务的重要内容之一，也是分级诊疗的重要突破口。行动因素关键措施血脂升高（高脂血症）、高脂饮食、膳食纤维摄入不足促进合理营养：限制高脂、高盐和腌制加工食品的摄入；增加蔬菜和水果的摄入；养成健康的饮食生活习惯等。超重和肥胖、久坐生活方式提倡多进行体力活动的锻炼：保持每天至少30分钟中等强度的体力活动并持之以恒，与每日规律活动结合起来；选择合适自己的方式，步行是适合中老年人和心血管病人在内的所有人的锻炼方式之一吸烟，包括主动吸烟和被动吸烟创建无烟环境：主动吸烟者戒烟以及减少危险；禁止在公共场所吸烟，强调“公共场所不吸烟、社会交往不敬烟、当着他人不抽烟”；用实际行动支持无烟环境，并通过政策、法律、法规严禁儿童和青少年接触香烟。过量饮酒劝阻过量饮用酒精饮料高脂血症、高血压、糖尿病健康筛查，早诊早治心理负担过重心理调适、自我疏导对患者行为因素进行干预指导慢病管理体系的模式以三级医院为核心辐射到二级医院和一级医院慢性病健康管理工作流程

一、服务对象

辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。

三要点：35岁及以上常住居民原发性高血压二、服务内容：筛查、随访、分类干预、健康体检。

高血压患者健康管理服务规范（第三版）（一）筛查每年免费测量一次血压（非同日三次测量）如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：：血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；超重或肥胖，和（或）腹型肥胖；和（或）腹型肥胖：超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2；肥胖：BMI≥28kg/m2腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖高血压家族史（一、二级亲属）；长期膳食高盐；长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；年龄≥55岁。

高血压患者健康管理服务规范（一）筛查高血压诊断对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg

。在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。

初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果。

高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范（二）随访评估

对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在危急情况，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。高血压患者健康管理服务规范（二）随访评估（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。高血压患者健康管理服务规范（三）分类干预

高血压患者血压控制满意标准：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；糖尿病、肾病患者血压降至140/90mmHg以下；≥65岁高血压患者的收缩压降至150/90mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。高血压患者健康管理服务规范（三）分类干预

分类情况处理原则血压控制满意；无药物不良反应；无新发并发症或原有并发症无加重。预约下一次随访时间。对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。第一次出现血压控制不满意；出现药物不良反应的患者。结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量；更换或增加不同类的降压药物；2周内随访。连续两次出现血压控制不满意；药物不良反应难以控制；出现新的并发症；原有并发症加重的患者。转诊到上级医院；2周内随访。高血压患者健康管理服务规范（四）健康体检

原发性高血压患者；每年进行1次较全面的健康检查；与随访相结合；内容：体温、脉搏、呼吸、血压；身高、体重、腰围；皮肤、浅表淋巴结；心脏、肺部、腹部；口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。三、服务流程--高血压筛查流程图三、服务流程--高血压患者随访流程每年要提供至少4次面对面的随访四、服务要求由医生负责健康管理，应与门诊服务相结合。主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理。加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。有条件的地区，参考《中国高血压防治指南》进行管理。五、工作指标高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标。超重或是肥胖的高血压患者，每次随访时测量体重并指导患者控制体重。体重正常者可每年测量一次。斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量六、附件服药依从性：“规律”：按医嘱服药，“间断”：未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”：医生开了处方，但患者未使用此药。2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。分4种情况进行干预2型糖尿病患者健康管理服务规范二、服务内容（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡