外科学教学课件：肺部疾病

肺部疾病

肺癌发病率、死亡率位居前列病因和预防：

病因未明确，长期大量吸烟、长期接触工业废气、理化致癌物质、慢性肺部感染、免疫功能低下、遗传基因等。病因病理：解剖学分型中央型肺癌周围型肺癌中央型肺癌周围型肺癌病理：

组织学分型鳞状细胞癌：多属中央型，与吸烟关系密切，生长较缓慢，转移较晚；腺癌：多为周围型，女性相对多，年龄偏低，生长较慢，早期可发生血行转移；病理：小细胞癌：不足5%，多属中央型，生长快，恶性程度高，较早出现血行和淋巴转移，预后最差；大细胞癌：不足5%，周围型，分化程度低，较早发生脑转移，预后很差；其它：腺鳞癌、支气管腺癌、类癌。转移：直接扩散淋巴转移血行转移brainliverboneadradrenalgland临床表现：

肺癌的生长部位、大小、细胞类型以及有无转移有关。（一）由原发肿瘤引起的症状

咳嗽咯血喘鸣胸闷、气急体重下降发热（二）肿瘤局部扩散引起的症状胸痛呼吸困难咽下困难声音嘶哑上腔静脉压迫综合征Horner综合征上腔静脉阻塞综合征Horner综合征（三）远处转移引起的症状

骨转移脑转移肝转移肾上腺转移等（四）癌作用于其他系统引起的

肺外表现部分肺癌病人可出现非转移性肺外表现。但X线检查无癌转移影象；杵状指及骨关节肥大、库欣（Cushing）综合征、抗利尿激素分泌综合征、重症肌无力、低血糖、高血钙等。治疗后肺外表现可消失。（四）癌作用于其他系统引起的

肺外表现

杵状指cushing综合征诊断：病史：吸烟史症状体征：肺内肺外诊断：影像学检查：是诊断肺癌的基本手段，包括胸透、摄胸片、断层摄影、支气管或血管造影、电子计算机体层扫描（CT）、磁共振（MRI）、PET-CT等。CT检查：可发现隐区（纵隔、心后、脊柱旁）的早期病变；显示胸内肿块与周围组织的关系；明确纵隔淋巴结有无转移。影像学检查影像学检查CTPET-CT诊断：痰细胞学检查：阳性率达70-80%，中央型较周围型高。此项检查简便、安全、较易掌握。支气管镜检查诊断：诊断：纵隔镜E-BUS诊断：经皮穿刺肺活检：确诊靠近胸壁稍大的周围型肺癌，阳性率可达90%，有引起气胸、出血和癌细胞播散的风险。

诊断：胸腔镜探查：各种检查不能明确诊断，应尽早胸腔镜探查。标清→高清→3D→机器人小切口→多孔→单孔诊断：电视胸腔镜检查

电视胸腔镜既是一种检查手段；

同时也是一种治疗手段。鉴别诊断：肺结核瘤慢性肺脓肿肺部良性肿瘤TNM分期

治疗尽管大约有近80%的肺癌病人在明确诊断时已经失去手术机会，但是，仍然将手术治疗视为治疗肺癌最重要、最有效的手段。当今主张在手术治疗的基础上，实施综合治疗，即加以放射治疗、化学治疗、免疫治疗等。具体的治疗方案的确定，应根据肺癌的TNM分期和分类，病理细胞类型乃至病人的全身状态。治疗手术治疗：尽可能彻底切除病肺，并尽可能保留健康的肺组织。化学药物疗法：分化程度低的小细胞癌化疗效果较好。放射治疗：对放疗敏感的小细胞癌或较敏感的鳞状细胞癌。手术前放疗可提高肺癌的切除率。靶向治疗免疫支持疗法中医中药治疗原则NSCLC与SCLC全身与局部个性化治疗精确NSCLCstageI : IA T1a-bN0M0(<2cm;<3cm)early

IB T2aN0M0(<5cm)

stageII : IIA T1a-bN1M0early

T2aN1M0 T2bN0M0(<7cm) IIB T2bN1M0 T3N0M0stageIII : IIIA T1-2N2M0 locallyadvanced

T3N1-2M0 T4N0-1M0

IIIB

T4N2M0 T1-4N3M0stageIV : AnyT,anyN,M1a-bsurgerynosurgery手术方式WedgeresectionSegmentectomyLobectomyBilobectomySleevelobectomyPneumonectomyBronchoplastictechniquesExtendedpulmonaryresection手术方式«

goldstandard

»=lobectomy+lnd

支气管扩张概述支气管扩张：指直径大于2mm中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张。主要症状为慢性咳嗽，咳大量脓性痰和（或）反复咯血。患者多有麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史病因和发病机制★支气管肺组织感染★支气管阻塞★支气管先天性发育障碍和遗传因素★全身性疾病病理

单侧或双侧,大多好发于两肺下叶。

传统上根据病理和X线表现将其分为柱状或囊状。

临床表现（症状）★咳嗽、咯血★反复发作呼吸道和肺部感染★病人排痰量多，多呈黄绿色脓性粘痰，甚至有恶臭★慢性感染中毒症状：贫血、营养不良、杵状指（趾）临床表现（体征）

无特征性

但肺部任何部位的持续性湿啰音可能提示支气管扩张症

病变广泛且持续慢性感染者可有杵状指

诊断

支气管扩张的主要诊断方法是CT（薄层扫描）、支气管造影，明确扩张部位、范围和性状。一般分柱状、囊状和混合型三类。支气管造影CT典型改变："轨道征"

"戒指征"

多个受累区域内的"葡萄串征"

扩张的中等大小支气管几乎可延伸至胸膜其他改变为支气管壁增厚

诊断★根据慢性咳嗽，咳大量脓痰和（或）反复咯血和肺部同一部位反复感染病史，肺部闻及固定而持久的粗湿罗音，结合童年有诱发支扩的呼吸道感染或全身性疾病病史，可作出初步诊断★根据影像学作出进一步诊断，影像学诊断以HRCT为最优鉴别诊断慢性支气管炎肺脓肿肺结核弥漫性细支气管炎肺曲菌病治疗

包括体位引流、解痉平喘、化痰、抗生素治疗、合理氧疗、并发症的对症治疗

局限性病变反复发生危及生命的大咯血，经药物治疗不易控制，全身状况良好者，可考虑行手术治疗手术治疗适应症适应症：一般情况较好，重要脏器功能均无异常者。1.病变局限于一段、一叶或多段者，可作肺段或肺叶切除。2.病变若侵犯一侧多叶甚至全肺，而对侧肺功能良好者，可作多叶甚至一侧全肺切除3.双侧病变，弱一侧肺的肺段或肺叶病变显著，而另侧病变轻微，估计痰或血主要来自病重一侧，可作单侧肺段或肺叶切除4.双侧病变，若病变范围总肺容量不超过50%，切除后不致严重影响呼吸功能者，可根据情况一期或分期作双侧手术。一般先作病重一侧。分期间隔至少半年。5.双侧病变范围广，一般不宜作手术治疗。但若反复大咯血不止，积极内科治疗无效，能明确出血部位，可考虑切除出血的肺以抢救生命。手术禁忌1.一般情况差，心肺肝肾等功能不全，不能耐受手术。2.病变范围广泛，切除病肺后严重影响呼吸功能者。3.合并肺气肿、哮喘或肺源性心脏病者。肺大疱肺大疱的定义肺泡内压力升高肺泡壁破裂互相融合巨大的囊泡状改变临床表现相关因素：大疱的数目、大小、是否伴有COPD 1）无症状2）胸闷、气短3）大疱破裂并自发性气胸：突然发生气急、咳嗽、呼吸困难、与心绞痛相似的胸痛，体检有发绀、气管向健侧移位，患侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。主要并发症：自发性气胸、血气胸诊断X线：肺透亮度增强，见有大小不等、数目不一的薄壁空腔，腔内肺纹理稀少或仅有条索状阴影，周围有受压致密的肺组织。鉴别诊断气胸：X线上透亮度更高，完全无肺纹理可见，且肺组织向肺门方向压缩，弧度与肺大疱相反。CT是有效的鉴别方法。鉴别气胸与巨大肺大疱时，胸穿应持慎重态度治疗非手术：适用于体积小的肺大疱，特别病人年龄>60岁，伴COPD、呼吸功能低下者。措施：禁烟、锻炼肺功能、控制呼吸道感染等手术：适用于体积大的肺大疱，特别对反复并发自发性气胸或继发感染等。措施：肺大疱切除术肺大疱外引流术肺结核的外科治疗肺结核的外科治疗开始于19世纪晚期。采用外科治疗的首要条件是病变通过内科治疗并且基本稳定，不再处于活动进展播散期，但是其中有些病变不可逆转恢复，需要采用外科手术切除病灶或用萎陷方法促进愈合。外科治疗是肺结核综合治疗的一个组成部分，术前术后必须应用有效抗结核药物配合治疗，同时增强病人抵抗力，防止和减少手术并发症的发生。

肺切除术适应证1.肺结核空洞2.结核性球形病灶（结核球）3.毁损肺4.结核性支气管狭窄或支气管扩张5.反复或持续咯血6.其他适应证禁忌证1.肺结核处于扩展或活动期，全身症状重，血沉