2018年注安《案例》8个需要关注的事故报告

2018年注安《案例》8个需要关注的事故报告事件一、1、陕西安康京昆高速“8·10”特别重大道路交通事故一、事故发生经过2017年8月10日14时01分，驾驶人冯公浩驾驶河南省洛阳交通运输集团有限公司（以下简称洛阳交运集团）号牌为豫C88858的大型普通客车，从四川省成都市城北客运中心出发前往河南省洛阳市。出站时，车内共有41人（2名驾驶人、1名乘务员以及38名乘客)。行驶途中，先后在京昆高速公路成都市新都北收费站外停车上客2人，在德阳市金山收费站外停车上客4人，在绵阳市金家岭收费站外停车上客3人。20时28分，车辆从陕西省汉中市南郑出口下高速公路至客车服务站用餐，在此期间下客1人。21时01分，车辆更换驾驶人，由王百明驾驶车辆从汉中南郑口驶入京昆高速公路，此时车上实载49人。23时30分，当该车行驶至陕西省安康市境内京昆高速公路秦岭1号隧道南口1164公里867米处时，正面冲撞隧道洞口端墙，导致车辆前部严重损毁变形、座椅脱落挤压，造成36人死亡、13人受伤。二、事故原因及性质(一)直接原因。经调查认定，事故直接原因是：事故车辆驾驶人王百明行经事故地点时超速行驶、疲劳驾驶，致使车辆向道路右侧偏离，正面冲撞秦岭1号隧道洞口端墙。一是驾驶人疲劳驾驶。二是事故车辆超速行驶。(二)间接原因。一是事故现场路面视认效果不良。二是车辆座椅受冲击脱落。三是有关企业安全生产主体责任不落实。四是地方交通运输、公安交管等部门安全监管不到位。五是洛阳市人民政府落实道路运输安全领导责任不到位，没有有效督促指导洛阳市交通运输部门依法履行道路运输安全监管职责。(三)事故性质。调查认定，陕西安康京昆高速“8•10”特别重大道路交通事故是一起生产安全责任事故。三、对有关责任人员和单位的处理意见根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理意见。四、整改措施1、进一步推动道路客运企业全面落实安全生产主体责任。2、进一步完善营运客车防疲劳驾驶的制度措施。3、进一步加大道路交通路面执法管控力度。4、进一步深化道路交通安全隐患排查治理。5、进一步推进重点营运车辆动态监控联网联控工作。6、进一步提升营运客车安全技术性能。事件二、2、广东佛山地铁工地“2•7”透水坍塌重大事故2018年2月7日20时40分许，佛山市轨道交通2号线一期工程土建一标段（以下简称“TJ1标段”）湖涌站至绿岛湖站盾构区间右线工地突发透水，引发隧道及路面坍塌，造成11人死亡、1人失踪、8人受伤，直接经济损失约5323.8万元。一、事故发生经过2018年2月7日晚事发前，右线盾构机完成905环掘进后，位于隧道底埋深约30.5米的淤泥质粉土、粉砂、中砂交界处且具有承压水的复杂地质环境中，在进行管片拼装作业时，突遇土仓压力上升，盾尾下沉，盾尾间隙变大，盾尾透水涌砂。经现场施工人员抢险堵漏未果，透水涌砂继续扩大，下部砂层被掏空，使盾构机和成型管片结构向下位移、变形。隧道结构破坏后，巨量泥沙突然涌入隧道，猛烈冲断了盾构机后配套台车连接件，使盾构机台车在泥沙流的裹挟下突然被冲出700余米，并在隧道有限空间内引发了迅猛的冲击气浪，隧道内正在向外逃生的部分人员被撞击、挤压、掩埋，造成重大人员伤亡。二、事故原因事故主要原因是盾尾密封承压性能下降遭遇特殊地质环境等因素叠加，引发隧道透水坍塌。事故直接原因为：1.事故发生段存在深厚富水粉砂层且临近强透水的中粗砂层，地下水具有承压性，盾构机穿越该地段时发生透水涌砂涌泥坍塌的风险高。2.盾尾密封装置在使用过程密封性能下降，盾尾密封被外部水土压力击穿，产生透水涌砂通道。3.涌泥涌砂严重情况下在隧道内继续进行抢险作业，撤离不及时。4.隧道结构破坏后，大量泥砂迅猛涌入隧道，在狭窄空间范围内形成强烈泥砂流和气浪向洞口方向冲击，导致部分人员逃生失败，造成了人员伤亡的严重后果。调查认定，广东省佛山市轨道交通2号线一期工程“2•7”透水坍塌重大事故是一起责任事故。三、事故防范措施1.加强复杂地质条件下盾构施工安全风险防范，有效防范遏制重特大安全事故。2.加强盾构施工过程中关键指标的监测监控，有效提高重大险情的应急救援处置能力。3.加强轨道交通工程建设管理，提高风险管控能力。4.全面落实中央驻粤建筑企业安全生产主体责任，自觉接受属地政府部门安全监管。5.切实履行轨道交通工程建设安全监管职责，严查严处工程建设领域各类非法违法行为。6.合理安排工作时间，依法保护员工的合法权益。事件三、3、台州天台足馨堂足浴中心“2·5”重大火灾事故2017年2月5日17时20分许，台州市天台县赤城街道春晓路60号春晓花园5幢5-1号天台县足馨堂足浴中心（以下简称足馨堂）发生火灾，事故共造成18人死亡，18人受伤。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定,经省政府领导同意，2月6日，省政府成立了由省安监局牵头，省公安厅、省消防总队、省总工会和台州市相关职能部门组成的事故调查组，并邀请公安部火灾调查专家、省电力公司有关专家参与，依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、检测鉴定、模拟实验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施和整改建议。一、事故发生经过2017年2月5日下午，足馨堂正常营业中，场所内共有78人，其中，工作人员30人、顾客48人。17时24分许，在一层休闲大厅休息的一位顾客发现汗蒸房部位冒烟起火，便立即呼喊救火。在吧台工作的经理熊守信听到呼救后，使用灭火器进行扑救，见火势无法控制，便逃至店外呼喊二层人员逃生。17时26分，逃离店外的顾客许式国（第一报警人）拨通电话报警。随后，店内顾客与员工分别从一层正门、西侧、北侧出口，以及从二层厨房和员工休息室窗口跳楼逃生自救。其中，18人（足馨堂员工2人、顾客16人）因逃生不及时不幸遇难，18人（足馨堂员工13人、顾客5人）逃生时受伤。二、事故原因和性质（一）直接原因足馨堂2号汗蒸房西北角墙面的电热膜导电部分出现故障，产生局部过热，电热膜被聚苯乙烯保温层、铝箔反射膜及木质装修材料包敷，导致散热不良，热量积聚，温度持续升高，引燃周围可燃物蔓延成灾。造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是：汗蒸房密封良好，热量极易积聚；2号汗蒸房无人使用，起火后未被及时发现，当火势冲破房门后便形成猛烈燃烧；汗蒸房内壁敷设竹帘、木龙骨等可燃材料，经长期烘烤的各构件材料十分干燥，燃烧迅速，短时间形成轰燃。同时，汗蒸房内的电热膜和保温材料聚苯乙烯泡沫塑料（XPS）为高分子材料，燃烧时产生高温有毒烟气，加之现场人员普遍缺乏逃生自救知识和技能，选择逃生路线、方法不当，造成大量人员无法及时逃生。（二）间接原因1.足馨堂安全生产主体责任不落实。2.东方尚雅安全生产主体责任不落实。3.浩成尔公司安全生产主体责任不落实。4.海南泓景违反《建设工程勘察设计资质管理规定》，通过出借资质证书复印件、印章、图签等方式，为存在消防安全隐患的足馨堂通过消防审批许可提供了便利。5.上海石化消防工程有限公司等单位违反《中华人民共和国建筑法》，通过出借资质证书复印件、印章、图签等方式，为存在消防安全隐患的足馨堂通过消防竣工验收备案提供了便利。6.天台县公安消防大队对足馨堂消防安全监管不到位。竣工验收消防备案环节中，在足馨堂未拆除汗蒸关键设备、火灾隐患未彻底整改情况下，作出复查验收合格的决定。7.天台县公安局对上级关于防范遏制重特大事故的部署要求贯彻落实不够到位，对公安消防部门依法履行安全监管职责、落实消防安全风险防控和隐患整治等工作督促不力，对天台县公安消防大队未认真履行职责的问题失察。8.天台县委、县政府对辖区开展防范遏制重特大事故工作组织领导不够到位，对有关部门依法履行安全监管职责督促检查不力；对近年来辖区内大量涌现的汗蒸房新业态安全问题不够重视，对安全风险认识不足，没有同步考虑和专门研究相应风险防控措施。（三）事故性质经调查组认定，台州天台足馨堂足浴中心“2·5”火灾是一起重大生产安全责任事故。三、事故主要教训该起事故造成了重大人员伤亡和财产损失，社会负面影响严重，教训十分深刻。事故暴露出相关经营主体法制观念淡薄，受经济利益驱动而对安全生产心存侥幸，相关监管部门责任心不强、把关不严，没有把安全发展放到与经济发展同等重要的位置，对相关行业安全风险认识不足、缺乏有效规范的长效管理机制等。主要教训有：（一）经营主体无视相关法律法规。（二）汗蒸领域管理缺少标准规范。（三）政府相关部门监管存在漏洞。（四）顾客和员工消防安全意识不强。四、整改措施为深刻吸取事故教训，全省各地、各部门迅速采取以下措施，坚决消除安全隐患，防范类似事故发生，确保经济与社会健康、安全发展。（一）严格落实企业安全生产主体责任。（二）严格履行政府部门监管职责。（三）高度重视新业态的安全风险分析辨识。（四）建立完善安全风险管控长效机制。（五）加强消防安全宣传教育，提高安全防范能力。事件四、4、湖北当阳“8·11”重大高压蒸汽管道裂爆事故2016年8月11日14时49分，湖北省当阳市马店矸石发电有限责任公司热电联产项目在试生产过程中，2号锅炉高压主蒸汽管道上的“一体焊接式长径喷嘴”（企业命名的产品名称，是一种差压式流量计，以下简称事故喷嘴）裂爆，导致发生一起重大高压蒸汽管道裂爆事故，造成22人死亡，4人重伤，直接经济损失约2313万元。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等规定，经省人民政府批准，于8月12日成立由时任省安监局局长刘旭辉为组长，省安监局、省监察厅、省公安厅、省质监局、省能源局、省总工会等部门和宜昌市人民政府有关人员为成员的湖北省当阳市马店矸石发电有限责任公司“8·11”重大高压蒸汽管道裂爆事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请省人民检察院派员参加，并聘请热电设计和运行管理、特种设备检验检测、金属材料焊接等多个方面的专家组成专家组参加事故技术调查工作，聘请有关检验检测和勘测设计机构进行了检测鉴定。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测检验和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，查清了相关单位和人员责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。一、事故发生经过2016年8月10日凌晨0点左右，当班员工巡检时发现集中控制室前楼板上滴水、2号锅炉高压主蒸汽管道保温层开始漏汽，锅炉运行班长江涛将泄漏情况报告给当班值班长，但直到8月10日8点下班也未收到处置指令。8月10日11点左右，锅炉车间主任王怀国率人拆开2号锅炉事故喷嘴附近部分外壳及保温棉查看，但未发现滴水情况和泄漏点，于是下令将保温棉恢复，并要求员工加强监视。8月11日9点左右，锅炉运行人员肖学华发现2号锅炉事故喷嘴附近有泄漏声音且温度比平时高，但保温层未拆除无法确定泄漏点具体位置。8月11日11点左右，矸石发电公司副总经理赵玉峰率人赴现场查看并测量温度，发现2号锅炉事故喷嘴附近保温层外表已达360℃，指示当班员工继续加强监控。8月11日12点32分，肖学华在“锅炉车间”微信群发布信息称“2号炉蒸汽后母管泄漏点最高温度上涨，11点360℃，12点405℃”、“漏点声音变大，保温棉已吹开”。8月11日12点51分，锅炉车间司炉钟绪金在“锅炉车间”微信群上发布了2号锅炉事故喷嘴附近的照片。8月11日12点57分，肖学华将泄漏情况转发在另一微信群，希望领导能够看到。8月11日13点左右，王怀国接钟绪金报告称“2号锅炉主蒸汽管道蒸汽泄漏更加明显且伴随高频啸叫声”。8月11日13点30分左右，赵玉锋在厂外接王怀国和生产科副科长张华锋报告称“有漏汽现象而且温度有点高”，赵玉锋指示他们“向华强化工集团生产部报告并做好开1号锅炉、停2号锅炉的准备”，赵玉峰并未及时赶到现场处置。8月11日13点50分至14点20分左右，华强化工集团生产部部长叶锦华先后三次接矸石发电公司生产科副科长张华锋和华强化工集团生产调度中心调度庄华程电话报告“2号锅炉主蒸汽管道有泄漏，请求停炉”。叶锦华没有赶到现场处置，没有下达停炉措施消除隐患，没有向分管领导报告。8月11日14点20分左右，矸石发电公司设备科科员罗杨向华强化工集团设备动力部部长庄小云电话报告“2号锅炉蒸汽母管有泄漏，请求派人协助处理”，庄小云安排华强化工集团设备部2名工程师到矸石发电公司集中控制室指导。8月11日14点30分左右，叶锦华到办公室向华强化工集团副总经理赵鹏程报告“蒸汽管道泄漏，矸石发电公司要求停炉”后，两人开始商量华强化工集团减电、减汽的应对方案。截至14时49分事故发生，华强化工集团和矸石发电公司无任何负责人发出停炉指令，2号锅炉一直处于运行状态。8月11日14时49分，2号锅炉高压主蒸汽管道上的事故喷嘴上的焊缝裂爆，导致高压主蒸汽管道断开，2号锅炉的高温高压蒸汽从靠近锅炉侧的断口喷出，3号锅炉的高温高压蒸汽经蒸汽母管从靠近汽机侧的断口喷出，高压主蒸汽管道断口形成10余米的错位，造成除氧间、煤仓间8.0m至15.5m层区域的墙体、楼板部分破损，集中控制室隔断的玻璃和边框软化、熔化、坍塌，高温高压蒸汽（温度530℃，9.5MPa）瞬间冲击集中控制室，造成重大人员伤亡、设备损毁。事故发生4-5分钟后，事故区域附近员工严宗斌开始连续手动关停2号锅炉和3号锅炉，耗时10分钟左右，切断了高压主蒸汽管道蒸汽，外排了残余蒸汽，避免了事故的扩大。（二）事故伤亡和经济损失情况事故共造成26人伤亡，其中，21人当场死亡，1人经抢救无效后死亡，死亡原因为高温合并冲击波损伤；4人重伤仍在医院接受治疗。事故共造成直接经济损失2313万元。二、事故原因及性质（一）直接原因安装在2号锅炉高压主蒸汽管道上的事故喷嘴是质量严重不合格的劣质产品，其焊缝缺陷在高温高压作用下扩展，局部裂开出现蒸汽泄漏，形成事故隐患。相关人员未及时采取停炉措施消除隐患，焊缝裂开面积扩大，剩余焊缝无法承受工作压力造成管道断裂爆开，大量高温高压蒸汽骤然冲向仅用普通玻璃进行隔断的集中控制室以及其他区域，造成重大人员伤亡。（二）管理原因1.造成事故的直接责任原因分析调查表明，造成本次重大事故有以下四个环节的直接责任：（1）采购、供应的事故喷嘴是质量严重不合格的劣质产品，产品质量是肇事的最主要原因。（2）发现事故喷嘴泄露形成重大事故隐患时，企业没有及时有效处置，是造成事故的最直接原因。（3）厂房设计不符合标准规范要求，人员聚集的集中控制室失去安全防护作用。（4）管道检验检测没有按标准规范进行，监管缺失，放过了焊缝隐患。2.造成事故的有关单位责任原因分析（三）事故性质认定湖北当阳市马店矸石发电有限责任公司“8·11”重大高压蒸汽管道裂爆事故是一起生产安全责任事故。三、事故防范和整改措施（一）牢固树立安全发展理念，严守安全生产红线（二）切实增强安全生产意识，严格落实主体责任（三）强化责任担当，优化部门监管职能。（四）建议修改完善相关标准规定事件五、5、江苏省连云港“12·9”重大爆炸事故2017年12月9日2时9分，连云港聚鑫生物科技有限公司间二氯苯装置发生爆炸事故，造成10人死亡、1人轻伤，直接经济损失4875万元。聚鑫公司未落实安全生产主体责任，是事故发生的主要原因。本次事故释放的爆炸总能量为14.15吨TNT当量，最大一次爆炸破坏当量为12.68吨TNT。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律、法规的规定，省政府于2017年12月15日批准成立了由省安监局牵头的连云港聚鑫生物科技有限公司“12·9”重大爆炸事故调查组，省监察厅、公安厅、安监局、总工会、经信委、质监局和连云市政府派员参加。事故调查组下设管理组、技术组、综合组、责任追究组，邀请省检察院派员参加，同时聘请化工安全、工艺、设计、生产、设备、自动控制等有关专家组成专家组，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过周密细致的现场勘察、鉴定试验、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的原因、经过、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范措施。一、事故发生经过2017年12月8日19时左右，聚鑫公司四车间尾气处理操作工吴铁钢发现尾气处理系统真空泵处冒黄烟，随即报告班长沈玉明。沈玉明检查确认后，将通往活性碳吸附器的风门开到最大，黄烟不再外冒。19时39分左右，氯化操作工唐焕梅到1#保温釜用压缩空气（原应使用氮气）将釜内物料压送到1#高位槽。19时44分左右，放料工徐长城将1#脱水釜中的间二硝基苯和残液蒸馏回收的杂2、杂3一并放入1#保温釜内，20时4分放料结束。放料前保温釜温度127℃，放料后温度降为123℃，指标正常。21时左右，真空泵处再次冒黄烟。沈玉明认为氯化水洗尾气压力高，关闭了脱水釜、保温釜尾气与氯化水洗尾气在三级碱吸收前连通管道上的阀门，黄烟基本消失。21时35分左右，车间控制室内操朱玉萍对氯化操作工唐焕梅说，1#保温釜温度突然升高，要求检查温度、确认保温蒸汽是否关闭。唐焕梅到现场观察温度约为152℃，随即手动紧了一圈夹套蒸汽阀。22时42分左右，沈玉明在车间控制室看到DCS系统显示1#保温釜温度“150℃？？”（已超DCS量程上限150℃），认为是远传温度计损坏，未作相应处置。23时30分左右，沈玉明班组与夜班赵林海班组7人进行了交接班。23时57分左右，精馏操作工杨正艮发现1#高位槽顶部冒黄烟，报告班长赵林海，赵林海和七车间前来协助处理的班长张海云等人赶到现场，赵林海到1#高位槽操作平台进行处理，黄烟变小后，人员全部离开了现场。12月9日0时14分左右，赵林海认为1#保温釜DCS温度显示是异常，又来到1#保温釜，打开保温釜紧急放空阀，没有烟雾排出又关闭放空阀。0时20分左右，赵林海到三楼用钢锯将1#高槽位的尾气放空管锯开一道缝隙，有烟雾持续冒出。1时1分左右，赵林海又到1#保温釜，打开1#保温釜紧急放空阀，有大量烟雾冒出，接着关闭并离开。1时39分左右，赵林海再次来到1#保温釜，用F扳手紧固保温釜夹套蒸汽阀门。2时5分左右，氯化操作工付军接到内操刘金平指令，到1#保温釜进行压料操作，氯化操作工田文军协助，精馏操作工杨正艮也在现场。2时5分31秒，田文军关闭了1#保温釜放空阀，付军打开压缩空气进气阀向1#高位槽压料，田文军观察压料情况。2时8分41秒，付军关闭压缩空气进气阀，看到1#保温釜压力快速上升；9分2秒，田文军快速打开1#保温釜放空阀进行卸压；9分30秒，1#保温釜尾气放空管道内出现红光，紧接着保温釜釜盖处冒出淡黑色烟雾，付军、田文军、杨正艮3人迅速跑离现场。2时9分49秒，保温釜内喷出的物料发生第一次爆炸；9分59秒，现场发生了第二次爆炸。爆炸造成四车间及相邻六车间厂房坍塌。二、事故人员伤亡和直接经济损失情况事故共造成10人死亡，1人轻伤。死亡人员均为聚鑫公司职工，其中四车间3人，六车间7人。事故造成直接经济损失4875万元。三、事故原因和性质（一）直接原因尾气处理系统的氮氧化物（夹带硫酸）串入1#保温釜，与加入回收残液中的间硝基氯苯、间二氯苯、124-三氯苯、135-三氯苯和硫酸根离子等形成混酸，在绝热高温下，与釜内物料发生化学反应，持续放热升温，并释放氮氧化物气体（冒黄烟）；使用压缩空气压料时，高温物料与空气接触，反应加剧（超量程），紧急卸压放空时，遇静电火花燃烧，釜内压力骤升，物料大量喷出，与釜外空气形成爆炸性混合物，遇燃烧火源发生爆炸。（二）间接原因1.聚鑫公司未落实安全生产主体责任，是事故发生的主要原因。（1）安全管理混乱。（2）装置无正规科学设计。（3）违法组织生产。（4）变更管理严重缺失。（5）教育培训不到位。（6）操作人员资质不符合规定要求。（7）自动控制水平低。（8）厂房设计与建设违法违规。2.设计、监理、评价、设备安装等技术服务单位未依法履行职责，违法违规进行设计、安全评价、设备安装、竣工验收，是事故发生的重要原因。3.灌南县委县政府和化工园区管委会安全生产红线意识不强，对安全生产工作重视不够，属地监管责任不落实，也是事故发生的重要原因。4.负有安全生产监管和建设项目管理的有关部门未认真履行职责，审批把关不严，监督检查不到位，也是事故发生的重要原因。（三）事故性质经调查认定，连云港聚鑫生物科技有限公司“12·9”重大爆炸事故是一起生产安全责任事故。四、事故防范措施针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强危险化学品安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施：（一）进一步强化安全生产红线意识。（二）严格落实部门监管职责和行政许可审批手续。（三）进一步加大中介服务机构监管力度。（四）全面管控危险化学品安全风险。（五）切实加强环保尾气系统改建项目的安全风险评估。事件六、6、山东省临沂金誉石化有限公司“6·5”罐车泄漏重大爆炸着火事故2017年6月5日凌晨1时左右，临沂市金誉石化有限公司储运部装卸区的一辆液化石油气运输罐车在卸车作业过程中发生液化气泄漏，引起重大爆炸着火事故，造成10人死亡，9人受伤，直接经济损失4468万元。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法规规定，省政府于6月6日批准成立了由省安监局牵头的临沂金誉石化有限公司“6·5”罐车泄漏重大爆炸着火事故调查组，省监察厅、省公安厅、省总工会、省经信委、省交通运输厅、省质监局和临沂市政府派员参加。事故调查组下设技术组、管理组、综合组、责任追究组，邀请省检察院派员参加，同时聘请化工安全、设计、生产、自控仪表等专业的有关专家组成专家组，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过周密细致的现场勘察、鉴定试验、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理及事故防范措施建议。一、事故发生经过2017年6月5日0时58分，临沂金誉物流有限公司驾驶员唐志锋驾驶豫J90700液化气运输罐车经过长途奔波、连续作业后，驾车驶入临沂金誉石化有限公司并停在10号卸车位准备卸车。唐志峰下车后先后将10号装卸臂气相、液相快接管口与车辆卸车口连接，并打开气相阀门对罐体进行加压，车辆罐体压力从0.6MPa上升至0.8MPa以上。0时59分10秒，唐志峰打开罐体液相阀门一半时，液相连接管口突然脱开，大量液化气喷出并急剧气化扩散。正在值班的临沂金誉石化有限公司韩仲国等现场作业人员未能有效处置，致使液化气泄漏长达2分10秒钟，很快与空气形成爆炸性混合气体，遇到点火源发生爆炸，造成事故车及其他车辆罐体相继爆炸，罐体残骸、飞火等飞溅物接连导致1000立方米液化气球罐区、异辛烷罐区、废弃槽罐车、厂内管廊、控制室、值班室、化验室等区域先后起火燃烧。现场10名人员撤离不及当场遇难，9名人员受伤。二、事故造成的人员伤亡和直接经济损失该起事故共造成10人死亡，9人受伤，其中，1人重伤，8人轻伤。在10名死亡人员中，5人为临沂金誉石化有限公司职工，5人为运输罐车驾驶员。事故造成的直接经济损失约4468万元。三、事故原因和性质（一）直接原因肇事罐车驾驶员长途奔波、连续作业，在午夜进行液化气卸车作业时，没有严格执行卸车规程，出现严重操作失误，致使快接接口与罐车液相卸料管未能可靠连接，在开启罐车液相球阀瞬间发生脱离，造成罐体内液化气大量泄漏。现场人员未能有效处置，泄漏后的液化气急剧气化，迅速扩散，与空气形成爆炸性混合气体达到爆炸极限，遇点火源发生爆炸燃烧。液化气泄漏区域的持续燃烧，先后导致泄漏车辆罐体、装卸区内停放的其他运输车辆罐体发生爆炸。爆炸使车体、罐体分解，罐体残骸等飞溅物击中周边设施、物料管廊、液化气球罐、异辛烷储罐等，致使2个液化气球罐发生泄漏燃烧，2个异辛烷储罐发生燃烧爆炸。据调查事故车辆行驶的GPS记录，肇事罐车驾驶员唐志锋驾驶豫J90700车辆，从6月3日17时到6月4日23时37分，近32小时只休息4小时，期间等候装卸车2小时50分钟，其余24小时均在驾车行驶和装卸车作业。押运员陈会海没有驾驶证，行驶过程都是唐志峰在驾驶车辆。6月5日凌晨0时57分，车辆抵达临沂金誉石化有限公司后，唐志峰安排陈会海回家休息，自己实施卸车作业。在极度疲惫状态下，操作出现严重失误，装卸臂快接口两个定位锁止扳把没有闭合，致使快接接口与罐车液相卸料管未能可靠连接。据分析，引发第一次爆炸可能的点火源是临沂金誉石化有限公司生产值班室内在用的非防爆电器产生的电火花。（二）间接原因1、临沂金誉物流有限公司未落实安全生产主体责任。（1）超许可违规经营。（2）日常安全管理混乱。（3）疲劳驾驶失管失察。（4）事故应急管理不到位。（5）装卸环节安全管理缺失。2、临沂金誉石化有限公司未落实安全生产主体责任。（1）安全生产风险分级管控和隐患排查治理主体责任不落实。（2）特种设备安全管理混乱。（3）危化品装卸管理不到位。（4）工程项目违法建设。（5）事故应急管理不到位。3、河南省清丰县安兴货物运输有限公司未落实安全生产主体责任。（1）对所属车辆处于脱管状态。（2）未履行异地经营报备职责。（3）车辆动态监控不到位。（4）移动式压力容器管理不到位。4、中介技术服务机构未依法履行设计、监理、评价等技术管理服务责任。（1）设计单位责任。（2）工程监理单位责任。（3）安全评价单位责任。5、交通运输部门未依法履行危险化学品运输安全监管职责。6、质监部门未依法履行特种设备安全监察职责。7、安监部门未依法履行危险化学品安全监管综合工作职责。8、公安消防机构未依法履行消防安全监管和工程项目消防审批职责。9、经信部门未依法履行化工行业主管部门职责。10、住建部门未依法履行建设工程安全监管职责。11、环保部门未依法履行工程项目环保审批职责。12、规划部门未依法履行工程项目规划审批职责。13、地方党委政府未依法履行安全生产属地监管职责。（三）事故性质经调查认定，临沂市临港经济开发区临沂金誉石化有限公司“6.5”罐车泄漏重大爆炸着火事故是一起生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议五、事故防范措施针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强危险化学品生产、储存、运输等行业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施：（一）进一步强化安全生产红线意识。（二）加快推进风险分级管控和隐患排查治理体系建设。（三）进一步加强危险化学品装卸环节的安全管理。（四）进一步加强危险化学品建设项目的安全管理。（五）进一步加强对第三方服务机构的监管。（六）进一步强化企业应急培训演练。（七）积极推进危险化学品安全综合治理工作。事件七、7、广河高速公路龙门路段“7·6”重大道路交通事故2017年7月6日12时55分许，惠州市境内广河高速公路龙门路段广州往河源方向发生一起大型客车碰撞中央分隔带护栏仰翻的重大道路交通事故，造成19人死亡，31人受伤，直接经济损失3152.17万元。一、事故发生经过2017年7月6日10时53分，驾驶人赵红广驾驶粤VV1351号大型客车从广州市汽车客运站出发开往揭阳普宁市占陇镇，出站时司乘人员共5人，于11时16分许至11时57分许，先后在广州市中山大学、武警医院、天河客运站道路沿途接载乘员45人，此时司乘人员共50人，后沿广河高速公路往揭阳普宁市方向行驶。12时55分许，行驶至惠州市境内广河高速公路龙门段73公里440米处时，车辆失控向左偏离行驶方向与公路中央分隔带护栏发生刮撞后旋转并掉头仰翻于中央分隔带上，造成客车上19人当场死亡、31人受伤，中央分隔带护栏及车辆损毁。二、事故原因、性质和主要教训（一）事故直接原因经调查认定，驾驶人赵红广驾驶事故车辆，雨天超速行驶，在路面湿滑情况下操作不当，导致车辆失控偏离行驶方向与高速公路中央分隔带护栏发生碰撞后翻车。（二）事故间接原因1.客运企业长期变相挂靠经营、源头管理缺失、以包代管，安全生产主体责任不落实。（1）揭西分公司安全生产主体责任不落实。（2）王喜荣车队不具备安全生产条件，安全生产责任不落实。（3）揭西总公司安全生产责任不落实。（4）揭阳总公司安全生产主体责任不