变电站生产案例分析

电力生产事故案例分析主讲人：张海波电力生产事故案例分析安全金字塔法引入：海因里西法则每发生330起意外的事件有300件未产生人员伤害其中有29件造成人员轻伤定有1件导致重伤或死亡

而能否消除日常不安全行为和不安全状态，则取决于日常管理是否到位，也就是我们常说的细节管理，这是作为预防死亡重伤害事故的最重要的基础工作。海因里希“安全金字塔”揭示了一个十分重要事故预防原理：

要预防死亡重伤害事故，必须预防轻伤害事故;

要预防轻伤害事故，必须预防无伤害无虚惊事故;

要预防无伤害无虚惊事故，必须消除日常不安全行为和不安全状态;

引入：海因里西法则国网公司系统发生的典型事故

山东聊城供电公司“4.12”人身事故安徽繁供电公司“4.12”10千伏带接地线合闸误操作事故国网新疆电力哈密供电公司“7.18”人身事故国网上海电力220千伏同济变电站人身触电事故安徽霍邱供电公司“4.8”

人身伤亡事故国网安质部关于陕西330千伏南郊变（110千伏韦曲变）主变烧损事故山东聊城供电公司“4.12”人身事故快报山东聊城供电公司

“4.12”人身事故快报山东聊城供电公司“4.12”人身事故快报一.事故前运行方式35千伏堂邑变电站由35千伏岳道Ⅱ线堂邑支线带#2主变运行，#2主变带10千伏Ⅰ、Ⅱ母线运行。35千伏岳道Ⅰ线堂邑支线、#1主变热备用。事故当日，因堂邑变电站10千伏罗屯线456开关出现异常，无法合闸，10千伏罗屯线负荷倒至35千伏道口铺站10千伏道西线供电，全线带电。山东聊城供电公司“4.12”人身事故快报二.事故经过

4月12日8时36分，35千伏堂邑变电站10千伏系统发生单相接地。调度员在试拉线路寻找接地时，10千伏罗屯线456开关遥控跳闸后合不上，调度主站收到10千伏罗屯线456开关控制回路断线信号，调度随即通知变电运维室和变电检修室现场检查修复。为避免用户长时间停电，随后将10千伏罗屯线负荷倒至35千伏道口铺站10千伏道西线供电。

9时40分，变电运维室运行人员到达35千伏堂邑变电站10千伏罗屯线456开关现场，检查发现有异味，怀疑跳闸线圈烧坏，将检查情况汇报调度。调度下令将10千伏罗屯线456开关转检修，10时12分操作完毕。山东聊城供电公司“4.12”人身事故快报二.事故经过变电检修室安排工作负责人焦××、工作班成员叶××、刘×于14时到达堂邑站处理缺陷。在运行人员做好现场补充安全措施，设置好围栏标示牌后，办理事故应急抢修单开工手续，工作负责人焦××向工作班成员叶××、刘×交代完安全措施，强调禁止开启后柜门等安全注意事项后开始工作。更换完跳闸线圈后，经过反复调试，10千伏罗屯线456开仍然机构卡涩，合不上。晚饭后，20:10分，焦××、叶××两人在开关柜前研究进一步解决机构卡涩问题的方案时，刘×擅自从开关柜前柜门取下后柜门解锁钥匙，移开围栏，打开后柜门欲向机构连杆处加注机油，当场触电倒地，经抢救无效死亡。山东聊城供电公司“4.12”人身事故快报开关柜断面图山东聊城供电公司“4.12”人身事故快报开关柜正面照片开关柜柜后照片山东聊城供电公司“4.12”人身事故快报三.暴露问题

这是一起典型的人员违章事故1.工作班成员刘×严重违反《安规》，无视安全措施警示，擅自移开围栏，开启后柜门作业，造成触电，是事故的直接原因。2.工作负责人焦××监护责任不落实，焦××在与叶××研究进一步解决机构卡涩问题的方案时，注意力分散，造成刘×失去监护，是事故的间接原因。3.10千伏罗屯线原为单电源辐射式供电线路，其开关柜（97年产XGN2－10型开关柜）本身所带机械联锁装置能满足五防闭锁要求，但在10千伏罗屯线与道西线改造为拉手互供线路后，在开关停电而线路带电的情况下，无法闭锁开关柜后柜门，是事故的间接原因，暴露出设备隐患排查治理不到位，开关柜存在缺陷，五防闭锁不完善。山东聊城供电公司“4.12”人身事故快报四.防范措施1.开展全员安全教育学习，全面排查安全管理中存在的薄弱环节，组织人员对事故进行分析，深刻吸取事故教训，制定行之有效的防范措施。2.事故暴露出的问题，要举一反三，开展有针对性的隐患排查，提高全员安全意识，严格执行《安规》，坚决杜绝同类事故再次发生。3.全面开展开关柜隐患排治理，严格落实防误技术措施要求。对照《12kV开关柜典型事故案例及安全防范措施》，深入排查各类型开关柜安全隐患、危险源及设备缺陷，逐一落实反事故要求。山东聊城供电公司“4.12”人身事故快报“4.12”10千伏带接地线合闸电气误操作事故安徽繁昌“4.12”10千伏带接地线合闸恶性电气误操作事故一.事故前运行方式110千伏荻港变进行综自改造，#1主变及三侧开关处于检修状态，#2主变运行，全站负荷33兆瓦；10千伏母联100开关、35千伏母联300开关运行，10千伏I段母线电压互感器处于检修状态。微机防误系统故障退出运行。“4.12”10千伏带接地线合闸电气误操作事故“4.12”10千伏带接地线合闸电气误操作事故二.事故经过

2013年4月12日13:20分,变电运行班正值夏××接到现场工作负责人变电检修班陆××电话，“110千伏荻港变电站10千伏I段母线电压互感器及#1主变10千伏101开关保护二次接线工作”结束，可以办理工作票终结手续。14:00分，夏××到达现场，与现场工作负责人陆××办理工作票终结手续，并汇报调度。“4.12”10千伏带接地线合闸电气误操作事故二.事故经过

14：28分，调度员下令执行将荻港变10千伏I段母线电压互感器由检修转为运行，夏××接到调度命令后，监护变电副值胡××和方××执行操作。由于变电站微机防误操作系统故障（正在报修中），在操作过程中，经变电运行班班长方××口头许可，监控人夏××用万能钥匙解锁操作。运行人员未按顺序逐项唱票、复诵操作，在未拆除1015手车断路器后柜与I段母线电压互感器之间一组接地线情况下，手合1015手车隔离开关，造成带地线合隔离开关，引起电压互感器柜弧光放电。

#2主变高压侧复合电压闭锁过流Ⅱ段后备保护动作，#2主变三侧开关跳闸，35千伏和10千伏母线停电，10千伏I段母线电压互感器开关柜及两侧的152和154开关柜受损。事故损失负荷33兆瓦。“4.12”10千伏带接地线合闸电气误操作事故三.暴露问题

这是一起典型的人为责任恶性电气误操作事故1.变电运行人员安全意识淡薄，“两票”执行不严格，习惯性违章严重，违反倒闸操作规定，未逐项唱票、复诵、确认，不按照操作票规定的步骤逐项操作，漏拆接地线。2.监护人员没有认真履责，把关不严，在拆除安全措施后未清点接地线组数，没有对现场进行全面检查，接地线管理混乱。3.防误专业管理不严格，解锁钥匙使用不规范。在防误系统故障退出运行的情况下，防误专责未按照要求到现场进行解锁监护，未认真履行防误解锁管理规定。4.主变10千伏侧保护未正确动作，造成事故范围扩大。5.到岗到位未落实。在变电站综自改造期间，县供电公司管理人员未按照要求到现场监督管控。“4.12”10千伏带接地线合闸电气误操作事故四.防范措施切实加强“两票”和防误闭锁管理，严格执行现场安全规章制度，严防各类误操作事故发生。1.国网安徽电力要认真组织事故调查分析，认真查清事故原因和责任，采取切实有效的整改措施，加强县供电公司安全管理，严肃安全责任落实和到岗到位要求，严格执行“两票”，强化防止电气误操作管理，规范现场装、拆接地线和倒闸操作流程。2.公司系统各单位要认真吸取近期安全事故教训，结合春季安全生产大检查，深入开展防误闭锁隐患排查治理，全面排查防误闭锁装置缺陷、危险源、风险点和管理隐患，制定综合治理措施，坚决防止各类恶性误操作事故。3.变电站综自和无人值守改造是一项复杂工作，安全监督和技术管理部门要深入现场，到岗到位，切实履行职责，加强现场监督，强化风险辨识和危险源分析，确保现场人身和设备安全。“4.12”10千伏带接地线合闸电气误操作事故新疆电力哈密供电公司“7.18”人身事故新疆电力哈密供电公司“7.18”人身事故一.事故前运行方式新疆电力哈密供电公司“7.18”人身事故二.事故经过110千伏红光变电站进行110千伏银园一线红光支线线路隔离开关17523和旁路母线隔离开关17520更换工作。16时5分，工作班成员蔡×通过吊车辅助拆除银园一线红光支线至17520旁路母线隔离开关C相T接引流线，工作负责人王×站在旁路母线隔离开关构架上手抓C相T接引流线配合拆除工作，在蔡×将T接处线夹拆除后，王×手抓的C相引流线下落过程中将装设在银园一线红光支线引流线处的C相接地线碰落，摆动的银园一线红光支线引流线与王×手中的引流线接触，发生感应电触电，王×抢救无效死亡。新疆电力哈密供电公司“7.18”人身事故三.事故原因

人身感应电触电。110千伏银园一线红光支线、银园二线红光支线分别T接至110千伏银园一线、银园二线54号塔，线路的1号到52号塔为同塔架设（见附件），同时在1号至2号塔之间跨越另一条110千伏运行线路（110千伏银锦二线）。事故时，110千伏银园二线、110千伏银锦二线在运行状态，停运的110千伏银园一线红光支线存在感应电压。新疆电力哈密供电公司“7.18”人身事故四.防范措施1.是严格执行《电力安全工作规程》，落实检修施工作业防感应电措施，针对有可能产生感应电压情况，必须加装可靠的工作接地线或使用个人保安线，带接地线拆装设备时，必须制定落实防止接地线脱落措施,确保作业人员在接地线保护范围内工作。新疆电力哈密供电公司“7.18”人身事故四.防范措施2.是针对同杆塔架设的输电线路、邻近或交叉跨越带电体附近的相关作业场所，认真开展作业前危险点分析和风险预控，组织作业人员学习感应电防范知识，增强辨识感应电危害的能力，提高自我防护意识和技能。新疆电力哈密供电公司“7.18”人身事故四.防范措施

3.是针对同杆塔架设的输电线路、邻近或交叉跨越带电体附近的相关作业场所，认真开展作业前危险点分析和风险预控，组织作业人员学习感应电防范知识，增强辨识感应电危害的能力，提高自我防护意识和技能。新疆电力哈密供电公司“7.18”人身事故上海220千伏同济变电站人身触电事故上海电力220千伏同济变电站人身触电事故一.事故经过10月19日，220千伏同济变电站需进行“2号主变35千伏三段开关柜尺寸测绘、35千伏备24柜设备与母线间隔试验、2号站用变回路清扫”工作。9时25分至9时40分，运行人员按照工作任务要求完成安全措施，对工作负责人卢×进行工作许可，并强调了2号主变35千伏三段开关柜内变压器侧带电。上海220千伏同济变电站人身触电事故一.事故经过10时左右，工作负责人卢×持工作票召开站班会，进行安全交底和工作分工后开始工作。在进行2号主变35千伏三段开关柜内部尺寸测量工作时，厂家项目负责人陈×向卢×提出需要打开开关柜内隔离挡板进行测量，卢×未予以制止，随后陈×将核相车（专用工具车）推入开关柜内打开了隔离挡板，要求厂家技术服务人员林×留在2号主变35千伏三段开关柜内测量尺寸。

上海220千伏同济变电站人身触电事故一.事故经过10时18分，林×在柜内进行尺寸测量时，触及2号主变35千伏三段开关柜内变压器侧静触头，引发三相短路。2号主变35千伏三段开关柜内设备损毁，相邻开关柜受电弧损伤。上海220千伏同济变电站人身触电事故二.事故原因1.是现场作业严重违章。在2号主变带电运行、进线开关变压器侧静触头带电的情况下，现场工作人员错误地打开35千伏三段母线进线开关柜内隔离挡板进行测量，触及变压器侧静触头，导致触电事故，暴露出工作负责人未能正确安全地组织工作，现场作业人员对设备带电部位、作业危险点不清楚，作业行为随意，现场安全失控。上海220千伏同济变电站人身触电事故二.事故原因

2.生产准备工作不充分。国网上海电力检修公司在作业前未与设备厂家进行充分有效的沟通，对设备厂家人员在开关柜测量的具体工作内容、工作方法了解不充分，现场实际工作内容超出了安全措施的保护范围，而且对进入生产现场工作的外来人员安全管理不到位，没有进行有效的安全资质审核，生产管理和作业组织存在漏洞。上海220千伏同济变电站人身触电事故二.事故原因3.风险辨识和现场管控不力。事故涉及的工作票上电气接线图中虽然注明了带电部位，但工作票“工作地点保留带电部分”栏中，未注明开关柜内变压器侧为带电部位，暴露出工作票审核、签发、许可各环节把关不严。工作负责人未能有效履行现场安全监护和管控责任，对不熟悉现场作业环境的外来人员，没能针对性开展安全交底，未能及时制止作业人员不安全行为。上海220千伏同济变电站人身触电事故三.防范措施

1.是各单位要认真贯彻落实公司10月22日安全生产电视电话会议精神和帅军庆副总经理讲话要求，深刻吸取事故教训，切实加强秋检工作的组织管理，严格落实各级人员安全职责，认真开展安全风险辨识，强化作业现场安全管控，加强“两票”规范管理和执行，坚决杜绝人身事故发生。上海220千伏同济变电站人身触电事故三.防范措施2.是公司系统各单位立即把事故快报发至基层一线和所有作业现场，以召开安委会、“安全日”活动等形式，对照事故暴露出的问题，举一反三，全面查找检修计划组织、安全责任落实、“两票”管理执行、分包外包安全管理、现场安全管控、人员教育培训等方面存在的风险隐患，落实各项安全措施和要求，确保现场作业安全。上海220千伏同济变电站人身触电事故三.防范措施3.三是严格外来人员进入生产现场的安全管理，加强对外来人员的安全资质审查，强化外来人员安全教育培训。对外来人员进入生产现场进行充分安全交底，对生产现场的作业项目、工作内容、安全措施进行严格把关审核，加强现场安全监护，强化安全管控，及时制止不安全行为。上海220千伏同济变电站人身触电事故霍邱供电公司“4.8”

人身伤亡事故

安徽霍邱供电公司“4.8”

人身伤亡事故

2014年4月8日9时25分，国网安徽电力霍邱县供电公司所属集体企业阳光工程公司员工刘××（男，1974年生，中专学历，农电工）在进行10kV酒厂06线倪岗分支线#39杆花园#2台区低电压改造工作，装设接地线的过程中触电，抢救无效死亡！！！一.事故简介安徽霍邱供电公司“4.8”

人身伤亡事故

二.事故经过4月8日当天，根据施工计划安排，8日9时左右，工作负责人刘××（死者）和工作班成员王×在倪岗分支线#41杆装设高压接地线两组（其中一组装在同杆架设的废弃线路上，事后核实该废弃线路实际带电，系酒厂分支线）。因两人均误认为该线路废弃多年不带电，当王×在杆上装设好倪岗分支线的接地线后,未验电就直接装设第二组接地线。接地线上升拖动过程中接地端并接桩头不牢固而脱落，地面监护人刘××未告知杆上人员即上前恢复脱落的接地桩头。安徽霍邱供电公司“4.8”

人身伤亡事故

此时王×正在杆上悬挂接地线，由于该线路实际带有10kV电压，王×感觉手部发麻,随即扔掉接地棒，刘××因垂下的接地线此时并未接地且靠近自己背部，同时手部又接触了打入大地的接地极，随即触电倒地。王×立即下杆召集相邻杆的地面工作人员姜××、张××对伤者刘××进行心肺复苏急救，并拨打120急救电话，约20分钟后（9时45分左右）医务人员赶到现场将伤者送往医院抢救，11时左右抢救无效死亡。安徽霍邱供电公司“4.8”

人身伤亡事故二.事故经过

安徽霍邱供电公司“4.8”

人身伤亡事故严重管理违章严重作业违章

本次事故暴露出设备管理工作存在严重漏洞，线路图纸与实际不符，设备标识不完善，对历史遗留的有关客户线路与公司线路同杆架设问题不清楚，属于严重管理违章！安徽霍邱供电公司“4.8”

人身伤亡事故工作票签发人、许可人在不掌握现场相邻设备带电的情况下，错误签发、许可工作内容和安全措施,现场作业人员未验电就装设接地线，属于严重作业违章！安徽霍邱供电公司“4.8”

人身伤亡事故严重管理违章严重作业违章一.公司各单位要深刻吸取事故教训，全面排查管理违章和作业违章，采取切实有效的整改措施，杜绝各类违章行为；二.各单位应切实加强设备管理，做到图纸与现场相符；三.作业前认真勘察现场，正确签发、许可工作票，确保安全措施与实际相符，作业中正确执行各项安全技术措施，做到不漏项、不错项；安徽霍邱供电公司“4.8”

人身伤亡事故陕西330千伏南郊变（110千伏韦曲变）主变烧损事故陕西330千伏南郊变主变烧损事故陕西330千伏南郊变主变烧损事故一.事故前运行方式陕西330千伏南郊变主变烧损事故

330千伏南郊变主接线为3/2接线，共6回330千伏出线，3台容量为240兆伏安的主变（#1、#2、#3主变），110千伏主接线为双母线带旁母接线。共址建设的110千伏韦曲变有两台50兆伏安主变（#4、#5主变）及一台31.5兆伏安移动车载变（#6主变），其中#4、#5主变接于南郊变110千伏母线，#6主变接于南郊变110千伏旁母，#6主变10千伏母线与#4、#5主变10千伏母线无电气连接。二.事故经过陕西330千伏南郊变主变烧损事故

6月18日0时25分，西安市长安区凤栖路与北长安街十字路口（距330千伏南郊变约700米）电缆沟道井口发生爆炸；随即，110千伏韦曲变#4、#5主变及330千伏南郊变#3主变相继起火；约2分钟后，330千伏南郊变6回出线（南寨I，南柞I、II，南上I、II、南城I）相继跳闸。二.事故经过陕西330千伏南郊变主变烧损事故

0:28分，陕西电网调度自动化系统相继推出330千伏南寨I，南柞I、II，南上I、II、南城I线故障告警信息，同时监控系统报出上述线路跳闸信息。0:29分，陕西省调通知省检修公司安排人员立即查找故障。0:38分，330千伏南郊变现场人员确认全站失压，站用电失去，开关无法操作。0:40分，西安地调汇报省调，110千伏锦业路变、文体变、瓦胡同变、长安西变、韦曲变、兰川变、葛牌变、尧柏变（用户变）共8座110千伏变电站失压。二.事故经过陕西330千伏南郊变主变烧损事故

0:55分-1时58分，西安地调陆续将除韦曲变外的7座失压变电站倒至其他330千伏变电站供电。韦曲变所供12000户用户陆续转带恢复，至12时，除700户不具备转带条件外的，其他全部恢复。1:20分，站内明火全部扑灭，陕西省调要求现场拉开所有失压开关，并检查站内一二次设备情况。2:55分，经检查确认，110千伏韦曲变#4、#5主变烧损，330千伏南郊变#3主变烧损，#1、#2主变喷油，均暂时无法恢复。5:18分，330千伏南郊变#1、#2、#3主变故障隔离。6:34分-9时26分，南郊变330千伏6回出线及330千伏I、II母恢复正常运行方式。三.事故原因分析陕西330千伏南郊变主变烧损事故

1.故障发展时序：

事故中，330千伏南郊变、110千伏韦曲变保护及故障录波器等二次设备均未动作。通过调阅南郊变线路对侧相关变电站保护动作信息及故障录波数据，判定本次事故过程中故障发展时序为：18日0时25分10秒，韦曲变35千伏韦里III线发生故障；27秒后，故障发展至110千伏系统；132秒后，故障继续发展至南郊变330千伏系统；0时27分25秒故障切除，持续时间共计2分15秒。三.事故原因分析陕西330千伏南郊变主变烧损事故

2.电缆故障分析：事故后，排查发现110千伏韦曲变35千伏韦里III间隔烧损严重，其敷设沟道在凤栖路与北长安街十字路口西南角路面沉降，柏油层损毁，沟道内壁断裂严重，有明显着火痕迹。开挖后确认韦里III电缆中间头爆裂，爆裂的电缆中间头位于十字路口以西约100米。综上判定，韦里III电缆中间头爆炸为故障起始点，同时沟道内存在可燃气体，引发闪爆。该故障电缆型号为ZRYJV22-35kV-3*240，2009年投运。三.事故原因分析陕西330千伏南郊变主变烧损事故

（1）站用交流失压原因。由于330千伏南郊变（110千伏韦曲变）站外35千伏韦里III线故障，韦曲变35千伏、10千伏母线电压降低，#1、#2、#0站用变低压侧脱扣跳闸，直流系统失去交流电源。（2）直流系统失电原因。改造更换后的两组新蓄电池未与直流母线导通，未导通原因为该两组蓄电池至两段母线之间的刀闸在断开位置（该刀闸原用于均/浮充方式转换，改造过渡期用于新蓄电池连接直流母线），充电屏交流电源失去后，造成直流母线失压。3.直流母线失电分析：三.事故原因分析陕西330千伏南郊变主变烧损事故

（3）监控系统未报警原因。蓄电池和直流母线未导通，监控系统未报警，原因为直流系统改造后，有4块充电（整流）模块接至直流母线，正常运行时由站用交流通过充电模块向直流母线供电。3.直流母线失电分析：4.综合分析：

本次事故起因是35千伏韦里III电缆中间头爆炸，同时电缆沟道内存在可燃气体，发生闪爆。事故主要原因是330千伏南郊变#1、#2、#0站用变因低压脱扣全部失电，蓄电池未正常联接在直流母线，全站保护及控制回路失去直流电源，造