口腔颌面部恶性肿瘤综合序列治疗概况课件

口腔颌面部恶性肿瘤综合序列治疗概况口腔颌面部恶性肿瘤综合序列 治疗概念

30年前综合治疗10年前综合序列治疗手术放疗化疗生物治疗术前诱导化疗手术术后放疗生物治疗贯穿全疗程口腔的解剖概念狭义—牙、牙龈、唇内侧粘膜、 前庭沟、颊粘膜、舌体、口底广义

—还包括唇红粘膜、口咽部 （舌根、扁桃体、咽侧、咽后壁区.软腭）临床流行病学特点发病率(incidence)、患病率(prevalence)构成比(proportionalrate)特点①年轻化，女性发病上升，发病部位变化 ②病理复杂化 ③转移性口腔癌 ④隐匿性癌患病率头颈部癌瘤的患病率（上海市1984~1986）

年 全身 头颈部癌瘤 口腔颌面部癌瘤舌癌份 男女 男女男女 男女

1984275.6197.613.910.63.53.40.50.41985211.3196.613.57.73.2 2.50.60.51986265.6200.113.38.93.63.10.60.5*居第10位以后口腔癌的发病率印度40%-70% 斯里兰卡39.5%美国男4% 女2%中国长江以北1.45%～5.6% 长江以南1.75%～5.18%

女性呈上升趋势6121024650年代80年代男性女性性别与年龄2.8211.391012350年代80年代

美国

6:12:1中国2.82:11.39:1

年龄呈老龄化趋势中国 40～60岁>60岁29.68%

西方 50～70岁>65岁50%5071741081079286741740100200300400500600舌颊下龈硬腭上龈口底唇其它口腔癌好发部位

1986年-1996年在1322例口腔癌中

舌507例占38.4% 颊174例 占13.2%下龈 108例 占8.1% 硬腭 107例 占8.0%上龈 92例 占7.0% 口底 86例 占6.5%唇 74例 占5.6%其它174例占13.2%癌瘤病因的综合作用口腔癌的致病因素和发病条件

外因：①物理因素②化学因素③生物因④营养因素

内因：①精神因素②内分泌因素③免疫因素④遗传因素⑤基因突变物理因素口腔癌的致病因素

光辐射紫外线

白人种、户外作业者

易患唇癌刺激与损伤

口腔癌的致病因素

残根、残冠，

口腔卫生差

易患颊癌、舌癌

叼烟头

易患唇癌鼻咽癌恶淋－EB病毒

生物因素口腔癌的致病因素

营养因素(vitAvitB硒Se锗Ge)

机体免疫状态（免疫监测、预后）

遗传因素(癌基因与抗癌基因）

精神因素（人体功能失调）

医源性致癌（放射性癌）口腔癌的致病因素口腔癌的临床病理表现

（1）浸润型（2）外生型+浸润型（3）溃疡型+浸润型快、出血、疼痛、麻木、麻痹、张口受限唇和口腔癌的TNM分类、临床分期

唇1.上唇唇红表面2.下唇唇红表面3.口角

口腔1.颊粘膜

上下唇粘膜表面颊粘膜表面

上下龈颊沟 磨牙后区

2.上牙槽牙龈

3.下牙槽牙龈

4.硬腭

5.舌

轮廓状乳头前的舌背部和舌侧缘

舌腹部

6.口底解剖分区TNM临床分类Tx-原发肿瘤不能评估

To-原发灶隐匿

Tis-原位癌

T1-肿瘤最大直径=<2cm

T2-肿瘤最大直径>2cm,<4cm

T3-肿瘤最大直径>4cm

T4-唇

肿瘤侵犯邻近区域，穿破骨密质

侵犯舌、颈部皮肤

口腔

肿瘤侵犯邻近组织，穿破骨密质

侵犯舌深部及舌外肌、上颌窦、皮肤

TNM临床分期O期 Tis N0 M0

I期 T1 N0 M0

II期 T2 N0 M0

III期 T3 N0 M0

T1 N1 M0

T2 N1 M0

T3 N1 M0

IV期 T4 N0N1 M0

任何T N2N3M0

任何T 任何N M1口腔颌面部恶性肿瘤的诊断采集病史（不要忽视任何主诉）临床检查（不要忽略任何一个体征）影像学检查（XCTMRISPECT)细胞学检查（细针吸取活检）组织学检查治疗原则组织来源（鳞癌，肉瘤，恶性淋巴瘤）细胞分化程度（低、高）生长部位（口咽部、舌、唇）临床分期（III-IIIIV）病员机体状况（手段、保守）

以手术为主的综合治疗口腔癌的手术治疗

原发灶的处理

防止肿瘤种植防止肿瘤残留防止肿瘤扩散

颈淋巴处理手术性质治疗性—N1~N3 选择性—N0手术方式根治性—N1~N3 功能性—N0手术区域 舌骨上、肩胛舌骨上、 根治性口腔癌的功能性颈清术-争议

100例（FND）5年生存率70%颈部复发率2%，对N0病例将积极态度46例（FND+RND）3、5年生存率48.7%40.6%,颈部复发1例2%对原发灶超越中线对侧N0者将积极态度双侧根治性同期、分期-争议64例 同期RND5年生存率47.1% 分期RND5年生存率14.3%安全措施低温麻醉 监视脑压头高位15o~30o控制补液激素+利尿 气管切开根治性外科与功能性外科根治性外科—治愈率、生存率

功能性外科—生存质量

生存质量缺损修复—器官再造-功能恢复舌、腭、颌骨、牙咀嚼功能吞咽功能语言功能呼吸功能运动功能感觉功能口腔颌面部肿瘤的治疗方法手术治疗(Surgery)：

根治术与功能外科的概念，无瘤原则放射治疗(Radiation)化疗(Chemotherapy)生物治疗(Biotherapy)免疫治疗(Immunotherapy)低温治疗(Cryotherapy)激光外科(LaserSurgery)加热治疗(Thermotherapy)中医药治疗(ChineseMedicine)其他疗法中度敏感（60钴加速器中子放射源）中晚期口腔癌需与手术联合鼻咽癌、下咽癌、舌根癌及T2以上口腔癌应行颈部预防性放疗剂量5500～6000cGy口腔颌面部恶性肿瘤的放射治疗口腔颌面部恶性肿瘤的放射治疗综合治疗联合手术化疗热疗免疫治疗新进展近距离治疗（适形组织内照射）三维适形放射治疗(3DCRT)基因－放射治疗

平阳霉素、甲氨蝶呤、顺铂、长春新硷、氟尿密啶术前辅助性治疗（T3，T4）放疗增敏剂口腔颌面部恶性肿瘤的化学药物治疗口腔颌面部恶性肿瘤

免疫及生物治疗免疫治疗最理想治疗方法之一（理论）卡介苗CPIL-2IFNTF免疫分子细胞因子（新型内分泌激素）单克隆抗体实验和临床研究阶段6461560204060801003年5年10年683例口腔癌（鳞癌）生存率比较3年64+1.9%5年61+2%10年56+2.2%口腔癌综合序贯疗法化疗+手术+放疗

+免疫口腔颌面部恶性肿瘤的预防消除或减少致癌因素及时处理癌前病变加强防癌宣传及普查“三早”原则舌癌发病概况

发病率男0.5～0.6/10万，女0.4～0.5%居口腔癌首位551/1751（1954~1990）31.46%上升趋势21.72%（60年代）41.8%（80年代）女性明显上升，年龄趋向年轻化发病概况舌体85%舌中1/3侧像70%舌腹部20%舌背部7%舌前1/3近舌尖3%发病概况舌体部癌几乎100%为鱼鳞状细胞癌颈深上群二腹肌下淋巴结颈深中群肩胛舌骨淋巴结转移率高60～80%，40%±（我院）直接侵犯

超越中线 口底 下颌骨骨膜-骨板-骨质 下颌骨膜淋巴管-独立体系诊断切取活检触诊明确与周边关系TNM分类，分期治疗原则

以手术治疗为主辅以化疗，放疗，免疫及生物治疗根治性外科与功能性外科两者兼顾治疗方案未/已侵犯口底未/已侵犯下颌骨骨膜舌缺损1/2以上者—重建保留下颌骨下颌骨矩形下颌骨部分

N0—选择性颈清功能性颈清N1—治疗性颈清根治性颈清手术为主治疗舌癌的5年生存率李振权1980年53.9%（130/241）马东白1982年69.4%（148/213）李树玲1985年78.5%（11/14）屠规益1985年63.4%（71/112）赵福运1986年66.4%（78/118）邱蔚六1987年65.4%（159/243）53.969.478.563.466.465.40102030405060708090李振权（1980）马东白（1982）李树玲（1985）屠规益（1985）赵福运（1986）邱蔚六（1987）病例一左舌原位癌病例二右舌缘鳞癌病例三左舌癌病例四右舌背癌病例五右舌癌伴淋巴转移病例六右舌根癌颊癌发病概况南印度 50%上二医 20.85% (365/1751)华西30.22%(690/2283)女性1.64:1(80年代）由1.95:1（70年代）

50岁一组 33.65%40岁一组 25.7%60岁一组23.85%发病概况

癌前病变

白斑癌变 10% 扁平苔藓5%以鳞癌为主颌下淋巴结颈深上淋巴结40%治疗原则以手术治疗为主，综合治疗原发病灶，手术彻底性（局部复发致死率83%）颊部的总厚度在前份0.5-1cm凡粘膜下已受浸润者-洞穿治疗原则颈淋巴处理原则

N0—选择性功能性颈清N1—

治疗性根治性颈清五年生存率刘善学1986年62.2%(133/214)赵福运1990年49.4%(35/70)病例七左颊癌病例八右颊鳞癌病例九右颊癌术后左颈上CN转移病例十牙龈癌发病概况仅次于舌癌或颊癌5.29%(443/1751)

上牙龈癌35.4%(157/443)下牙龈癌64.4%(286/443)逐年下降趋势32.06%22.48%发病概况多见于40-60岁男性多于女性磨牙区好发均为鳞癌（2/3I级2%III级）下牙龈癌颈淋巴转移率35%左右临床表现外生型X线压迫性吸收溃疡型X线浸润破坏上颌腭侧牙龈缘以下1-1.5cm以内与下颌骨中央性癌与上颌窦癌鉴别诊断治疗主要是外科手术

原发灶处理、

下颌骨矩形切除术下颌骨部分、半侧，超越中线切除术上颌骨部分切除术、上颌骨次全切除术上颌骨全切除术、扩大根治术转移癌的处理上颌牙龈癌

N0

观察N1-N3治疗性颈清术下颌牙龈癌

N0

选择性N1-N3治疗性颈清术治疗治疗下颌骨缺损行同期立即修复带血管蒂髂骨肌瓣或腓骨肌瓣游离移植同期或II期行牙根种植术上颌骨缺损膺复体 颞肌筋膜瓣+钛网支架+ 髂骨骨松质移植

带血管蒂肩胛骨肌瓣修复五年生存率下牙龈癌 64.1%上牙龈癌 48.5%外生型（压迫吸收）87.4%溃疡型（浸润破坏）50.4%病