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文档简介
肺结核东莞东华医院呼吸内科郑德清本文档共35页;当前第1页;编辑于星期六\15点55分结核病流行病学全球疫情:20亿曾感染。流行状况和经济发展水平相关。结核病高负担国家。我国疫情。三高:高感染率、高患病率、高耐药率两多:死亡人数多、中青年患病多两低:患病率逐年递降率低、实施DOTS率低一大:地区患病差异率大本文档共35页;当前第2页;编辑于星期六\15点55分病原菌:结核分枝杆菌
特征:1:多形性:典型、Y形、V形、圆形、棒状、T形、丝状等。2:抗酸性:耐酸染色呈红色,可抵抗盐酸酒精的脱色作用。3:生长缓慢:增代时间位14-20小时。培养时间为2-8周。4:抵抗力强:耐受干燥、寒冷、酸硷能力强。5:菌体结构复杂:
类脂质:其中的蜡质与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生、结核变态反应有关。
蛋白质:结核菌素的主要成分,诱发皮肤的变态。
多糖类:与血清反应等免疫应答有关。
本文档共35页;当前第3页;编辑于星期六\15点55分结核病在人群中的传播
传染源:主要是继发性肺结核患者。痰菌浓度决定传染性大小。直接涂片阳性菌多。传播途径:呼吸道传播。带菌飞沫是最重要途径。易感人群:影响人群易感因素有机体自然抵抗力(营养、住房拥挤、心理状态、疲劳、HIV感染、年龄、免疫抑制剂等)、获得性特异性抵抗力(自然及人工感染结核分枝杆菌)。影响传染性的因素:传染性的大小取决于患者排出结核菌量的多少,空间含结核分枝杆菌微滴密度、通风情况、接触密切程度和时间长短以及个体免疫力的状况。化学治疗对结核病传染性的影响:化学治疗前涂阳细菌负荷为106-107/ml,两周后减少到5%,4周减少到0.25%,而且结核菌的活力也丧失。本文档共35页;当前第4页;编辑于星期六\15点55分结核病的发生与发展
1:原发感染。首次接触感染与否的决定因素:细菌毒力及吞噬细胞吞杀能力。原发灶—淋巴管—肺门淋巴结2:结核病免疫和迟发性变态反应。免疫形式:细胞免疫为主。吞噬细胞、淋巴细胞、单核细胞形成结核肉芽肿。T细胞在结核免疫中的作用:KOCH现象:初次感染结核菌与再次感染结核菌所表现出来的不同反应。3:继发性结核。原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中,结核杆菌重新活动而发生的结核病。继发性结核病有明显的临床症状,易出现空洞和排菌,有传染性。涂阳较多。不治预后差。流行病学意义大。本文档共35页;当前第5页;编辑于星期六\15点55分病理学(一)基本病理变化:炎性渗出、增生、干酪样坏死。结核病的病理过程特点是破坏与修复常同时进行,可以一种变化为主,也可相互转化,取决于细菌毒力大小、感染量、机体抵抗力和变态反应状态。
渗出:中性粒细胞浸润,继之巨噬细胞及淋巴细胞取代。
增生:典型的结核结节,直径0.1mm,由淋巴细胞、上皮样细胞、郎罕氏巨细胞、成纤维细胞组成,中间可以见到干酪样坏死。
干酪样坏死:镜下干酪样坏死为红染无结构的颗粒状物,含脂质多,肉眼成淡黄色状似奶酪。本文档共35页;当前第6页;编辑于星期六\15点55分病理学(二)病理变化的转归不经化学治疗:吸收缓慢,多反复恶化和播散。液化、形成空洞,播散致其他肺组织出现新的结核病灶。化学治疗后:早期渗出病变可完全吸收消失,一些增生病变或较小干酪变也可吸收,或纤维组织增生将病变包围,形成散在的小硬结灶。本文档共35页;当前第7页;编辑于星期六\15点55分临床表现1:呼吸系统症状:咳嗽、咳痰。空洞、合并感染及内膜结核咳嗽特点。咯血、胸痛等。2:全身症状:结核中毒症状。3:体征:多寡不一,取决于病变性质和范围。渗出或干酪变范围较大时有实变体征。
本文档共35页;当前第8页;编辑于星期六\15点55分肺结核诊断(一)诊断依据一A:病史及体征。体征诊断价值有限。病史有一定意义。B:治疗过程。应记录患者痰排菌情况、用药及时间、复发患者治疗史。肺结核接触史。C:影象学诊断。是诊断肺结核的重要诊断方法,可以发现早期轻微的结核病变,确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影象;判断病变的性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小等。肺结核影象特点是病变多发生在上叶的尖后段及下叶的背段,密度不均匀,边缘较清楚,变化慢,易形成空洞和播散灶。CT特点:清晰显示病灶,并能发现纵隔淋巴结情况及隐蔽病变。
本文档共35页;当前第9页;编辑于星期六\15点55分肺结核诊断(二)诊断依据二D:痰结核菌的检查。是确诊肺结核的金标准。标本的收集:初诊药查3次以上。清晨痰、夜间痰、随时痰。痰涂片检查:简单快速易行可靠。至少5000-10000/ml细菌可呈阳性结果。培养法:2-8周,大于8周为阴性。药物敏感性鉴定:E:支气管镜检查:支气管结核及淋巴结支气管漏的诊断。F:结核菌素试验。阳性的判断。阳性意义及阴性意义。假阴性情况。
本文档共35页;当前第10页;编辑于星期六\15点55分肺结核诊断(三)诊断程序:可疑症状患者筛选(对可疑症状者做痰菌及胸片检查)→是否肺结核(胸片有异常阴影者做系统检查,难以断定者两周后复查胸片)→有无活动性(斑片影、空洞、播散等)→是否排菌本文档共35页;当前第11页;编辑于星期六\15点55分肺结核诊断(四)结核病分类标准
A:原发型肺结核
B:血型播散型肺结核
C:继发型肺结核
D:结核性胸膜炎
E:肺外结核本文档共35页;当前第12页;编辑于星期六\15点55分肺结核诊断(五)结核病分类标准和诊断要点一A:原发型肺结核:多见于少年儿童,无症状或轻微症状,结素试验强阳性接触史,胸片表现为哑铃形阴影。B:血型播散型肺结核:多见于婴幼儿、青少年,特别史营养不良、免疫抑制。成人也可发生。中毒症状重,一半以上合并结脑。浅表淋巴结肿大、肝脾大、粟粒皮疹、脑膜刺激征。胸片:急性三均匀粟粒结节影;亚急性慢性则双上肺野中肺野大小密度分布不均匀的粟粒状阴影。肺结核诊断(六)结核病分类标准和诊断要点二C:继发型肺结核:多发生在成人。渗出、干酪坏死、空洞、播散灶、液化、周围疤痕形成等多种形态并存。好发于上叶尖后段、下叶背段,菌阳较多。浸润型肺结核:渗出、干酪增殖病变表现为小片、斑点阴影。空洞型肺结核:多由干酪变溶解形成洞壁不明显的多个空腔的虫蚀样空洞。多有发热咳嗽咯血等表现,常痰菌阳性
结核球:多由干酪样病变吸收周边纤维膜包裹或空洞阻塞愈合而成。80%有卫星病灶。
干酪样肺炎:抵抗力下降并受到大量结核杆菌感染的患者多见。胸片显示大叶性密度均匀摩玻璃状阴影。小叶干酪样变胸片呈小叶播散病灶,多发生在双肺中下部。
纤维空洞型肺结核:病程长,反复进展恶化,肺组织破坏严重,双侧或单侧出现纤维厚壁空洞合广泛的纤维增生,造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样,患肺组织收缩。长期菌阳且耐药。
本文档共35页;当前第13页;编辑于星期六\15点55分肺结核诊断(七)结核病分类标准和诊断要点三D:结核性胸膜炎:结核干性胸膜炎,结核渗出性胸膜炎,结核性脓胸。E:肺外结核本文档共35页;当前第14页;编辑于星期六\15点55分肺结核诊断(八)治疗状况记录:初治:尚未开始抗痨治疗的患者;正进行标准化疗方案用药而未满疗程患者;不规则化疗未满1个月的患者。复治:初治失败患者;规则用药满疗程后菌又复阳的患者;不规则化疗超过1个月的患者;慢性排菌者。
肺结核的记录方式:按照结核病分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史的程序书写。如:继发性肺结核双上涂(+),复治。原发型肺结核右中涂(-)。本文档共35页;当前第15页;编辑于星期六\15点55分鉴别诊断
1:肺炎。主要与继发性肺结核鉴别。起病急、大多有发热咳嗽咳痰,胸片表现密度较淡均匀的片状阴影,抗菌治疗后体温迅速下降,1-2周阴影明显吸收。
2:COPD。慢性咳嗽咳痰,少有咯血。冬季多发,肺功能检查有阻塞性通气功能障碍。胸片特点:透亮度增加,肺纹稀少肋骨平行,膈肌下移等。
3:支气管扩张。慢性反复咳嗽咳痰多有大量脓痰,常反复咯血,典型胸片呈卷发样改变,CT可确诊。
4:肺癌。多有长期吸烟史,刺激性干咳,痰中带血、胸痛消瘦等症状,胸片肿块常呈分叶状,有毛刺、切迹。癌组织坏死液化可形成偏心性空洞。痰癌细胞阳性,病理活检意义大。
5:肺脓肿。高热、脓臭痰,胸片带有液平的空洞伴有周围浓密的炎性阴影,WBC升高。
6:纵隔及肺门病变应与原发性肺结核鉴别。
7:其他疾病。本文档共35页;当前第16页;编辑于星期六\15点55分结核病的治疗(一)1:化疗原则。早期、规律、全程、适量、联合。2:化学治疗的作用:杀菌、防止耐药菌产生、灭菌。3:化疗的生物学机制。4群细菌,A群为快速繁殖,多位于细胞外液化部位;B群处半静止状态,多位于巨噬细胞内,C群半静止,可有短暂间歇的繁殖;D群修面状态,不繁殖,数量少。各种药物的对各群结核菌的作用强度。本文档共35页;当前第17页;编辑于星期六\15点55分结核病的治疗(二)耐药性:自然菌群中天然存在少量耐药变异菌。联合用药交叉杀菌可以防止耐药菌发生。不规律用药、中断用药可产生耐药。间歇化疗的理论依据顿服的理论依据本文档共35页;当前第18页;编辑于星期六\15点55分结核病的治疗(三)常用抗结核病的药物。INH:早期杀菌最强,细胞内外都杀菌,脑脊液浓度液很高。不良反应:肝损伤。RFP:对C群菌有独特的杀菌作用。与INH联合可显著缩短疗程。不良反应:肝损伤。PZA:对巨噬细胞内酸性环境种的B群菌有独特的杀灭作用。不良反应:高尿酸血症、肝损、关节痛等。EMB:抑菌药。不良反应:视神经炎。SM:对巨噬细胞外碱性环境中的结核菌有杀菌作用。不良反应:耳毒、肾毒。PAS:不良反应胃肠不适,过敏反应,肝损。KM:听力障碍,眩晕,肾功损害CPM:听力障碍,眩晕,肾功损害1321TH胃肠不适,肝损。本文档共35页;当前第19页;编辑于星期六\15点55分结核病的治疗(四)统一标准化疗方案。标准统一化疗的意义。
初治涂阳肺结核治疗方案:2HRZE/4HR或2H3R3Z3E3/4H3R3
复治涂阳肺结核治疗方案:2HRZSE/4-6HRE或2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3
初治涂阴肺结核治疗方案:2HRZ/4HR或2H3R3Z3/4H3R3
耐药肺结核。产生的原因;减少产生的措施为DOTS;治疗方案:依据药敏结果,选择至少2-3种敏感或从为使用的药物,强化期最少5联,巩固期3联,DOTS实施,痰菌阴转后继续18-24个月。
本文档共35页;当前第20页;编辑于星期六\15点55分结核病的治疗(五)其他治疗咯血:镇静、止血、患侧卧位、防窒息。垂体后叶素使用禁忌症。大咯血的处理。糖皮质激素:结核中毒症状严重患者使用。肺结核外科手术治疗:适应症为合理化疗无效、MDR-TB的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘、大咯血保守治疗无效。本文档共35页;当前第21页;编辑于星期六\15点55分与肺结核相关的疾病1:HIV/AIDS。症状及体征多,PPD(-),易耐药,不良反应多,预后差。2:肝炎。20%出现无症状转氨酶升高。1%发生严重的肝损伤。肝炎严重而结核必须治疗时,用2SHE/10HE方案。3:糖尿病。必须在控制糖尿病的基础上肺结核的治疗才能有效。化疗原则相同,治疗周期适当延长。4:硅沉着病。Ⅲ期患者肺结核的发生率为50%。药物预防性治疗时防止发生结核的有效措施:INH300mg/d,6-12月,可减少约70%的发生。本文档共35页;当前第22页;编辑于星期六\15点55分结核病控制策略与措施
1:全程督导化疗。定义,意义,重点对象。2:病例报告和转诊。3:病例登记和归口管理。4:卡介苗接种。5:预防性化疗。主要应用于受结核菌感染易发病的高危人群。包括HIV感染者,涂阳肺结核密切接触者,肺部硬结纤维病
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