第十章 急性心包炎

第十章急性心包炎第一页，共三十三页，编辑于2023年，星期五目的要求

一、熟悉本病病因，了解其发病机理。二、掌握本病的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。

第二页，共三十三页，编辑于2023年，星期五部分专业英语单词

pericarditis:心包炎visceralpericardium:脏层心包parietalpericardium:壁层心包

第三页，共三十三页，编辑于2023年，星期五一、概述第四页，共三十三页，编辑于2023年，星期五心包疾病1、正常心包内液体约15-30ml。如大于50ml，则称心包积液。X线在250ml以上才有改变，而超声心动图在>50ml时即可发现。2、心包积液量分类：少量（<500ml）；中量（500-1000ml）；大量（>1000ml）３、决定填塞的因素有三：(1)积液的速度；(2)心包的顺应性，以前有过病变和增厚的心包不容易伸展；(3)血容量，在其它条件相同的情况下，如心包填塞伴发低血容量其心输量的减少特别显著。第五页，共三十三页，编辑于2023年，星期五心包积液和心包填塞心包积液：心包是由壁层和脏层所构成的纤维浆膜囊。正常含浆液量<50ml，心包积液可见无回声暗带分布，炎症纤维素渗出时可见条带状回声粘附沉积心包壁上。少量：<100ml，暗区仅在后壁<10mm；中量：100-500ml，右室前方暗区<10mm；大量：>500ml，右室前方暗区>10mm，后方10-20mm，>20mm则提示积液量在1000ml左右。心包填塞：心包积液量进行性增多，心包压力增高引起跨房室瓣血流及等容松弛时间呼吸性变化异常，心脏舒张受限充盈障碍，心排血量降低，肝、肺及腔静脉淤血，右房、室壁内陷等表现一组综合征。第六页，共三十三页，编辑于2023年，星期五[心包疾病常见病因]心包炎心包积血心包积气乳糜心包心包肿瘤先天性心包异常急性心包炎慢性心包炎结核性心包炎为最常见的心包炎之首位化脓性心包炎化脓菌引起急性非特异性心包炎病因未明风湿性心包炎常是风湿性心肌炎和全心炎的一部分真菌性心包炎病原菌有组织浆菌、放射线菌、曲霉菌、念珠菌及囊球菌急性心肌梗塞后心包炎急性心梗后2－4天发生尿毒症性心包炎急性或慢性肾功能衰竭或接受透析治疗的肾脏病人均可发生痛风性心包炎仅见于少数痛风病人心脏损伤后心包炎包括心脏创伤、损伤、手术后出现的以心包炎为表现放射线照射后心包炎放射治疗后出现粘液水肿性心包炎成年人甲减所致粘液性水肿，可伴发心包炎红斑狼疮性心包炎约1／3临床上发生急性心包炎硬皮症性心包炎临床上较少见类风湿性心包炎有严重的类风湿活动，类风湿结节、血管炎、肺炎及胸膜炎肿瘤性心包炎原发性较少，继发性肿瘤、转移性癌肿所致较多见胆固醇性心包炎阿米巴性心包炎第七页，共三十三页，编辑于2023年，星期五二、急性心包炎第八页，共三十三页，编辑于2023年，星期五[症状、体症、特检]

1.有心前区疼痛、呼吸困难、心动过速及不明原因的体循环静脉瘀血等症状。２.可闻及心包摩擦音。３.心浊音界向两侧扩大且随体位而改变；心尖搏动微弱，位于心浊音界以内或不能扪及；心音低而遥远。4.Ewart征；Rotch征。5.颈静脉怒张、Kussmaul征、肝脏肿大、肝颈回流试验阳性、下肢水肿、腹水等。６.奇脉、动脉收缩压下降、脉压减小、甚至休克。7.心电图急性期普遍ST段呈弓背向下的抬高，1-倍数日后ST回到基线，其后出现T波低平倒置，及QRS低电压和电交替。8.X线何见心脏向两侧增大呈烧瓶形，搏动减弱或消失；肺野清晰，肺血少。9.超声心动图可见心包腔内有液性暗区。10.心包穿刺证实有心包积液的存在，并可检查心包积液的性质明确病因。第九页，共三十三页，编辑于2023年，星期五[临床表现]

一、纤维蛋白性心包炎1.症状心前区疼痛为主要症状，疼痛性质尖锐，与呼吸有关，常因咳嗽、深呼吸或变换体位而改变；位于心前区，可放射到颈部、左肩等。2.体征心包摩擦音为其典型体征。呈抓刮样粗糙音，可盖过心音，以胸骨左缘3、4肋间最明显，坐位时身体前顷、深呼吸或将听诊器加压更容易听到。二、渗出性心包炎1.症状呼吸困难是其主要症状。2.体征三、心脏压塞1.颈静脉努张；2.动脉压下降；3.奇脉；

第十页，共三十三页，编辑于2023年，星期五[实验室检查]

1.X线2.心电图3.超声心动图4.心包穿刺5.心包活检MI

第十一页，共三十三页，编辑于2023年，星期五彩超第十二页，共三十三页，编辑于2023年，星期五MI第十三页，共三十三页，编辑于2023年，星期五MI第十四页，共三十三页，编辑于2023年，星期五三、慢性心包炎第十五页，共三十三页，编辑于2023年，星期五3、慢性缩窄性心包炎概述

是由于心包慢性炎症所导致心包增厚、粘连甚至钙化，使心脏舒张、收缩受限，心功能减退，引起全身血液循环障碍的疾病。第十六页，共三十三页，编辑于2023年，星期五慢性缩窄性心包炎病因病因及病理：慢性缩窄性心包炎多数由结核性心包炎所致。急性化脓性心包炎迁延不愈而成者约占10%，其他亦可由风湿、创伤、纵隔放疗等引起，占极少数。病理改变发生在心包壁层和脏层，随病变发展，心包之间粘连，增厚，甚至钙化。普遍增厚的心包束缚心脏。在腔静脉入口处可形成狭窄环，造成严重梗阻，在房室沟形成重度缩窄，使患者产生类似房室瓣狭窄的症状和体征。由于心脏活动受限，心肌早期发生废用性萎缩，晚期可发生心肌纤维化。由于心脏舒张明显受限，充盈量减少，心肌收缩力减弱，心室舒张压升高，静脉回流受限，静脉压升高，全身各脏器淤血，出现颈静脉怒张、肝大、腹水、胸水等征象。第十七页，共三十三页，编辑于2023年，星期五慢性缩窄性心包炎临床表现

患者多为幼儿或青少年。起病多有发冷、发热、多汗、周身倦怠、食欲减退及贫血等全身感染征象，可有不同程度心慌、气短、咳嗽、不能平卧及胸骨后疼痛不适。临床表现：结核性心包炎可在急性期后3～6个月出现症状。常见的有疲乏、气短、尿少、腹胀、食欲减退、腹水、肝大乃致全身水肿者，呼吸困难加重。体格检查，早期心前区可听到心包摩擦音，随心包内渗液增加，心界扩大，心尖搏动消失，心音遥远，脉压变窄，心率加快，颈静脉怒张，肝大等。第十八页，共三十三页，编辑于2023年，星期五慢性缩窄性心包炎诊断体格检查：缩窄较重者，多呈慢性病容，颈部浅静脉怒张，心尖搏动减弱或消失，心率快，心音弱，脉搏细而有奇脉。腹部膨隆，呈蛙腹状，肝脏肿大，肝颈征阳性。血压处于低水平，脉压差变窄。中心静脉压升高可达20cmH2O以上。辅助检查：X线：心影正常或轻度扩大，左右心缘变直，上腔静脉影增宽，心脏搏动减弱，可有心包钙化或胸腔积液征。心电图：各导联QRS波群低电压，T波低平或倒置。部分病人可见心房纤颤。超声心动图：可见心包增厚、粘连、积液和钙化、心房扩大，心室缩小，心功能减退。右心导管检查：心排血量低于正常。心腔各部位压力普遍升高，肺毛细压亦升高，右室舒张压升高明显，舒张早期低垂，晚期升高。鉴别诊断：慢性缩窄性心包炎根据病史、症状和体格检查多不难诊断，但常需注意与心肌病、肝硬化、瓣膜病所致心衰等鉴别。第十九页，共三十三页，编辑于2023年，星期五慢性缩窄性心包炎治疗外科治疗：慢性缩窄性心包炎一旦确定诊断，应尽早手术治疗。术前应根据病人情况作好准备工作。如限制钠盐、适当应用利尿剂，维持水电解质平衡，加强营养，补充蛋白质、维生素、小量输血或血浆、结核性病人抗痨治疗，以及适量排除胸水腹水等。手术经路常采用纵劈胸骨入路或左前外剖胸切口。心室前方增厚心包上作小切口，接近心肌时需小心，至心包壁、脏层之间时，可见心脏收缩时心肌向外稍膨出，沿壁、脏二层之间向上下及两侧分离，分离顺序为先左室、再右室流出道，右心室本部，最后松解上、下腔静脉。心包切除范围两侧应达膈神经后，上至大动脉根部，下达膈面大部。分离过程中防损伤冠状动脉和心肌。重症患者，手术死亡率较高，在死亡病例中约75%死于急性或亚急性心力衰竭，因此，术后严格根制容量，适当强心支持仍是保证手术成功的重要部分。第二十页，共三十三页，编辑于2023年，星期五慢性缩窄性心包炎预防预后

心包积液的预后视原发病而定，大多数病例可痊愈，有些病例为结核性或特异性可发展为缩窄性心包炎，需行心包剥离术。第二十一页，共三十三页，编辑于2023年，星期五[诊断和鉴别诊断]

根据症状、体征、心电图、超声心动图等来诊断，应作出病因诊断。胸痛剧烈且有心电图ST段抬高时应与急性心肌梗塞鉴别；呼吸困难且心界扩大（心包积液发生时）应与充血性心力衰竭鉴别。

第二十二页，共三十三页，编辑于2023年，星期五[主要病因类型]

一、急性非特异性心包炎病因不明，以男性多见。发病前常有上呼吸道感染史。临床特征为剧烈胸痛，发热，有心包摩擦音。本病可以自行痊愈，但可复发，无特异性治疗，以对症治疗为主。二、结核性心包炎由纵隔、肺或胸膜结核病变直接蔓延过来，也可由淋巴管传播到心包。临床表现除结核的全身表现外，可有心包炎及心脏受压的症状。长期发热、乏力、体重减轻及心包积液体征，但心前区疼痛和心包摩擦音少见。心包积液为中等到大量。三、肿瘤性心包炎心包原发肿瘤主要是间皮瘤，较少见。转移性肿瘤多见，常源于支气管或乳腺的恶性肿瘤，其次为淋巴瘤和白血病。临床表现除原发病外，可有心包摩擦音、心包积液等，积液多为血性，通常无明显胸痛。第二十三页，共三十三页，编辑于2023年，星期五[主要病因类型]四、心脏损伤后综合症如心脏手术、心肌梗死后所出现的综合症。临床表现相似，包括发热、心前区疼痛、干咳、肌肉关节痛及白细胞升高和血沉加速等。心包炎可以是渗出性，也可以是纤维蛋白性。症状一般在心脏损伤后2周至数月出现，可复发。本病为自限性疾病，治疗一般只需休息和对症治疗。五、化脓性心包炎由胸内感染直接蔓延、膈下或肝脓肿破裂或心包穿透性损伤感染而来。初期为纤维蛋白性，后期可为脓性。临床上有发热等表现，并有呼吸困难等。心包穿刺是治疗的主要手段。第二十四页，共三十三页，编辑于2023年，星期五入院目的1.病因治疗。2.对症治疗。3.解除除心包压塞。4.防止粘连缩窄。5.手术治疗。

第二十五页，共三十三页，编辑于2023年，星期五入院标准检查项目及完成时间

1.血常规、尿常规、血离子、肾功能、血沉，须1日内完成。2.心电图、X线片、超声心动图，须在2日内完成。3.静脉压、心包穿刺及抽取到的心包积液常规化给、脱落细胞检查，须5日内完成。

第二十六页，共三十三页，编辑于2023年，星期五[诊断依据]

1.听到心包摩擦音，心包炎的诊断即可确立；

2.胸痛、呼吸困难、心动过速、心脏扩大、体循环瘀血、吸气时颈静脉怒张和奇脉；

3.心电图表现低电压、Ｔ波改变或电交替现象；

4.心脏超声显示心包腔内含液性暗区；

5.胸部Ｘ线透视示心脏外形呈烧瓶样，其底部随体位变化。第二十七页，共三十三页，编辑于2023年，星期五治疗原则1.病因治疗。2.对症治疗。3.解除除心包压塞。4.防止粘连缩窄。5.手术治疗。第二十八页，共三十三页，编辑于2023年，星期五治疗计划1.针对病因采取有效措施。２.对症。可酌情给予退热、镇静、止痛。3.心包穿刺放液或切开引流是解除心包压塞的有效措施。缩窄性心包炎宜早期施行心包节除术。

第二十九页，共三十三页，编辑于2023年，星期五针对病因采取有效措施（1）结核性者给予链霉素、雷米封、利福平等，3-5日后加用强地松。（2）化脓性者据可能引起感染的细菌选用有效抗生素。（3）病毒性者可给抗病毒药，必要时加用肾上腺皮质激素。（4）风湿性者给予抗风湿药如肾上腺皮质激素及青霉素。（5）肿瘤性者可根据其性质采取相应的化疗及放疗。（6）尿毒症所致者可行透析治疗。

第三十页，共三十三页，编辑于2023年，星期五住院日数21-30日。

第三十一页，共三十三页，编辑于2023年，星期五疗效判定

1.治愈标准（1）进行了充分有效的病因治疗，原发病症状已全部消失。（2）心包腔内炎性渗出物完全吸收，没有发生心包缩窄的征象。2.好转标准（1）进行了充分有效的病因治疗，原发病症状已全部消失