多重耐药菌感染流行趋势

多重耐药菌感染(gǎnrǎn)流行趋势伍勇中南大学湘雅三医院(yīyuàn)第一页，共五十九页。精选ppt多重耐药菌多重耐药菌：多重耐药菌(multipleresistantbacteria)是指有多重耐药性的病原菌。Multiresistance可以翻译成多药耐药性、多重耐药性、其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、β-内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。多重耐药性(multipleresistance,MDR)系指同时对多种常用抗微生物药物发生的耐药性。最多见的是革兰阳性菌的MDR-TB和MDR-MRSA,以及常在ICU中出现的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌,仅对青霉烯类敏感(mǐngǎn);嗜麦芽窄食单胞菌几乎对复方新诺明以外的全部抗菌药耐药。MDR的出现决定了联合用药的必然;MDR菌株的高频率出现,意味着抗微生物药物时代即将结束。第二页，共五十九页。2精选ppt多重耐药菌第三页，共五十九页。3精选ppt针对主要(zhǔyào)革兰阴性菌（非发酵菌）多种耐药（Multidrug-resistance)：对以下≧2类抗菌药物耐药抗假单胞菌头孢菌素(tóubāojūnsù)（头孢他啶、头孢吡腭抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）含有β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂氟喹诺酮类氨基糖苷类泛耐药（Pandrug-resistance):对几乎所有类抗菌素耐药，不包括多黏菌素B、多粘菌素E、替加环素。比如泛耐不动杆菌，对氨基(ānjī)糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶系、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。ClinInfectDis2006;43Suppl2:S43-8ClinMicrobiolRev2008;21:538-82NEnglJMed2008;358:1271-81第四页，共五十九页。4精选ppt超级(chāojí)细菌泛指临床上出现的多重耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、抗万古霉素肠球菌（VRE）、耐多药肺炎链球菌（MDRSP）、多重抗药性结核杆菌（MDR-TB），以及碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（KPC）等。科学称谓(chēngwèi)应该是“产NDM-1耐药细菌”，即携带有NDM-1基因，能够编码Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶，对绝大多数抗生素（替加环素、多粘菌素除外）不再敏感的细菌。临床上多为使用碳青霉烯类抗生素治疗无效的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等革兰氏阴性菌造成的感染“产NDM-1耐药细菌”与传统“超级细菌”相比，其耐药性已经不再是仅仅针对数种抗生素具有“多重耐药性”，而是对绝大多数抗生素均不敏感，这被称为“泛耐药性”（pan-drugresistance,PDR）。第五页，共五十九页。5精选ppt多重耐药菌其他(qítā)定义：常规抗菌药物耐药（氨基糖苷类、青霉素类、头孢菌素(tóubāojūnsù)、氨曲南、碳青霉烯类、喹诺酮类、四环素类），但对氨苄西林/舒巴坦、多粘菌素E敏感--JHospInfect2003;54:32-8对青霉素类、头孢菌素、氨基糖苷类、喹诺酮类、氨基培南及氨曲南耐药--IntJantimicrobAgents2003;21:58-62对亚胺培南或美罗培南+阿米卡星或妥布霉素+一个三代头孢菌素耐药--InfectControlHospEpidemiol2003;24:275-9第六页，共五十九页。6精选ppt万古霉素耐药肠球菌(qiújūn)（VRE）VRE耐药机制(jīzhì)：VRE的细胞壁肽糖前体末端的D-丙氨酰-D-丙氨酸发生了改变，万古霉素不能与之相结合，因此，不能抑制VRE的细胞壁合成。MurrayBE;NEnglJMed2003;342:710-721第七页，共五十九页。7精选pptVRE分布(fēnbù)第八页，共五十九页。8精选ppt2008年12家医院(yīyuàn)粪肠球菌和屎肠球菌VRE情况资料(zīliào)来源：CHINET第九页，共五十九页。9精选pptClassificationoftheEnterococcuswithVancomycin-resistanceWorldNotesonAntibiotics,2010,Vol.31,No.1Tn1352Tn1352Tn1352Tn1546第十页，共五十九页。10精选pptClassificationoftheEnterococcuswithVancomycin-resistanceWorldNotesonAntibiotics,2010,Vol.31,No.1粪肠球菌(qiújūn)屎肠球菌尿肠球菌鹑鸡肠球菌铅黄(qiānhuánɡ)肠球菌黄色肠球菌粪肠球菌(qiújūn)屎肠球菌屎肠球菌粪肠球菌粪肠球菌菌株第十一页，共五十九页。11精选pptVRE接合(jiēhé)试验结果及接合(jiēhé)菌质粒分析滤膜接合试验结果：6株VRE菌株接合转移(zhuǎnyí)成功54kb染色体←←VRE接合菌均含有(hányǒu)一个54kb大小的质粒图部分VRE接合菌菌株质粒电泳图V517:质粒大小Marker；1—6为接合菌第十二页，共五十九页。12精选pptVREtoVRSA（万古霉素耐药金葡菌）VRE可以将糖肽类耐药性转移到毒性更强的细菌，如金葡菌（VRSA），造成(zàochénɡ)对人类健康更大的危险。第十三页，共五十九页。13精选ppt万古霉素耐药肠球菌(qiújūn)（VRE）第十四页，共五十九页。14精选ppt医院金黄色葡萄球菌医院金黄色葡萄球菌MR株数/总株树（%）MR株数/总株数（%）华山医院421/54377.5北京医院214/27976.7瑞金医院375/56666.3上海儿科医院43/29114.8协和医院221/38058.7上海儿童医院68/35320.4同济医院257/41762.6重庆一院8/1844.4浙江一院107/21450.0甘肃人民医院58/11251.8广州一院79/2065.8新疆一院65/14644.5总计1916/343955.7（14.8-77.5）2008年CHINET监测网各医院(yīyuàn)金葡菌MR菌株检出率资料(zīliào)来源：CHINET第十五页，共五十九页。15精选ppt第十六页，共五十九页。16精选pptMRSA多位点序列(xùliè)分析（MLST）第十七页，共五十九页。17精选ppt我院60株MRAS情况(qíngkuàng)PRGEStrainsMLSTSCCmecA322ST239St239slvIIIB12ST239IIIC12ST239IIID1ST59IIIE1ST6IIIIII型SCCmec包括(bāokuò)SCCmercury和3A型SCCmec第十八页，共五十九页。18精选pptMRSA的治疗(zhìliáo)旧药

——万古霉素或去甲(qùjiǎ)万古霉素：

VRSA，VISA新药(xīnyào)——利奈唑胺获批治疗：MRSA，VRSA，VRE第十九页，共五十九页。19精选ppt第二十页，共五十九页。20精选ppt肠杆菌(gǎnjūn)科细菌临床关注(guānzhù)的主要β-内酰胺酶：超广谱(ɡuǎnɡpǔ)-内酰胺酶（ESBLs）高产头孢菌素没（AmpC酶）极少数菌株产碳青霉烯酶（金属酶、2f组碳青霉烯酶）第二十一页，共五十九页。21精选ppt肠杆菌(gǎnjūn)科细菌碳青霉烯酶第二十二页，共五十九页。22精选pptKPC简介(jiǎnjiè)

–classAcarbapenemaseClassAcarbapenemaseGES,KPC,SME,IMI/NMC,SFC-1,SHV-38Bushβ-酶分类Amblerβ-酶分类2青霉素酶和超广谱(ɡuǎnɡpǔ)酶[2a，2b(2be,2br),2c,2d,2e,2f]A青霉素酶，如TEM1、SHV1、ROB1或PC1酶KPC第二十三页，共五十九页。23精选pptKPC简介(jiǎnjiè)–classAcarbapenemase肺炎克雷伯菌产生的碳青霉烯酶KPC

（KlebsiellaPneumoniaeCarbapenenase）-2001年在美国NorthCarolina州首次报道-属于A类2f组丝氨酸碳青霉烯酶β-内酰胺酶-水解包括碳青霉烯类抗生素在内的所有β-内酰胺类抗生素，但对头孢他啶和头孢西丁相对较弱-酶抑制剂如克拉维酸有部分抑制作用-编码(biānmǎ)基因位于质粒上第二十四页，共五十九页。24精选ppt产KPC菌株的快速(kuàisù)播散产KPC菌株的快速播散-2001：美国-2001~2008：美国24个州-2005：法国（病人曾在美国住院治疗）-2006：哥伦比亚、以色列-2007：中国-2008：希腊、古巴、苏格兰、英国-2009：巴西(bāxī)、挪威、瑞典、爱尔兰第二十五页，共五十九页。25精选pptNordmannP.LancetInfectDis.2009Apr;9(4):228-236第二十六页，共五十九页。26精选ppt产KPC酶的菌株肺炎克雷伯菌其他肠杆菌(gǎnjūn)属：大肠埃希菌、产酸克雷伯菌、沙门菌、肠杆菌(gǎnjūn)属、黏质沙雷菌、弗劳地枸橼酸杆菌(gǎnjūn)和奇异变形杆菌(gǎnjūn)铜绿假单胞菌恶臭假单胞菌第二十七页，共五十九页。27精选ppt中国(zhōnɡɡuó)产KPC酶菌株2007年初报道了我国首株产KPC-2酶肺炎克雷伯菌产KPC菌株：浙江、上海、江苏、安徽、广州、郑州-浙江省5个地区10多家医院：主要是肺炎克雷伯菌-其他肠杆菌(gǎnjūn)科细菌：产酸克雷伯菌、产气肠杆菌(gǎnjūn)、大肠埃希菌、弗劳地枸橼酸杆菌(gǎnjūn)和黏质沙雷菌第二十八页，共五十九页。28精选ppt中国(zhōnɡɡuó)产KPC酶菌株61Kb第二十九页，共五十九页。29精选ppt中国(zhōnɡɡuó)产KPC酶菌株不同地区存在不同流行的克隆型，但有少数交叉传播编码KPC基因位于不同大小的质粒上，但在有些地区、不同菌种中有相同质粒的水平传播与国外报道(bàodào)不同，我国编码KPC基因位于不同的转座子上，可出现在不同大小的质粒上。第三十页，共五十九页。30精选ppt产KPC菌株同源性分析(fēnxī)MA1A2A3B1B2C1C2C3D1E1E2F1F2E31135668.9452.7389.4336.6310.1244.4216.9173.4167.1138.9104.578.264.733.328.820.5第三十一页，共五十九页。31精选ppt肠杆菌科细菌(xìjūn)对碳青霉烯类“敏感”和碳青霉烯酶筛选的标准*亚胺培南不用于筛选变形杆菌属/普罗威登菌属/摩根菌属**不采用（检测(jiǎncè)性能差）抗菌药CLSI“S”标准“S”范围菌株的blaKPC筛选的标准MIC（ug/ml）抑菌圈（mm）MIC（ug/ml）抑菌圈（mm）厄他培南219219~21亚胺培南*4162~4没有**美罗培南4162~416~21第三十二页，共五十九页。32精选ppt改良(gǎiliáng)Hodge试验菌液制备：1:10稀释0.5McFATCC25922按K-B法接种细菌于MH琼脂平皿；并贴厄他培南或美洛培南纸片待查菌使用无菌环（1cml）按左图模式划线过夜(guò〃yè)培养观察待查菌划线周围：ATCC25922生长情况-可指示碳青霉烯类水解酶E.ColiATCC25922生长(shēngzhǎng)增强E.ColiATCC25922厄他培南抑制E.ColiATCC25922的生长不同大小MH琼脂平板的容量（100mm或150mm）小平板大平板纸片11~4测试株11~6质控株22CLSIM100-S19.AppG.p138阳性阳性阴性第三十三页，共五十九页。33精选pptAntimicrobAgentsChemother.2009Mar第三十四页，共五十九页。34精选ppt中国(zhōnɡɡuó)产KPC酶菌株第三十五页，共五十九页。35精选pptCDC和HICPAC推荐(tuījiàn)

医院内碳青霉烯类抗生素耐药肠杆菌科细菌(xìjūn)（Carbapenem-ResistantEnterobacteriaceae,CRE)(或产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌）感染的预防及控制！第三十六页，共五十九页。36精选pptCRE感染(gǎnrǎn)的预防及控制

对于定植或感染碳青霉烯类抗生素耐药肠杆菌科细菌（Carbapenem-ResistantEnterobacteriaceae,CRE）或产碳青霉烯肠杆菌科细菌的病人，所有的医疗设备(shèbèi)都应实施接触预防！第三十七页，共五十九页。37精选pptCRE感染(gǎnrǎn)的监测回顾6-12个月临床培养结果(jiēguǒ)来判断是否已经存在未能识别的CRE菌株应该在高危科室（如ICU，有CRE检出的科室，大量使用光谱抗菌药物的科室）进行(jìnxíng)CRE的重点调查（单个病房的有效监测）继续对临床感染进行监测存在不存在第三十八页，共五十九页。38精选pptCRE感染(gǎnrǎn)的监测传播途径(tújìng)的监测在CRE流行区域，CRE传入的可能性增加，预防传播的措施按照CDC2006年医疗环境中多重耐药菌控制(kòngzhì)指南！(/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroguideline2006,pdf)第三十九页，共五十九页。39精选ppt产KPC酶菌株的耐药性单产KPC酶菌株表现只是对碳青霉烯类抗生素敏感性降低，合并膜孔蛋白缺失，高度耐药可与其它(qítā)质粒介导的耐药基因同时存在，如qnr、OXA、ESBLs、AmpC、氨基糖苷甲基化酶基因等，可形成所有常规抗菌药物耐药第四十页，共五十九页。40精选ppt43株产KPC-2菌株抗菌药物(yàowù)敏感性抗菌药物肺炎克雷伯菌（40株）产酸克雷伯菌（1株）阴沟肠杆菌（1株）弗氏枸橼酸（1株）MIC范围MIC50MIC90亚胺培南4~25632＞2564＞32＞32美罗培南16~25632＞2568＞32＞32厄他培南16~25632＞25616＞32＞32头孢吡腭2~256128＞25664＞256128头孢他啶32~256256＞256128＞25632头孢噻腭64~256256＞256＞256＞25696氨曲南128~256＞256＞256＞256＞256＞256头孢西丁16~256128＞256＞256＞256＞256哌拉西林＞256＞256＞256＞256＞256＞256哌拉西林/三唑巴坦128~256＞256＞256＞256＞256＞256头孢哌酮/舒巴坦32~256256＞256＞256＞256＞256环丙沙星8~25632＞256＞32＞256＞32TMP/SMZ0.25~32＞32＞32＞32＞32＞32阿米卡星2~2564＞2562＞2562多粘菌素B0.5~41220.51多粘菌素E0.5~20.5110.51替加环素0.5~212242第四十一页，共五十九页。41精选ppt产KPC菌株的临床(línchuánɡ)治疗据报道，一些KPC基因PCR扩增阳性但体外亚胺培南敏感的肺炎克雷伯菌感染(gǎnrǎn)的病人，经临床上亚胺培南或美罗培南治疗后，临床疗效及细菌学评价失败（美国纽约一家医院）DiagnosticMicrobiologyandInfectousDisease,2009第四十二页，共五十九页。42精选ppt产KPC菌株的临床(línchuánɡ)治疗DiagnosticMicrobiologyandInfectousDisease,2009第四十三页，共五十九页。43精选ppt产KPC菌株的临床(línchuánɡ)治疗产KPC菌株体外药敏试验可对所有常用抗菌药物耐药，但对替加环素、多粘菌素B和多粘菌素E敏感率较高，在国外已用于治疗2008年SENTRY监测项目发现73株产KPC酶肠杆菌科细菌对替加环素敏感率为100%但Daly等报道一例用替加环素治疗失败，由产KPC酶肺炎克雷伯菌形成的脓肿(nóngzhǒng)，从刚分离时体外MIC值0.5ug/ml，到治疗过程中升到2ug/ml因为尿液中浓度低，替加环素不推荐用于治疗尿道感染第四十四页，共五十九页。44精选ppt产KPC菌株的临床(línchuánɡ)治疗多粘菌素B治疗碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌感染后引起(yǐnqǐ)多粘菌素B敏感性下降的报道（美国纽约）标本来源标本类型分离日期(年-月-日)治疗时间（天）多粘菌素BMIC（ug/ml）患者1腹腔积液06-3-28141.5血液06-4-1332患者2CSF05-11-5210.75血液05-11-2612患者3血液05-12-750.7505-12-121024JCM,Mar,2009第四十五页，共五十九页。45精选ppt产KPC菌株的临床(línchuánɡ)治疗胰腺(yíxiàn)手术产KPC酶肺克败血症仅头孢他啶中介没有替加环素和多粘菌素时代如何治疗：（头孢他啶+阿莫西林/克拉维酸+磷霉素）第四十六页，共五十九页。46精选ppt中国将出现产碳青霉烯酶肠杆菌流行可能（KPC-2菌株）KPC菌株既可表现为对碳青霉烯类抗生素耐药也可表现为中介或少数敏感，存在接种效应重新鉴定和药敏，避免(bìmiǎn)遗漏提高敏感性，早发现，早控制第四十七页，共五十九页。47精选ppt常见(chánɡjiàn)的非发酵菌第四十八页，共五十九页。48精选ppt碳青霉烯类抗生素耐药铜绿(tónglǜ)假单胞菌株PFGE分型第四十九页，共五十九页。49精选pptMBLsinIRPA（2006-2007,16个城市(chéngshì)，28家医院）城市金属酶基因型菌株数（株）PFGE型广州IMP-913A,FVIM-21C杭州IMP-91HVIM-21E石家庄VIM-24B,D天津VIM-22B,C上海VIM-21G武汉VIM-21B共24株（8个PFGE型A-H）占亚胺培南不敏感(mǐngǎn)菌株（264株）9%第五十页，共五十九页。50精选pptIPM不敏感铜绿假单胞菌菌株OprD2表达(biǎodá)情况注：OprD2相对(xiāngduì)表达量≤0.4为显著低表达第五十一页，共五十九页。51精选pptOprD2基因(jīyīn)变异（插入序列）OprD2100bp1122bpISpa13288bp8bp2459bp200bp8bp8bp2459bp200bpISpa1328在OprD2结构基因序列117bp碱基处（GenBank：X63152的852bp位碱基处）插入一个约1300bp大小的插入序列ISPa1328（Genbank：AY539833）——两侧有8bp的正向(zhènɡxiànɡ)重复序列——同一位点插入——正向或反向插入——可存在于不同克隆第五十二页，共五十九页。52精选ppt绿脓杆菌感染(gǎnrǎn)治疗原则首先要区别定植或感染绿脓杆菌感染单药/联合治疗的争论还没有结束

—缺乏严格的大规模、随机、对照临床实验下列情况下考虑(kǎolǜ)联合治疗—绿脓杆菌肺炎合并菌血症—感染性心内膜炎—在细菌耐药高发地区，先联合用药，等药敏结果明确后再考虑是否停用一种药物。权衡利弊，使用多粘菌素第五十三页，共五十九页。53精选pptMDR-AB全球(quánqiú)流行从西班牙到挪威，出现了令人担忧的