外科学课件：麻醉概述局麻

第六章麻醉

Anesthesia第一节

绪论(Introduction)麻醉（Anesthesia）感觉或知觉的丧失用药物或其他方法使病人全身或机体的一部分暂时失去感觉，达到无痛的目的可逆，无后遗症目的：消除手术疼痛,保证病人安全,为手术创造条件古代中国麻醉《后汉书华佗传》麻醉鼻祖麻沸散公元200年春秋战国扁鹊——毒酒、毒药、针刺卡压、冷冻神经、放血1846年10月16日美国MGHWilliamT.G.Morton牙科医生首次乙醚麻醉公开演示成功麻醉学里程碑第一阶段麻醉(anesthesia)

内涵：

手术疼痛

第二阶段临床麻醉学(clinicalanesthesiology）

内涵：

手术疼痛、生命监测、治疗第三阶段麻醉与危重病医学

(anesthesiology&criticalcaremedicine）内涵:1.临床麻醉学2.危重病医学3.疼痛诊疗学4.急救与复苏(生命机能调控)

根据麻醉药作用于神经系统的部位不同或合并使用药物不同，主要分为局部麻醉(Localanesthesia)椎管内阻滞(Intrathecalblock)全身麻醉(Generalanesthesia)临床麻醉方法分类第二节

麻醉前准备和麻醉前用药目的：增强病人对手术和麻醉的耐受力（tolerance）增加术中安全性减少围手术期危险与并发症（complication）麻醉安全是麻醉永恒的主题外科医生是治病、麻醉医生是保命一、麻醉前病情评估详细了解病史、系统检诊、辅助检查评估病情和治疗效果必要时进一步完善特殊检查评估麻醉和手术的复杂性与特殊性制定术前准备方案和麻醉计划1.评估流程麻醉前访视的内容

（1）十大病史

（2）手术疾病、重要器官伴发病及诊治情况

（3）体格检查

常规、特殊体检

相关实验室检查

重要器官功能检查

相关影像学检查麻醉前必问的十大病史与系统回顾现病史过去史个人史婚育史家族史预防接种史过敏史外伤、手术史麻醉与特殊用药史输血史

3.重要脏器功能的麻醉前评估ASA病情估计分级(AmericanSocietyofAnesthesiologistPhysicalStatusScale)分级临床表现麻醉死亡率%123456E正常健康

有轻度并存病，功能代偿

较严重的并存病，活动受限，代偿，可日常活动

严重并存病，失代偿，有生命危险不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人脑死亡器官捐献者

E表明为急症手术，如2E0.06-0.080.27-0.40

1.82-4.30

7.80-23.0

9.40-50.7ASA分级与麻醉和手术的危险呈正比二、麻醉前准备事项纠正和改善病理生理情况

纠正营养不良纠正脱水，电解质紊乱治疗合并症心理方面的准备激励患者主动参与安全、健康恢复成人禁食6-8h，禁饮2h，小儿禁奶4-6h，禁水2h腹腔手术或大手术，术前晚灌肠消化道梗阻——胃肠减压饱胃者术前放置粗胃管吸引减压3.胃肠道准备——防返流和误吸4.麻醉设备、用具及药品的准备5.知情同意三、麻醉前用药1.目的消除紧张、焦虑、恐惧提高痛阈抑制腺体的分泌，防止误吸消除手术、麻醉引起的不良反射三、麻醉前用药安定镇静药催眠药镇痛药抗胆碱药2.麻醉前用药分类三、麻醉前用药3.麻醉前用药基本原则（1）术前晚给予安定镇静药（2）术前1h时用安定镇静药或催眠药、抗胆碱药（3）术前有剧痛者应加用麻醉性镇痛药（4）有返流误吸危险者加用H2-受体拮抗药(60-90min)三、麻醉前用药（1）甲亢、高热、心动过速、夏季高温不用阿托品（2）青光眼病人禁用抗胆碱药（3）呼吸功能不全，呼吸道阻塞，ICP高者

禁用或慎用

麻醉性镇痛药（4）老年、体弱、休克及婴幼儿病人

减量或慎用强效镇静药和麻醉性镇痛药4.特殊原则

病例：女性、49岁，高血压10年，青光眼，因胆囊结石拟

行胆囊切除术。第一步麻醉前评估第二步麻醉前准备第三步麻醉前用药第四步知情同意、核查

第四节

局部麻醉Localanesthesia

用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经所支配的区域产生麻醉作用。特点：适用于表浅，局限的小手术。费用低廉，操作简单。病人清醒，生理扰乱小。并发症少。一、定义二、局麻药的药理酯链（酯类）：普鲁卡因氯普鲁卡因丁卡因酰胺链（酰胺类）：利多卡因布比卡因罗哌卡因根据局麻药的麻醉效能，分为三类：麻醉作用弱，作用时间短：普鲁卡因麻醉作用和作用时间均为中等：利多卡因麻醉作用强和作用时间长：布比卡因,罗哌卡因和丁卡因三、

常用局麻药的理化性质、麻醉效能普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因罗哌卡因理化性质pka8.98.57.98.18.1脂溶性低高中高高蛋白结合率％5.875.664.395.694麻醉性能效能弱强中强强弥散性能弱弱强中中起效时间慢慢快中中作用时间（h）0.75-12-31-25-64-6一次限量(mg)100040(表麻）80（神经阻滞）100(表麻）400（神经阻滞）150150

吸收在局麻药药液中添加1:20-40万肾上腺素，使血管收缩，可延缓药液吸收，延长作用时间，减少毒性作用。分布肺、心、脑、肾-肌肉、脂肪、皮肤布比卡因、罗哌卡因不易透过胎盘屏障生物转化和清除酯类局麻药由血浆中假性胆碱酯酶水解酰胺类局麻药由肝微粒体酶水解

大部分被水解，仅少量原形经尿排除四、

吸收、分布和转化五、

不良反应

（一）毒性反应:

血液中局麻药的浓度超过机体的耐受能力，引起中枢神经系统和心血管系统出现各种兴奋或抑制的临床症状。常见原因：一次用量超过限量。误注入血管。作用部位血管丰富，未酌情减量，或未加用肾上腺素。病人因为体质衰弱等原因使耐受力降低。中枢神经系统与心血管系统

中枢神经系统：轻度中毒：嗜睡、眩晕、多语、寒战、 惊恐不安及定向力障碍。重度中毒：神智消失、面部、四肢肌肉 震颤、抽搐或惊厥。临床表现

心血管系统早期由于CNS兴奋，表现为血压上升，心率加快。随着血药浓度的上升，局麻药可以对心肌、心传导系统、周围血管平滑肌产生直接抑制，引起血管扩张，回心血量减少。心肌收缩力减弱，心输出量下降，血压降低。当血药浓度极高时，周围血管广泛扩张，房室传导阻滞，心动过缓，最后心跳骤停。

重在预防一次用量不超量注药前回抽，防止血管内注射根据病人的身体酌情减量添加肾上腺素强调术前用药处理

停药，地西泮0.05～0.1mg/kg，静脉注射；咪达唑伦0.02～0.08mg/kg，静脉注射。呼吸支持：面罩吸氧、严重者行气管插管，机械通气。循环支持：输液、升压药维持血压、阿托品治疗心动过缓。抽搐或惊厥：咪达唑伦0.05～0.1mg/kg静脉注射；2%硫喷妥钠3～8ml,静脉注射。心跳骤停：立即行心肺脑复苏。长效的局麻药用20％脂肪乳静脉输注。发生毒性反应后：

二、过敏反应使用很少量局麻药后就出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、休克、血管神经性水肿（皮肤，粘膜）甚至危及生命。罕见，酯类发生较多一些，酰胺类发生极其罕见。临床表现：荨麻疹、咽喉水肿，支气管痉挛低血压、血管神经性水肿处理：首先停止用药吸氧；维持循环、呼吸稳定肾上腺素0.2～0.5mg.iv糖皮质激素抗组织胺药物预防：皮内敏感实验六、

常用

局麻方法

表面麻醉(surfaceanesthesia)局部浸润麻醉(localinfiltrationanesthesia)区域阻滞(regionalblock)神经阻滞(nerveblock)将穿透力强的局麻药应用于粘膜表面，使其透过粘膜表面，阻滞粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉作用。常用于眼、鼻、咽喉、气管、尿道等处的浅表手术或内镜检查。常用药物：1%～2%丁卡因＜40mg；滴眼用0.5%～1%丁卡因鼻腔粘膜和气管、会咽表面麻醉用2%～4%利多卡因（＜100mg）（一）表面麻醉将局麻药注射于手术区域组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用。常用药物：0.5%普鲁卡因＜1000mg、或0.25%～0.5%利多卡因＜400mg，加上1：40万肾上腺素.（二）局部浸润麻醉包围手术区，在其四周和底部注射局麻药，阻滞手术区域的神经末梢。（三）区域阻滞将局麻药注射到神经干(丛)旁，暂时阻断神经传导功能，使其支配的区域产生麻醉作用，称为NB(nerveblock)。其特点是只注射一处即可获得较大的麻醉区域。操作原则：操作者必须熟悉局部解剖定位要准确充分的麻醉前访视、取得病人合作控制局麻药的剂量，避免发生毒性反应（四）神经阻滞臂丛神经阻滞解剖臂丛神经由C5～8和T1脊神经的前支组成。适应证上肢及肩关节手术或上肢关节复位术。阻滞方法肌间沟阻滞法锁骨上阻滞法腋路阻滞法肌间沟阻滞法锁骨上阻滞法腋路阻滞法并发症毒性反应气胸，血胸蛛网膜下腔注射喉返神经与膈神经麻痹Horner综合征颈丛神经阻滞解剖：颈丛由C1～4脊N组成，分为颈浅丛和颈深丛，分别支配颈部相应的皮肤和肌肉组织。阻滞方法：颈浅丛神经位于胸锁乳突肌后缘中点，从这点呈放射状分布，这是颈浅丛阻滞的解剖标志。颈深丛阻滞