复发性胆管结石再次胆管手术的诊治体会

复发性胆管结石再次胆管手术的诊治体会【摘要】目的对复发性胆管结石再手术的原因、诊疗方法及疗效进行回顾分析，以减少术中胆管损伤和术后残石的几率。方法总结我院6年收治的复发性胆管结石再次手术病例54例，从手术原因、处理方法及预后等方面进行综合分析比较。结果本组复发性胆管结石再手术54例，主要手术原因是结石复发和胆管狭窄。手术方式以胆管切开整形、解除狭窄、彻底取石为主，合理应用胆肠吻合内引流术，手术治愈率达到87％，手术死亡率%。结论胆管结石及胆管狭窄是胆管再手术的主要原因；胆管再手术的手术原则是胆管高位切开整形、纠正狭窄、彻底清除结石及通畅的胆汁引流；复发性结石再手术对术者的经验和操作技巧要求很高，应选择合适的手术切口和探查径路，以减少副损伤几率。

【关键词】复发性；胆管结石；手术；诊治体会

胆管疾病是腹外科常见病，也是再手术率较高的一种外科疾病。由于胆管特殊的解剖结构和对人体极其重要的生理功能，使胆管再手术的处理非常棘手，特别是有过多次胆管手术史者，不但容易发生医源性胆管损伤，而且术后病情容易反复发作而需要再次或多次手术。通过对湘潭县中医院2000年1月～2006年12月收治复发性胆管结石再手术54例进行统计分析，就疾病特点、术式选择、术中暴露及操作注意事项和治疗结果等几方面综合分析如下。

1资料与方法

本组复发性胆管结石再手术患者共54例，男23例，女31例，男女比例1∶，年龄24～71岁，平均年龄岁。二次手术47例，三次手术5例，四次手术2例。初次手术在外院完成的有41例，在本院完成13例。前次手术方式包括：胆囊造瘘术2例、腹腔镜下胆囊切除术13例、开腹胆囊切除术12例、胆管探查术22例、胆总管空肠内引流5例，肝叶切除2例。

11复发性胆管结石再次手术的主要原因见表1。表1胆管再手术病因学分类

12术前准备、麻醉方法及探查方法术前准备包括完善B超、CT等相关检查、抗生素控制感染、改善肝功能、加强营养及支持治疗等。麻醉方法以全身麻醉为主有44例，连续硬膜外麻醉10例。切口采用右上腹经腹直肌纵切口29例，肋缘下斜切口25例。可切除原切口瘢痕，进腹后贴近腹壁切开腹膜，将网膜和与其粘连的肠管往下牵拉形成一定的张力，沿肝膈面与脏面交界处向肝门方向以电刀或剪刀仔细分离粘连，一般从未粘连处开始，注意辨别及保护好粘连肠管，曲张血管结扎后再切断以尽量减少出血，保持术野清晰。通常在把粘连于肝门部的十二指肠或其他组织器官分开后，多能见到扩张的肝门部胆管，有时可扪及结石感。对疑似胆管采用空针穿刺，抽出胆汁样液体则基本确定为胆管。空针穿刺未找到胆管而肝内胆管扩张明显时，切开肝实质及扩张的肝内胆管，用探条由此向下伸入可找到肝外胆管［1］。

13手术方式复发性胆管结石的位置分布较为复杂，因常合并肝胆管的局部狭窄等。因此，我们采用了以手术为主、胆管镜和药疗为辅的综合治疗。手术原则总结为：力争取尽结石和解除狭窄，通畅胆汁引流；对泥沙型结石，采用肝叶或肝段切除；局部胆管有狭窄时行胆管切开整形；内引流方式以胆管、空肠Roux-Y吻合为主，见表2。表2复发性胆管结石再次手术的术式

2结果

所有病例均找到胆总管或肝总管，其中直接沿肝脏脏面或沿肝圆韧带分离至肝十二指肠韧带46例，应用Kocher操作法切开十二指肠降部侧腹膜寻找胆总管5例，术中用B超寻找胆管3例，术中出血50～1200ml，平均300ml；术中输血19例，输血量300～800ml；全组54例中，除1例因术后多脏器功能衰竭死亡外，其余均顺利完成手术。术中分离粘连时轻度损伤胆总管2例，损伤胃壁或十二指肠壁浆肌层2例，损伤肝脏脏面致少量渗血3例，分破小肠壁1例，损伤均立即给予修补。术后残留结石7例，在外院经胆管镜取净结石3例。手术的并发症和病死率，见表3。

3讨论

胆管结石、胆管炎是肝胆外科常见病，其特点是人群发病率高、术式基本固定、再手术率高［2］。因其具有较高的术后复发率，如何减少术后残石率及复发率成为关注的焦点。复发性胆管结石因反复多次手术后，腹腔内形成广泛粘连、纤维化或瘢痕化，正常的解剖结构发生改变，因此，手术难度较第一次显着提高，对操作技巧和术者经验的要求也更高，故应引起肝胆外科医师的高度重视。表3手术的并发症和病死率

31初次手术及再手术原因胆石症仍是目前初次胆管手术的主要治疗目的，国内文献报道因胆管狭窄、胆管囊肿及良恶性肿瘤等行复杂手术者仅占%［3，4］，因结石复发而需再次手术的可高达615%～747%［5］，由此可见降低胆管手术后残石率是减少再手术的关键。而胆管的狭窄和梗阻是引起胆管结石复发的重要因素，可发生于胆管的任何部位，上至肝内胆管，下至Oddi括约肌乳头。长期胆汁淤滞，不仅易于形成结石，还可产生淤胆性肝硬化、肝叶萎缩、肝门移位等病变。因此，术中必须彻底解除胆管狭窄，否则，再次手术将难以避免。

32手术体会

321切口选择和手术径路再次胆管手术患者的肝门部解剖结构可发生显着改变，左、右肝可肥大或萎缩，故切口选择非常重要。较常用的有：右上腹经腹直肌纵切口，便于向上下延长，经下段延长部进腹后向上分离粘连肠管相对容易，其缺点是要切断腹直肌，且暴露不如肋缘下斜切口满意［6］，其应用有减少趋势，本组有18例采用，损伤胃壁或十二指肠壁浆肌层2例，未发生肠瘘。右肋缘下斜切口，基本上能满足肝门部的暴露，需要时还可左右延长以适合肝门有旋转移位时胆管的显露，进腹后较易游离显露肝右叶和结肠肝曲，便于经肝脏脏面，从外侧向中央、从浅至深地分离肝下粘连。对于肝肿大明显或考虑肝内胆管结石不易取出者均可采用。本组29例采用此切口，仅1例损伤十二指肠壁浆肌层，未发生肠瘘。前次手术相同切口，再次胆管手术最好予以避免，以减少损伤粘连肠管的几率，本组7例采用此切口，分破空肠壁1例，术后发生肠瘘，经换药及加强营养治疗后痊愈。

322胆管的显露进腹后一般沿肝脏缘从浅至深逐渐解剖肝十二指肠前粘连，即可逐渐显露肝十二指肠韧带。但由于再次胆管手术患者，肝十二指肠韧带炎性粘连、肝门部组织瘢痕化，使术中辨认胆管较困难，由于十二指肠及胃窦部向上与肝门紧密粘连，有时横结肠、小肠亦被牵拉向上一起与肝门和胆管形成粘连；有时还合并肝门旋转移位，或肝方叶肥大时，肝门深陷于肝实质内，肝门部胆管显露异常困难，常需切开肝方叶，才能分离出陷于肝实质内的肝门部胆管。部分患者肝门部胆管狭窄，或曾行胆肠内引流术，导致可供手术操作的肝外胆管过短或缺如。一般来说，肝圆韧带、肝门部、胆囊床和胆瘘瘢痕、T管瘘管都可作为寻找胆管的解剖标志，沿胆肠内引流的空肠襻追溯到肝门附近吻合口的瘢痕也可找到胆管。在疑似肝十二指肠韧带内如扪及肝动脉搏动或肝外胆管内结石时，有助于判断肝外胆管位置［1］，此时，空针穿刺是确认肝胆管的一种既有效又简便的方法。当肝外胆管狭窄较严重，通过以上方法仍不能显露胆管时，则应把分离的重点放在狭窄以上增粗扩张的胆管。对此种肝胆管的显露可采用肝门解剖的方法，采用肝正中裂切开或肝方叶切除法以扩大肝门部胆管的暴露，因为在解剖上肝正中裂是左右肝叶的真正分界线，在肝正中裂中没有主要的胆管或动脉分支通过，只有肝中静脉在其间经过，在肝正中裂偏左侧切开肝实质，可避免损伤肝中静脉，从而暴露左右肝管的肝内部分，并根据需要进一步暴露更高位的肝内胆管，在断面处理时需要注意结扎肝中静脉的属支。此外，对于肝与结肠或十二指肠广泛紧密粘连、肝下胆汁及脓液积聚、组织充血水肿、分离有困难者，还可应用Kocher操作径路。显露肝右叶和结肠肝曲后切开升结肠侧腹膜，或经十二指肠降部切开后腹膜进路。将左手手指插到结肠后，进入腹部未经手术区域，锐性解剖分离肝与结肠粘连，则不易损伤结肠；对肝下广泛粘连成包块，合并组织感染、积脓，无法分离十二指肠与肝脏粘连者，可在十二指肠降段切开外侧腹膜，钝性分离十二指肠后壁至肾周筋膜的血管纤维组织，从肾筋膜、腔静脉和腹主动脉前翻起十二指肠可显露胆总管下段，避免因强行剥离肝下粘连造成的医源性损伤［6］，本组5例应用了Kocher操作径路，未发生胆管及肠道损伤。

323彻底清除病灶所有病例术前均常规行B超或CT等影像学手段来明确结石部位、胆管扩张等情况，做到有备而战。术中在确保安全的前提下，尽量取尽结石。对于2级以上肝内胆管结石，可采用取石钳配合胆管灌洗反复取石。术中B超能协助肝内外胆管及结石的定位，可避免盲目切开造成的大出血。本组9例通过术中B超定位，避免了残留结石存在。对于肝内胆管结石并肝内胆管狭窄伴有肝叶萎缩者，肝叶切除术可单独或联合采用，它能够彻底消除病灶，其疗效优于胆肠吻合或引流术，尤其是左肝叶的切除效果更佳，是当前治疗左肝内胆管结石并狭窄的提倡术式［7］。若术中难以避免遗留结石，则应设置胆管引流通道，以备术后胆管镜取石［2］。

324胆肠吻合要点有学者主张从胆管的血供考虑，不论胆管的狭窄平面高低，均做高位肝管吻合［8］。我们多在胆总管中段横断后与空肠吻合，未见明显吻合口狭窄及瘘发生，但前提是必须保证吻合口胆管血运好且上段胆管无狭窄。肝门部胆管如有轻度局限性狭窄，可行原位胆管整形。但如果狭窄范围广泛，则胆管必须整形后加以修补或行胆肠吻合［9］。

325避免胆管损伤再次胆管手术容易发生医源性损伤。主要原因有：十二指肠与肝脏紧密粘连、肝十二指肠韧带瘢痕粘连，特别是胆管周围组织炎症水肿，以及对胆总管、左右肝管的解剖及变异了解不透彻、对手术探查径路没有足够的认识和运用技巧，手术操作不精细等。预防措施除了最好由经验丰富的专科医生主刀外，术中应仔细辨清胆管解剖变异，保持警惕，分离尽量用剪刀锐性分离而不是强力撕拉，贴近肠管分离时避免使用电刀，损伤后应及时修补，避免损伤继续扩大。由于与肝门部粘连最常见的是十二指肠，可在结束手术前将大网膜填塞于肝和十二指肠之间；术中避免对胆管做过多不必要的分离以减轻术后粘连及局部解剖结构的改变；胆肠吻合位置不要过高，保留可供下次手术利用的肝外胆管［1］。

326围术期治疗胆管再手术患者术前常合并胆管感染、肝功能损害、营养不良及高龄化等特点，手术并发症和病死率较高，特别是急症手术时，手术的安全性和彻底性往往不能兼得。因此，围术期加强管理，使用有效抗生素、保护肝功能、改善营养等措施是降低围术期并发症、病死率和保证手术成功的前提，也可降低再手术的发生率［2］。术后残石EST可减少再手术的几率［10，11］，但应注意其有诱发急性胰腺炎的风险。

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