急性心梗教学查房

固原市人民医院心内科

护理教学查房

急性心肌梗死

acutemyocardialinfarction查房目标1、掌握急性心肌梗死的概念及临床表现。2、掌握急性心肌梗死的观察护理要点。3、掌握急性心肌梗死的健康指导。查房程序

病例汇报

护理查体

知识回顾

讨论分析

病例汇报

患者:陈贵林，男性，41岁，主因“劳力性胸痛3年，加重2天”入院，入院后仍诉胸痛，心前区压榨样疼痛，并向咽部放射，伴有出汗，无明显胸闷、气短、心悸、恶心、呕吐等不适。遵医嘱给予抗血小板、抗凝、扩管、调脂、稳定斑块、平稳降压、抑酸保护胃粘膜、镇静等对症治疗。入院生命体征相关检查神清，推入病房。

T:36.4℃P:70次/分R:20次/分BP:150/110mmHg

CK-MB:21.6ng/ml↑MYO:305ng/ml↑TNI:0.75ng/ml↑身高:172cm体重

:73kg

一般情况病例导入既往病史：高脂血症、重度脂肪肝病史5年；高血压病史半年，最高150/110mmHg，服用硝苯地平片，血压控制不平稳。否认糖尿病、肝炎、结核病史；否认药物过敏史。阑尾炎术后10余年，有慢性肠炎病史。初步诊断：1、冠心病

非ST段抬高急性心肌梗死心功能I级（Killip分级）2、高血压病（3级极高危）3、混合性高脂血症4、脂肪肝（重度）。

1病危特级护理低盐低脂饮食，绝对卧床休息，持续心电监护、低流量吸氧2阿司匹林0.1g/QD波利维150mg/QD氟伐他汀40mg/QN倍他乐克37.5mg/Bid坎地沙坦8mg/QD

治疗

3长期静滴：5%GS250ml+丹红40ml1/日5%GS250ml+左卡尼汀4.0g1/日4

临时泵入：硝酸甘油25mg,20ug/min静脉持续泵入于10月9日十时遵医嘱调至10ug/min于10月10日十一时遵医嘱暂停泵入↑↑

实验室检查

肌酸激酶432U/L↑肌酸酶同功酶41U/L↑甘油三酯2.93mmol/L↑总胆固醇6.97mmol/L↑，腹部彩超示：脂肪肝（重度）白细胞12.37×10~9/L心脏彩超示：左房略大左室前壁搏幅减低EF:51%

心电图心电图示：窦性心律，V2-V4导联ST段抬高2014-10-8心电图心电图示：窦性心律，V2-V4导联ST段抬高2014-10-10心电图心电图示：窦性心律，V2-V4导联ST段抬高2014-10-14护理查体专科知识回顾一、定义：是在冠状动脉病变的基础，发生血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。

二、病因和发病机制

基本病因是冠状动脉发生了粥样硬化，造成血管腔严重狭窄和心肌供血不足，而此时侧支循环还没有充分建立起来，在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达20-30分钟以上，即可发生心肌梗死

斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜临床表现——先兆（50%～81.2%）在发病前数日出现心绞痛（初发型心绞痛）原有心绞痛加重（恶化性心绞痛）临床表现

——症状

（疼痛）疼痛部位、性质与心绞痛相同疼痛程度较重持续时间较长含用硝酸甘油都不能缓解患者常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感

部分患者疼痛位于上腹部、放射至下颌、颈部、背部、咽部疼痛的特点临床表现

——症状（全身症状）有发热（体温很少超过39度，持续约1周）心动过速血沉增快白细胞增高坏死物质吸收所引起一般在疼痛发生后24~48小时出现临床表现

——症状（胃肠道症状）疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，重症者可发生呃逆迷走神经受坏死心肌刺激心排血量降低组织灌注不足体征

（一）心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致10%~20%在起病第2~3天出现心包摩擦音为反应性纤维性心包炎所致可出现第四心音奔马律，少数有第三心音奔马律心尖区第一心音减弱体征（二）除极早期血压可增高外几乎所有患者血压都有降低原有高血压者，可能不再恢复到起病前的水平血压并发症二、心力衰竭一、心律失常三、心源性休克是最常见的并发症（75%-95%）。多发生在起病1~2天，而以24小时内最多见，以室性心律失常最多见，尤其是室性期前收缩，如频发（每分钟5次以上）、成对出现或呈短阵室速，多源性或呈RonT，常为心室颤动的先兆。AVB和束支阻滞也较多见，前壁AMI如发生AVB表明梗死范围广泛，病情严重。并发症并发症二、心力衰竭一、心律失常三、心源性休克主要是急性左心衰，可在起病最初几天发生，为梗死后心脏收缩力显著减弱或不协调所致，发生率32%~48%。右心室心肌梗死者一开始即出现右心室衰竭表现，伴血压下降。并发症二、心力衰竭一、心律失常三、心源性休克并发症最致命的并发症。心源性休克，为心肌广泛（40%以上）坏死，多在起病数小时至数日内发生，见于约20%的患者。心排血量急剧下降所致。休克表现有烦躁不安、皮肤湿冷、神志迟钝、脉细而快、血压下降。并发症心脏破裂其他并发症栓塞心室壁瘤心肌梗塞后综合症乳头肌功能失调或断裂并发症心肌梗死诊断典型临床表现：缺血性胸痛的病史，疼痛持续30分钟以上特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化心肌梗死的定位导联V1~V3导联前间壁V3~V5导联前壁V1~V5导联广泛前壁Ⅱ、Ⅲ、avF导联下壁Ⅰ、avL导联高侧壁V7~V8导联正后壁该患者存在哪些护理问题？护理问题

1.疼痛

与心肌缺血坏死有关。

2.自理缺陷

与绝对卧床休息有关。

3.便秘

与活动量少有关。

4.恐惧

与害怕急性心肌梗死导致死亡有关

护理、观察要点是什么？护理评估

1.心前区疼痛的剧烈程度

观察疼痛持续时间、性质、放射部位，是否有大汗，服用硝酸甘油后是否缓解。

2.血清心肌酶观察酶峰有无提前。

3.心电图的演变过程

观察抬高的S-T段及ST-T的变化。护理措施

（二）专科护理。

1.疼痛的护理积极采取止痛措施，遵医嘱给度冷丁50～100mg

肌肉注射。若病人心情紧张、恐惧等，应给予及时安慰，做好心理疏导。

2.活动指导可根据病情分为三个阶段。第一阶段绝对卧床休息。由护理人员协助洗漱、饮食、大小便，并对其进行被动肢体活动。第二阶段为床上活动阶段。抬高床头，使病人容易起身，在床上进行四肢活动或轻微动作。第三阶段为离床活动。可由床边站立至室内缓步走动，教病人使用病房中的活动设备，如床栏杆、椅背、走廊的扶手等等。活动量渐增，要询问病人有无心慌、胸闷等不适，若有异常，立即停止活动。

3.防止便秘

嘱病人不要用力排便，严禁在急性期内下床排便。若2～3天无排便，可给缓泻剂或开赛露通便，必要时可进行温盐水低压灌肠。胸痛的护理

1、嘱患者急性期绝对卧床休息3天。

2、严密监测病情，观察疼痛发作时间、部位、性质、持续时间，注意询问发生胸痛前后有无诱因。

3、心前区疼痛时遵医嘱给予硝酸甘油或硝酸异山梨脂，舌下含服或静脉泵入，注意监测血压，必要是给与吗啡或哌替啶止痛，随时询问病人疼痛及其伴随症状的变化情况，注意有无呼吸抑制，脉搏加速等不良反应。

4、低流量持续吸氧2-4升/分，经皮血氧饱和度波动在94%-

100%。

5、加强病人心理护理，战胜疾病的信心。

（三）病情观察。

经常巡视病房，密切观察病人面色、心率、呼吸及血压的变化，观察有无心律失常及心源性休克的发生。持续心电、血压监测，如有异常应及时报告医生并做好记录护理措施

如何对该患者进行健康教育

？健康教育

（一）环境适宜保持环境安静，空气新鲜，温度20℃-22℃，湿度50%-70%.（二）饮食选择选择低胆固醇、低动物脂肪、低热量、低糖类饮食，多吃蔬菜、保持大便通畅。（三）合理安排日常活动调整生活方式，保证充足睡眠，逐步增加活动量，6周后可进行步行锻炼，打太极拳等。如出现胸痛、呼吸困难、心悸、头晕应暂时中断或减轻活动量。

（四）心理卫生保持良好情绪，树立战胜疾病的信心，使病人懂得避免精神紧张和情绪激动的重要性，防止疾病再次复发。（五）医疗护理措施的配合指导病人正确的用药方法，如心绞痛发作时可给硝酸甘油1-2片舌下含服。溶栓治疗过程中及用药后，有无出血倾向，如有皮肤出血点，鼻内出血等，及时报告医护人员。

谢谢聆听！常见急症的现场处理

一、高热通常指体温在39摄氏度以上，是人体对疾病的强烈反应。表现：病人面色潮红、皮肤烫手、呼吸及脉搏增快（通常体温每升高1摄氏度，呼吸频率增快3-4次，脉搏增快10次左右。如果成人安静时每分钟呼吸是16次、脉搏80次的话，那么，39摄氏度高热时，每分钟呼吸呼吸24次左右，脉搏100次上下）。如发热过高（体温超过41摄氏度）或过久，会使人体各系统和器官发生障碍，特别是脑、肝、肾等得要器官造成损伤，应及时采取必要的降温措施。现场急救：１、物理降温。用冰袋或冰块外包毛巾敷头部，以保护脑细胞。酒精加冷水擦拭病人颈部、腋下、腹股沟等处，但不能使体温下降太快，以免虚脱。

.2、即送医院诊治。二、昏厥昏厥也称晕厥，欲称昏倒。昏厥是一过性脑缺血、缺氧引起的短时间意识丧失现象。

引起昏厥的原因很多，过度紧张、恐惧而昏倒最多见，为血管抑制性昏厥，又称反射性昏厥工功能有性昏厥。体位性昏厥、排尿性昏厥也属此类。其他尚有心源性、脑源性、失血性、药物过敏性昏厥等。昏厥的临床表现为突然头昏、眼花、心慌、恶心、面色苍白、全身无力，随之意识丧失，昏倒在地。现场急救：发生昏厥，不要惊慌，应先让病人躺下，取头低脚高姿势的卧位，解开衣领和腰带，注意保暖和安静。若大出血、心脏病引起的昏厥，应立即送医急救。三、惊厥惊厥俗称抽风。最常见的是儿童高热惊厥，其次是癞痫。癔病所致的惊厥。

高热惊厥多以高热为主要表现。儿童因中枢神经系统发育不全，大脑皮层调控能力差，容易因高热而发生惊厥且多见于6个月至5岁间。

癫痫癫痫俗称羊角风、羊癫风。

发作时，病人常突然大叫一声摔倒在地，两眼发直、固定不动、四肢伸直、拳头紧握、呼吸暂时停止，随后全身肌肉强烈地抽搐、眨眼、咬牙、口吐白沫或血沫（舌头咬破）、眼球上翻、眼睛发红、瞳孔散大，可伴有大小便失禁。持续10秒钟后停止抽搐，进入昏睡，醒来自觉疲乏、头痛，对发作情况不能记忆。因发作时不自主地跌倒，常易造成外伤或溺水死亡。癫痫大发作时，救护者应注意病人体位，防止意外损伤。如果病人俯卧、口鼻着地，应立即改变其体位，防止窒息。同时用筷子或木棒包上手帕塞在病上下牙齿之间，防止咬伤舌头。

发作后短时间内能自行停止，故一般不需用药。如果抽搐不止，则有危险，需立即送医院救治。四、脑血管意外脑血管意外又称中风、脑卒中。起病急，病死和病残率高，为老年人三大死因之一。抢救方法很关键，若不得法，则会加重病情。中风可分为脑溢血和脑血栓形成两种。脑溢血多发生在情绪激动、过量饮酒、过度劳累后，因血压突然升高导致脑血管破裂。脑溢血多发生在白天活动时，发病前少数人有头晕、头痛、鼻出血和眼结膜出血等先兆症状，血压较高。病人突然昏倒后，迅即出现昏迷、面色潮红、口眼歪斜和两眼向出血侧凝视，出血对侧肢体瘫痪、握拳，牙关紧闭，鼾声大作，或面色苍白、手撒口张、大小便失禁。有时可呕吐，严重的可伴有胃出血，呕吐物为咖啡色。脑血栓形成通常发生在睡眠后安静状态下。发病前，可有短暂脑缺血，如头晕、头痛、突然不会讲话，但不久又恢复，肢体发麻和感沉重等。往往在早晨起床时突然觉得半身不听使唤，神志多数清醒，脉搏和呼吸无明显改变，逐渐发展成偏瘫、单瘫，失语和偏盲。现场急救：发生中风时，病人必须绝对安静卧床（脑溢血病人头部垫高），松开领扣，头和身体向一侧，防止口腔分泌物流入气管，以保持呼吸道通畅，急送就近医院救治。同时要避免强行搬动病人，尤其要注意头部的稳定，否则会错过最有利的治疗时机而造成病情加重的抢救失败。五、心绞痛心绞痛是冠心病常见症状，多见于40岁以上中、老年人，男性多于女性。其为心肌缺血、缺氧发出的求救信号。频繁发作应警惕心肌梗塞。

心绞痛常常发生在劳累、饱餐、受寒和情绪激动时，胸骨后突然发