危重症护理文书书写规范3

ICU护理文书包括：□体温单□医嘱单□特护记录□入院评估表、风险评估表□输血单

□出入室登记本□其他:感染监测表，起搏器登记表，血滤登记表，感染标本培养表本文档共73页；当前第1页；编辑于星期三\3点28分本文档共73页；当前第2页；编辑于星期三\3点28分本文档共73页；当前第3页；编辑于星期三\3点28分本文档共73页；当前第4页；编辑于星期三\3点28分本文档共73页；当前第5页；编辑于星期三\3点28分本文档共73页；当前第6页；编辑于星期三\3点28分本文档共73页；当前第7页；编辑于星期三\3点28分体温单

病情描述体温---与特护记录一致特级护理-要求一天四次体温

本文档共73页；当前第8页；编辑于星期三\3点28分

脉搏---与特护记录一致房颤患者-脉搏短促：脉率与心率同时记录，脉率小于

心率体温单心率脉率本文档共73页；当前第9页；编辑于星期三\3点28分

医嘱单

长期医嘱临时医嘱本文档共73页；当前第10页；编辑于星期三\3点28分本文档共73页；当前第11页；编辑于星期三\3点28分新标准体温单

呼吸---与特护记录一致呼吸机试脱机患者-不标记

呼吸机

使用呼吸机患者的呼吸在呼吸记录区相应时间栏内以表示。R本文档共73页；当前第12页；编辑于星期三\3点28分本文档共73页；当前第13页；编辑于星期三\3点28分本文档共73页；当前第14页；编辑于星期三\3点28分生命体征记录出入量记录与总结病情描述交接班描述

重症护理记录单本文档共73页；当前第15页；编辑于星期三\3点28分本文档共73页；当前第16页；编辑于星期三\3点28分

生命体征记录首接病人，病情不稳定--15分钟记录一次，共6次后，改半小时一次，共四次后，改为一小时一次病情发生变化者-15分钟记录一次至病情稳定抢救者--酌情5-15分钟记录一次使用心血管药物--相应记录血压，心率（多巴胺，去甲肾，西地兰）调节氧浓度者--相应记录血氧饱和度（呼吸机患者调节氧浓度）体温变化者--相应记录体温（降温患者）神外患者按医嘱要求每半小时记录一次瞳孔意识--神外病人，意识障碍病人，抢救病人，随生命体征记录，并标记神外病人，改为存在意识瞳孔的特护单重症护理记录单本文档共73页；当前第17页；编辑于星期三\3点28分出入量记录★液体标注浓度，且提前

--5%碳酸氢钠，25%硫酸镁，10%葡萄糖酸钙★液体标注输注位置，速度，是否顺利

--咪达唑仑液接锁穿处由微量泵控制速度以3ml/h泵入顺利★液体速度应与医嘱一致★营养管与胃管--鼻饲前后应冲管，鼻饲营养液者四小时冲管一次，营养管未鼻饲者每班冲管一次重症护理记录单本文档共73页；当前第18页；编辑于星期三\3点28分出入量总结★不足24小时者，应更改小结和总结时间★抛量--正在输注液体，肠内营养液，暂停液★备量不影响出入量，抛备量影响出入量★出量总结包括所有出量，7:00描述清楚，总量一致★19:00,7:00液体备量记入实入量，并详细描述★冲洗液--记录含冲洗量液，19:00不抛冲洗量，早7:00抛全天冲洗液量重症护理记录单本文档共73页；当前第19页；编辑于星期三\3点28分病情描述三段式：病情变化-措施-结果例如：疼痛---肌注吗啡-疼痛缓解心电图变化描述---心电图Ⅱ导示：患者主诉---不适主述患者症状描述

重症护理记录单本文档共73页；当前第20页；编辑于星期三\3点28分

交接班描述

◆皮肤问题重点交接

◆患者意识描述

◆管路描述--有刻度者记录内置无刻度者记录外漏气管插管记录据门齿深度

重症护理记录单本文档共73页；当前第21页；编辑于星期三\3点28分本文档共73页；当前第22页；编辑于星期三\3点28分

转科病人特护需双交接（包括东西区倒病人）跨科室重症交接每班双交接需点神外标记，才可出现意识瞳孔特护首接病人，手术病人，特护应分页返回ICU患者，他科记录特护者，出入量小结应抛去他科出入量--手术小结标记

重症护理记录单-特别说明本文档共73页；当前第23页；编辑于星期三\3点28分本文档共73页；当前第24页；编辑于星期三\3点28分本文档共73页；当前第25页；编辑于星期三\3点28分本文档共73页；当前第26页；编辑于星期三\3点28分本文档共73页；当前第27页；编辑于星期三\3点28分本文档共73页；当前第28页；编辑于星期三\3点28分本文档共73页；当前第29页；编辑于星期三\3点28分本文档共73页；当前第30页；编辑于星期三\3点28分

文书书写内容皮肤GCS、镇静、肌力评分体液出入量记录约束静脉通路胃管/营养管敷料其他本文档共73页；当前第31页；编辑于星期三\3点28分

皮肤

皮肤情况应详细描述。皮肤破损大小以尺量为准，性状应做描述。入院首次评估时皮肤有敷贴保护须记录伤口情况(骨科固定者除外)。散在出血点和多处擦伤、淤斑须记录部位。伤口处理后有敷贴保护应有说明。本文档共73页；当前第32页；编辑于星期三\3点28分病情描述评分：镇静--Ramsay，GLS-每班至少两次

肌力评分--5级每班至少一次意识障碍--GLS-每班至少两次压力监测：气囊压--每班两次，正常值：35-40cmH2O翻身：医嘱Q2h，特护记录，并描述翻身位置记录晨晚间护理

重症护理记录单本文档共73页；当前第33页；编辑于星期三\3点28分

GCS、镇静、肌力评分

1.

GCS评分用于急性颅脑损伤、颅脑手术、脑血管意外及其他合并神经系统功能异常的病人。其中自主睁眼须排除睁眼昏迷。

2.

瞳孔反应书写英文简写即可。白内障、失明或因外伤等无法观察瞳孔变化的病人，在瞳孔一栏中注明“NA”。

3.镇静评分：适用于所有当日手术或镇静病人。手术病人每小时记录一次直至评分达到8-10分，或连续评估4小时。镇静病人连续评估。

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格拉斯哥昏迷评分法昏迷指数，是医学上评估病人昏迷程度的指标，现今用的最广的是格拉斯哥昏迷指数（GCS,GlasgowComaScale）。此指数是由格拉斯哥大学的两位神经外科教授GrahamTeasdale与BryanJ.Jennett在1974年所发表。本文档共73页；当前第35页；编辑于星期三\3点28分

格拉斯哥昏迷评分法

格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，三个方面的分数加总即为昏迷指数。本文档共73页；当前第36页；编辑于星期三\3点28分

疼痛评估

疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。本文档共73页；当前第37页；编辑于星期三\3点28分

格拉斯哥昏迷评分昏迷程度判定昏迷程度以三者分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态越好，格拉斯哥昏迷评分法（GCS）来判断病人的意识情况，比较客观。格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分，表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。本文档共73页；当前第38页；编辑于星期三\3点28分

疼痛评估常用评分方法有：

1.语言评分法(Verbal

rating

scale,

VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。

2.视觉模拟法(Visual

analogue

scale,

VAS)：用一条100

mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。不痛疼痛难忍

0

100本文档共73页；当前第39页；编辑于星期三\3点28分

疼痛评估

4.

面部表情评分法：（Faces

Pain

Scale，FPS）:由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好本文档共73页；当前第40页；编辑于星期三\3点28分

疼痛评估5.术后疼痛评分法(Prince

-

Henry评分法)该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，评分方法如下：本文档共73页；当前第41页；编辑于星期三\3点28分

疼痛评估

分值描述

0

咳嗽时无疼痛

1

咳嗽时有疼痛

2

安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛

3

安静状态下有较轻疼痛，可以忍受

4

安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练病人用5个手指来表达自己从0~4的选择。本文档共73页；当前第42页；编辑于星期三\3点28分

疼痛评估疼痛评估可以采用上述多种方法来进行，但最可靠的方法是病人的主诉。VAS或NRS评分依赖于病人和医护人员之间的交流能力。当病人在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下，常常不能主观表达疼痛的强度。在此情况下，病人的疼痛相关行为(运动、面部表情和姿势)与生理指标(心率、血压和呼吸频率)的变化也可反映疼痛的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。但是，这些非特异性的指标容易被曲解或受观察者的主观影响。本文档共73页；当前第43页；编辑于星期三\3点28分

疼痛评估3.数字评分法(Numeric

rating

scale,

NRS)：NRS是一个从0—10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。本文档共73页；当前第44页；编辑于星期三\3点28分

镇静评估

定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分(SAS)，以及肌肉活动评分法(MAAS)等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观性镇静评估方法。本文档共73页；当前第45页；编辑于星期三\3点28分

镇静评估

1.镇静和躁动的主观评估a)Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。本文档共73页；当前第46页；编辑于星期三\3点28分

镇静评估

Ramsay镇静评分标准为

分数表现

1

烦躁不安。

2

清醒，安静合作3

嗜睡，对指令反应敏捷；4

浅睡眠状态，可迅速唤醒；5

入睡，对呼叫反应迟钝

6

深睡，对呼叫无反应本文档共73页；当前第47页；编辑于星期三\3点28分本文档共73页；当前第48页；编辑于星期三\3点28分

气囊压力

专用气囊测压表:专用气囊测压表具有注气、放气、溺压三重功能，监测气囊压力时操作简单、方法可靠、精确度高，是监测气囊压力的理想选择。专用气囊测压表能更精确、更敏感的监测气囊压力，且能有效降低置管并发症的发生。然而，测量时受患者体位、导管位置、头部位置、咳嗽、肺部顺应性、气道内和胸腔内压力的影响。人工气道气囊压力保持在25—30cmH20。本文档共73页；当前第49页；编辑于星期三\3点28分

肌力检查方法嘱病人两侧上下肢各关节伸曲等运动，观察其运动范围是否正常，能否克服检查者所给予的阻力。肌力的评价采用0－5级的分级法。本文档共73页；当前第50页；编辑于星期三\3点28分

肌力检查方法肌力分型：0级：肌肉完全没有收缩1级：肌肉可收缩，但不能使肢体移动2级：肌体可在床上作自主运动，但不能作对抗地心引力的抬期动作3级：肌体可抗地心引力，抬离床面，但不能克服外加阻力4级：能作抗阻力的运动，但较正常差5级：正常肌力本文档共73页；当前第51页；编辑于星期三\3点28分本文档共73页；当前第52页；编辑于星期三\3点28分

体液出入量记录

1.24小时工作制，统计出入量时间为19：00，7：00。

3.膀胱冲洗、胸腔冲洗等冲洗液量记录净出量。4.恶露、渗液等需估算出量。

5.痰液需记量，有描述。

6.行血液进化病人需计算每小时出入量，病人超滤量记录在出量中。抗凝剂及钙离子泵入量需记录在护理记录单上。本文档共73页；当前第53页；编辑于星期三\3点28分本文档共73页；当前第54页；编辑于星期三\3点28分本文档共73页；当前第55页；编辑于星期三\3点28分

约束

1.需要记录约束时间、约束原因、约束部位、约束工具。

2.每小时需检查约束部位血液循环情况、约束有效性、有无并发症并记录。

3.去除约束需要有记录时间。本文档共73页；当前第56页；编辑于星期三\3点28分本文档共73页；当前第57页；编辑于星期三\3点28分

静