腹水诊疗规范

腹水诊疗规范腹水（ascites）是指腹腔内液体的病理性积聚，是一种体征而非疾病。正常人腹腔内有少量液体，当积液超过300ml时，称为腹水。当积液超过1000ml时，临床上叩诊有移动性浊音。少量腹水可借助B超或CT检出。当积液量少时，患者可无症状，随着积液量的增加，可表现为腹胀和腹部不适、恶心、呕吐、早饱、烧心和呼吸困难。一、腹水的常见病因1.肝脏及门脉系统疾病1.1肝硬化性腹水慢性肝病如病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病等，均可进展为肝硬化。目前认为，肝硬化腹水形成的原因有：门静脉高压、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性增强、其他血管活性物质分泌增多或活性增强、低白蛋白血症、淋巴回流受阻（表1）。表1肝硬化腹水的发生机制1.2非肝硬化性腹水除了肝硬化，其他病因也可导致门脉高压，进一步引发腹水。常见病因为：➤窦前性所致的门脉高压：最常见的是门静脉系统血栓形成，其他原因包括血吸虫病、先天性肝纤维化和特发性门脉高压症等。➤窦后性所致的门脉高压：常见的原因为布加综合征。2.恶性肿瘤各种恶性肿瘤引起的恶性腹水（MA）是第二大常见的腹水原因。MA常见于卵巢癌、结肠癌、直肠癌、胰腺癌、子宫癌、胃癌和原发性腹膜癌，以及淋巴瘤、肺癌和乳腺癌等腹部外肿瘤。同时，高达20%的MA病例原发肿瘤不明确。胃癌和卵巢癌患者在首次诊断时更有可能出现MA，而乳腺癌患者往往在首次诊断和治疗后数月甚至数年才出现MA。MA的发生机制复杂，可能是血管通透性改变和淋巴引流障碍同时作用的结果。原发肿瘤表达的血管内皮生长因子（Vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）可促进肿瘤新生血管形成和毛细血管通透性增加，进而促进腹水积聚。此外，MA与腹膜壁层新生血管的增加有关。腹腔内的肿瘤细胞也直接阻断淋巴通道，导致腹腔内液体聚集。3.心血管系统疾病如充血性心衰、心包炎、肝静脉以上的下腔静脉梗阻等心血管系统疾病，可导致静脉回流受阻，使腔静脉及其属支压力升高，肝脏淤血，门静脉回流受阻，从而促使腹水的产生。4.肾脏疾病如肾小球肾炎、肾小管病变、晚期肾衰等肾脏疾病，尿蛋白增加，血清蛋白丢失严重，导致水肿，腹水是全身性水肿的一部分。5.胆管和胰腺炎症或损伤由于胆管和胰腺的炎症和/或被破坏而发生的腹水，多见于外伤、急慢性胰腺炎，也可见于胰腺假性囊肿破裂。6.感染可引起腹水的感染因素包括：细菌性、结核性、真菌性和寄生虫性。其中，90%的结核性腹膜炎可发生腹水，而非结核性感染性腹水多见于自发性细菌性腹膜炎。其他病原体包括寄生虫，如丝虫病和蛔虫病，丝虫病可致乳糜样腹水；衣原体通过性传播感染，导致盆腔感染和腹水的形成。7.结缔组织病结缔组织病是腹水不可忽视的原因，其中系统性红斑狼疮是最常见的病因。8.其他病因致腹水的其他病因包括：➤低白蛋白血症：白蛋白丢失性肠病、营养不良；➤乳糜样腹水：原发性乳糜样腹水较罕见，常见于淋巴管发育不良。继发性乳糜样腹水的原因多样，包括肝硬化、恶性肿瘤、肺结核、丝虫病等。创伤性乳糜样腹水通常是医源性的，由腹腔淋巴管或腹膜后淋巴结清扫手术所致。➤其他一些腹膜疾病：Whipple病、家族性地中海热、子宫内膜异位症、腹膜淀粉样变等。二、通过SAAG对腹水进行分类检测血清-腹水白蛋白梯度（serum-ascitesalbumingradient,SAAG）有助于判断腹水的病因。SAAG即血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白间的差值[SAAG=血清白蛋白(g/L)﹣腹水白蛋白(g/L)]（“同日检测”是关键！）。SAAG≥11g/L有97%的概率为门静脉高压性腹水。SAAG＜11g/L的腹水多为非门静脉高压性。鉴别思路如下图：肝硬化腹水1、顽固性腹水（RA）诊断标准是：（1）限盐（4～6g/d）及强化利尿药物（螺内酯400mg/d、呋塞米160mg/d）治疗至少1周或治疗性放腹水（每次＞5000ml），腹水无治疗应答反应（4天内体重平均下降＜0.8kg/d，尿钠排泄少于50mEq/d；或已经控制的腹水4周内复发，腹水增加至少1级）。（2）出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应：如急慢性肾损伤、难控制的电解质紊乱、男性乳房肿大胀痛等。临床上仅以对利尿药物的治疗反应作为顽固型腹水的定义一直存在争论。我国2017年《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》给出的参考标准是：（1）较大剂量利尿药物（螺内酯160mg/d、呋塞米80mg/d）治疗至少l周或间断治疗性放腹水（4000-5000ml/次）2周无治疗应答反应。（2）因利尿药物相关的严重并发症而限制利尿药物剂量递增。诊断：

2.1初始调查：

通过病史和查体常常就可以发现腹水的很明显的病因，更重要的是明确诊断。入院时必须的检查包括诊断性腹腔穿刺，测定腹水的白蛋白和总蛋白、腹水白细胞计数和培养、当怀疑恶性肿瘤时应该行腹水细胞学检查。其他检查包括腹部超声，血液学检查如尿素氮、电解质、肝功能、凝血酶原时间和全血细胞计数。

2.2腹腔穿刺：

最常用的穿刺点为脐侧15cm左右，注意避开肿大的肝脾，常为腹部的左右下限。单纯的诊断性穿刺只需要10～20ml腹水。凝血机制异常者不是腹穿的禁忌症。2.3腹水检查：

2.3.1腹水白细胞计数和培养：

所有患者应该筛查是否存在自发性细菌性腹膜炎(SBP)的存在。腹水白细胞数＞250/mm3(0.25*109/L)，没有内脏穿孔或炎症时即可诊断SBP。肝硬化伴血性腹水的患者中大概30％为肝癌。

2.3.2腹水蛋白：

传统上以腹水蛋白浓度25g/L为界把腹水分为渗出液和漏出液，主要用于区分腹水的原因，如恶性肿瘤常常为渗出液而肝硬化常为漏出液。不过在临床实践中常会产生错觉。血清－腹水蛋白梯度(SA-AG)则优于上述分类。

2.3.3腹水细胞学检查：

腹水细胞学检查的阳性率仅为7％，不过诊断恶性腹水的准确率为60～90％，不过，腹水细胞学不应该作为原发性肝癌的主要的诊断选择。

推荐：

腹水的首次检查应该包括血清腹水白蛋白梯度，价值优于腹水总蛋白；

临床怀疑胰腺疾病时应测定腹水淀粉酶；

腹水应在床边注入血培养瓶内，在显微镜下行白细胞计数

3、治疗：

3.1卧床休息：对无并发症的腹水患者不作常规推荐。3.2限盐饮食：

食物中盐的限制应该为非添加盐的饮食，90mmol/d(5.2g/d)。3.3限水的作用：

限水对腹水的消退有益还是有害仍有争议。

3.4利尿剂治疗期间低钠血症的处理：

3.4.13.5利尿剂：3.5.1螺内酯：

螺内酯是醛固酮拮抗剂，是肝硬化腹水治疗的首选药物，初始剂量为100mg/d，逐步增加到400mg以达到足够的尿钠排泄作用。在服用螺内酯后产生利尿钠效果有3～5天的延迟。高钾血症是最重要的并发症。

3.5.2呋塞米：

呋塞米为袢利尿剂，通常作为螺内酯治疗的添加手段。初始剂量为40mg/d，每2～3天加量，每天不超过160mg。同时使用呋塞米和螺内酯可以提高利尿效果。

3.5.3其他利尿剂：阿米洛利、布美他尼。

一般情况下，腹水的治疗多采用阶梯策略，开始为中等度的限钠饮食，同时给予剂量逐渐增加的螺内酯；在400mg螺内酯单独使用疗效不佳时添加呋塞米。在严重水肿患者，不需要减慢每日体重下降的速率。如果水肿缓解而腹水持续存在，体重下降的速率应该不超过0.5kg/d。过度利尿会导致血管内容量缺失(25％)，进一步引起肾功能损害、肝性脑病(26％)和低钠血症(28%)。

推荐：

腹水的一线治疗因为单用螺内酯，剂量从100mg/d逐步升高到400mg/d；

如果不能缓解腹水，加用呋塞米，剂量最多160mg/d，需要同时进行详细的生化检查和临床监测3.6白蛋白：在肝硬化腹水，特别是顽固型腹水、HRS患者的治疗中，补充人血白蛋白对于改善肝硬化患者预后及提高利尿药物、抗菌药物的治疗效果都十分重要。国外指南建议，每放1000ml腹水，补充6-8g白蛋白，可防治大量放腹水后循环功能障碍，提高生存率。3.7治疗性腹腔穿刺：腹腔穿刺放腹水仍然是顽固型腹水的有效治疗方法，也是快速、有效缓解患者腹胀的方法。大量腹腔穿刺放液后的常见并发症是低血容量、肾损伤及大量放腹水后循环功能障碍。研究证实，连续大量放腹水（4-6L/d）同时补充人血白蛋白（8g/1000ml腹水）较单用利尿剂更有效，并发症更少。对于伴大量或张力性腹水患者，大量放腹水联合人血白蛋白治疗，可明显缓解患者的临床症状。3.8TIPS经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）通过在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道，以微创的方式，从结构上显著降低门静脉阻力，是降低肝硬化患者门静脉压力的关键措施之一。TIPS可以作为需要频繁进行腹穿放腹水或频繁住院患者（≥３次／月）或肝移植的过渡治疗。研究显示，TIPS不仅降低门静脉压力，缓解腹水，而且能改善尿钠排泄和肾脏功能。需要注意的是，TIPS术后有肝性脑病的发生风险，且可增加心脏前负荷，既往有心脏病的患者容易诱发心衰。TIPS的绝对禁忌证有：（1）充血性心力衰竭或重度瓣膜性心功能不全；（2）难以控制的全身感染或炎症；（3）Child-Pugh评分>13分或者终末期肝