妇科病史及体查

妇科病史及体查第一页，共三十二页，编辑于2023年，星期日课时安排：3节教学课型：理论课教学目的要求：

掌握:妇科病史书写的特点

熟悉:妇科检查方法第二页，共三十二页，编辑于2023年，星期日教学重点与教学难点

重点:妇科病史的采取及书写，妇科的特殊检查，腹部检查，盆腔双合诊和三合诊及窥器检查

难点:妇科病史的采取及书写，盆腔双合诊和三合诊及窥器检查

教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论教学手段：多媒体教学第三页，共三十二页，编辑于2023年，星期日

内容一、病史的特点、内容及采集方法二、体检：

1、全身检查

2、妇科检查

3、辅助检查三、妇科病史常见症状鉴别点四、小结第四页，共三十二页，编辑于2023年，星期日（一）、病史的采集要求（1）全面、客观、真实准确完整而系统。（2）态度和蔼、语言亲切耐心细致的询问病情。（3）有目的性，勿遗漏关键性的病史内容。（4）为重患者，初步了解病情后立即抢救。（5）自己不能口述者可询问最了解其病情的人（6）注意照顾患者的隐私，未婚者，需行直肠腹部诊和相应的化验检查明确病情后，在询问与性生活有关的问题。第五页，共三十二页，编辑于2023年，星期日（二）、妇科病史的主要内容1、一般项目姓名籍贯性别民族年龄职业出生地住址入院日期记录时间陈述者可靠程度

不同的年龄阶段有不同的生理特点和易发疾病第六页，共三十二页，编辑于2023年，星期日2、主诉

促使患者就诊的主要症状或体征加持续时间。要求：语言描述简单明了，通常不超过20个字妇科常见的主要症状：

1）阴道出血2）白带

3）腹痛4）腹部包块

5）闭经6）不孕第七页，共三十二页，编辑于2023年，星期日停经60天，阴道流血13天，腹痛2天患“卵巢囊肿”5年普查发现子宫肌瘤3个月下腹隐痛、腰酸1月，并见带下增多，加重3天第八页，共三十二页，编辑于2023年，星期日3、现病史现病史――指发病始至应诊时疾病的发生、发展和治疗的全过程。对诊断和鉴别诊断疾病，判断预后，确定治疗方案甚为重要。第九页，共三十二页，编辑于2023年，星期日

一般以主诉为核心，按时间顺序描述，并记明起病的诱因，病情缓急，症状的特点，出现的具体时间、部位、性质、持续的时间和程度，有无伴随症状，疾病发展与变化过程，曾否经过治疗及其具体治疗措施、治疗效果及反应等。对有鉴别意义的有关症状，即使为阴性也应写入现病史中。此外，还需问明患者的一般情况，如寒热、纳寐、二便、精神状态、体重变化等。第十页，共三十二页，编辑于2023年，星期日

常见主要症状的描述月经停闭：年龄、婚否、性生活情况、避孕方式、是否哺乳、有无情志创伤或环境改变，是否患有他病或手术史。阴道流血：了解末次月经情况，必要时追问再上一次月经。询问量、色、质、气味、持续时间、有无腹痛、有无组织物排出。带下异常：量、色、质、气味、持续时间、有无腹痛、有无阴痒。第十一页，共三十二页，编辑于2023年，星期日与妊娠有关的病证：有无呕吐、阴道流血、腹痛、水肿、小便不通或小便淋漓等。与产褥有关的病证：有无腹痛、恶露异常、阴道出血、发热、缺乳或乳汁自出、二便异常或身痛、汗出不止等。腹痛与腹部包块：了解起病时间、发病部位、持续时间与病势缓急，有无停经史、外伤史，发热及阴道出血情况，与月经有无关系。第十二页，共三十二页，编辑于2023年，星期日不孕症：同居年限，既往孕史及避孕情况，丈夫健康状况，既往诊治情况。伴随月经周期或绝经前后出现的症状：持续的时间，病势的轻重，是偶病还是每次必病，能否自行缓解消失。

第十三页，共三十二页，编辑于2023年，星期日4、月经史初潮年龄、月经周期、经期、经量及经质情况。经期有无伴随症状，末次月经时间，绝经年龄。初潮

13天白带：量、色、质、气味、持续时间、有无腹痛、有无阴痒。持续时间周期时间

528～30第十四页，共三十二页，编辑于2023年，星期日5、婚育史生育史简写足月产早产流产现存子女数

1-0-2-1

孕3产1G3P1结婚年龄、配偶健康状况、夫妻同居情况第十五页，共三十二页，编辑于2023年，星期日妊娠流产，及分娩的经过，分娩方式，新生儿情况。产后有无大出血、感染或其他并发症。流产是人工还是自然所致，是否刮宫等

6、既往史

7、个人史

8、家族史第十六页，共三十二页，编辑于2023年，星期日

门诊病历姓名：李瑛，年龄：28岁，已婚，汉族，河北人，现石家庄手表厂工人，就诊时间

04-4-7上午9时30分。主诉：发现右下腹肿物一周，腹痛两小时现病史：患者于04年3月30日晨起空腹，触及右下腹一肿物，活动，无明显不适，未进行治疗。今日上午9点左右，突发性右下腹痛，阵发性加剧，急速就诊。第十七页，共三十二页，编辑于2023年，星期日月经生育史：初潮：13岁,色暗红,白带正常。23岁结婚,末次月经04年3

月20日。生育为1-0-0-1(G1P1)，于01年顺产一女婴，产后恢复好，爱人体健。

既往史：无急慢性疾病史，无传染病史，无手术外伤史，无药物过敏史个人史：生于河北，无烟酒嗜好。

家族史：无遗传性疾病，无传染性疾病，无肿瘤史3-5天28-30天第十八页，共三十二页，编辑于2023年，星期日二、体格检查

全身检查：基本同诊断学注意：第二性特征发育腹部检查：基本同诊断学（合并妊娠）盆腔（妇科）检查：第十九页，共三十二页，编辑于2023年，星期日

盆腔（妇科）检查

（一）检查前注意事项及基本要求

1、检查前自解小便。

2、取膀胱截石位。

3、经期尽量不查，否则应严格消毒。

4、未婚者禁作阴道检查和窥器检查，否则必须征得本人家属同意签字

5、男医生检查时需有其它医生在场。

6、防止交叉感染。第二十页，共三十二页，编辑于2023年，星期日（二）、检查方法

1、外阴检查

2、阴道窥器检查双合诊：适用于已婚女

3、妇科检查三合诊：以上检查不清时肛腹诊：适用于未婚女第二十一页，共三十二页，编辑于2023年，星期日阴道宫颈子宫输卵管卵巢宫旁组织盆腔内部双合诊检查（1）第二十二页，共三十二页，编辑于2023年，星期日双合诊第二十三页，共三十二页，编辑于2023年，星期日盆腔后部子宫直肠窝子宫直肠关系后位子宫子宫后壁子宫骶韧带子宫主韧带盆腔侧壁及直肠主要了解（2）、三合诊第二十四页，共三十二页，编辑于2023年，星期日三合诊第二十五页，共三十二页，编辑于2023年，星期日（三）、记录

检查结果应按女性生殖器解部位顺序记录外阴阴道宫颈子宫双侧附件第二十六页，共三十二页，编辑于2023年，星期日临床症状的鉴别原因卵巢内分泌功能失调与妊娠有关生殖器官的炎症、肿瘤损伤、异物、药物与全身疾病有关表现经量多、经期长或周期不规则长期出血停经后的出血行经前、中、后的出血性交后出血绝经后出血或排液阴道出血第二十七页，共三十二页，编辑于2023年，星期日异常白带生殖道炎症所致的白带改变阴道炎症宫颈炎症子宫内膜炎症盆腔炎症感染生殖器官肿瘤引起的白带改变宫颈癌子宫内膜癌或子宫粘膜下肌瘤输卵管癌激素引起的白带改变第二十八页，共三十二页，编辑于2023年，星期日性质和特点起病缓急疼痛部位疼痛性质、时间疼痛放射部位、伴随症状第二十九页，共三十二页，编辑于2023年，星期日生殖道子宫附件卵巢消化道阑尾网膜结肠直肠泌尿道输尿管膀胱后腹膜子宫直肠陷窝下腹部肿块第三十页，共三十二页，编辑于2023年，星期日外阴瘙痒局部原因阴道炎症引起尿液、粪液刺激引起局部过敏全身原因精神性因素