床旁血液净化在危重病中的应用

材料不断改进,使得血液净化技术在临床上应用更加广泛。尤其连续性血液净化(CBP)是近年来急救医学领域最重要的进展之一，广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域，新技术的问世进一步扩大临床适用范围，是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施。它不但是肾脏疾病的重要治疗手段，而且也是某些非肾脏疾患或一些危重患者治疗的手段之一，并已成为危重病、急诊医学的重要组成部分。1997Kramer提出了“并应用于临床，这也是血液净化技术一个具有历史性意义的转折点，至目前已有多种模式，这些模式构成了“连续肾脏替代治疗”（CRR，这一命名已CRRT(SIRS)、急性呼吸窘迫综(ARDS、多器官功能障碍综合征MOD、多器官衰竭MO）等也已被广泛应用。其次CRRT实际上是由血液净化中血液滤过（HF、血液透析H）衍生出来的,CRRT命名改为“连续血液净化疗法”（CBPT）更为妥当。一、床旁血液净化模式血液透析：需有透析液系统，应用血液透析机，主要清除血中小分子溶质及电解质、可透性药物和电解质紊乱的治疗。血液滤过：无需透析液系统，只需利用血泵式人体动静压力差，使血液通过血滤器过程中清除血浆,分的清除十分有效，同时还有清除炎性介质的作用。除可用于肾功能衰竭外，尚可用于SIRS、MODS、ARDS、重症胰腺炎、慢性心衰、重症肝炎、水中毒等。效办法，其集中了血透和血滤的作用。血液灌流：与血滤相同均不需透析液系统，而是使用特别的灌流装置（如碳罐、树脂罐药物、毒物中毒。免疫吸附：利用吸附材料，从血液中特异或选择性地吸附并除去与免疫有关的病因物质的方法。义上讲免疫吸附是利用抗原 抗体反应进行吸附的方法，主要用于免疫性疾病及肝脏疾病。血浆置换：使用血细胞分离机或血浆膜分离器，将患者的血浆分离出并弃掉，而有形成分输回病人体内，然后补充相应的正常血浆/或置换液。主要用于清除血中的各种毒素、炎性介质、非可析性药物血内异常物质（抗体、抗原 抗体复合物、巨球蛋白、冷球蛋白等。临床用于SIRS、MODS、MOF、ARDS、神经系统疾病（格林-巴利综合征、重症肌无力）风湿性疾病、血液病、重症肝炎等。害溶质的目的。其疗效虽不如血液透析，但其方便易行，不需特殊机器，尚在一些地区应用。持续血液净化治疗CBPCBPT不但应用在急慢性肾功能衰竭而且已广泛地被应用于非肾脏疾患,特别是在一些危重病如SIRS、MODS、MOF其优点为操作简单、血流动力学稳定、溶质清除率高、生物相容性好、副作用少。由于CBPT治疗较常规间断血液净化时间要长一般要在12～24h甚至有的达因此效果较常规方式明显如采用静-静脉通道方式对患者心功能影响更小，所以可广泛用于合并心血管疾病和血流动力学不稳定患者。CBPT的各种方式可根据病人的具体情况去选择,可序惯式交替进行目前已有多种CBPT机器问世如Prisma 但由于价格昂贵，尚不能普及应用，用血透机或单泵做为驱动力开展床旁CBPT是可行的。具体模式包括：—静脉血液滤过—静脉血液滤过—静脉血液透析—静脉血液透析—静脉血液透析滤过—静脉血液透析滤过SCUF：连续性缓慢超滤CHVHF：连续高通气量血液滤过生物人工肾小管二、临床应用急性肾功能衰竭：对于急性肾功能衰竭（ARF）患者，传统的血液透析可加重脏器的损害，特别是ARFCBPTCBPT的优点是：缓慢和等张清除液体，不会导致有效血容量的急骤变化。有效地清除中、小分子毒素。保证了肠内外营养的供给，利用脏器功能恢复。应用合成膜滤器，不仅减少了血-膜反应，降低了炎性介质的产生，而且通透性好，能有效地清除CRRTARFARF的生存率ARF恢复时间。BommelCAVHD为（10.9±1.6）dIHD（间断血透）为（17.6±3.4）d，减少了失衡综合征等副作用。CBPT的问世，IHD也逐渐被CBPTCAVHDFCVVHDF大大提高了慢性肾功能衰竭病人的生活质量。SIRS并没有一TNFIL单抗等均未能降低其病死率。MODSSIRS的发展结果。也是大量炎性介质和细胞因子对机体损伤的结果，国内外已有许多文献报道应用血液净化可清除大量炎性介质，而CBPT效果更CBPTSIRS与CARS达到新的平衡，使内环境趋于稳定，这也是SIRS、MODS以及MOFCBPT清除细胞因子的报道不多，其对前炎性细胞因子（IL1IL6、其特异性拮抗物与抗炎性细胞因子的清除有无针对性？对细胞因子的合成有无影响是今后应研究的主要问题。血浆置换对于清除炎性介质和细胞因子上则优于CBPT，但血浆置换成本较高，只能在经济发达地区应用，但其效果是公认的。SIRS25%ARDSARDSMODSCBPTARDS肺水的清除也有益使肺内分流下降，改善了其氧合功能。重症胰腺炎：是一种非感染性SIRS白酶进入血液，作用于不同的细胞，释放出大量血管活性物质和炎性介质。近年来应用单克隆和多克隆抗体中和各种炎性介质和毒素，但仍有局限性。我国天津、上海、南京等应用血浆置换或CBPT，同时辅以腹腔灌洗或外科引流取得良好疗效。严重水与电解质、酸碱失衡：150mmol/L低钠血症：血钠＜120 mmol/L。首先视其有无低钠的临床表现，低纳血症其晶体渗透压低，从而致细胞内水肿，临床上主要有脑细胞水肿的症状。再者确定其病因和低钠的类别（真性低钠、溶质性低钠稀释性低钠由于透析液中的电解质浓度是可调的所以无论是哪一类型的低钠应用血液净化均有效根据病人的病因及合并症情况选择净化方式，如合并水中毒则以血滤为主，合并酸碱失衡可做血透或血液透析滤过HD。离子从细胞外向细胞内转移均是临时性应急办法均不如血液净化方便迅速,低钾血症：严重低钾血症除病因治疗外，重要的是尽快使血清钾恢复致3.0-3.5 mmol/L常处理是静脉输入或口服钾制剂,但会导致一些副作用（静脉炎、胃肠道刺激症状）。有一些严重低钾（＜2.0mmol/L）HDF5.0mmol/L2-4h3.5mmol/L钾的速度及量。总之，血液净化调整纠正低钾血症是即迅速、又安全。水中毒：对任何原因所致的全身严重水潴留，凡一般常规方法治疗疗效不佳者，可采用血滤或CAVH或CVVH。CBPT。式去治疗并取得较好的疗效。（）体外肝脏灌流等。控制、可逆性肝肾综合征。血液净化在肝功能衰竭可清除的毒素：血液透析清除小分子毒素（酸。血液滤过清除中分子物质（细胞因子、酚类、脂肪酸、硫醇等。血液灌流可清除胆酸、胆红质、细（。药物或毒物中毒：临床观察到CBPT蛋白结合浓度，一般来说，只有游离的药物才能被滤出。药物或毒物中毒时，如内科治疗不能排出或缓解CBPT可大大提高药物、毒物的清除率。神经系统疾病：感染性多发性神经根炎（格林-巴利综合征可缓解病情改善预后。风湿性疾病、血液系统:国内外文献报道,关节炎、原发性巨球蛋白血症、血小板减少性紫瘢、自身免疫性溶血。荷疗效十分显著，血液净化还可纠正心力衰竭患者的生化异常和电解质紊乱。其它：高脂血症三、血液净化并发症血管通路有关并发症：感染、出血、血栓、动脉瘤形成、窃血