(王志刚)心血管手术后的疼痛与镇痛

2023/6/151/39心血管手术后的疼痛与镇痛广西壮族自治区南溪山医院麻醉科

王志刚

一、背景

有报道指出33～75%的心血管手术后患者虽经治疗但仍有中度到重度的疼痛。完善的术后镇痛（post-operativeanalgesia）能够有效地提高围术期患者的生活质量，从而减少手术的并发症和死亡率。因此，术后镇痛是舒适化医疗的重要组成部分，临床医师有必要重视术后镇痛，并努力提高临床镇痛治疗的相关水平。

传统心血管手术多采用静脉大剂量阿片药物复合吸入麻醉，患者术后急性疼痛出现较晚。

近年来，快通道麻醉技术(即术中吸入麻醉药复合短效静脉麻醉药，力求早期拔管，缩短患者在ICU停留及住院时间)的应用，对麻醉医生处理术后急性疼痛提出了更高的要求。二、目录手术后疼痛产生及对机体的影响疼痛评估常用镇痛药物心血管手术后疼痛常用的给药途径和给药方案急性疼痛管理组织12345手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛急性疼痛持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关慢性疼痛持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在手术后疼痛临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛

初始状态下未充分控制术后慢性痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)手术后疼痛的产生心血管手术后疼痛的来源主要有以下两个方面：手术切口及手术探查后，引起皮肤、肌肉、骨骼牵拉等损伤形成的躯体疼痛；外科手术同时可以引起神经源性、神经交感性疼痛，心脏主要接受迷走神经、颈交感神经、部分胸交感神经等支配，其引起的疼痛多具有麻木及灼烧样特征。这两方面导致疼痛传导通路敏感引起中枢性致敏和外周性敏化，出现疼痛征象显著影响创伤病人的康复和生活质量多数心血管术后疼痛源于皮肤、肌肉、骨骼牵拉等损伤，局部组织损伤可以诱导或释放细胞因子白介素-6(IL-6)，白介素-I(IL-1)，肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等引起炎症反应，促使炎症性疼痛的发生。目前，麻醉医生对心血管术后急性疼痛主要针对躯体性疼痛进行临床治疗。术后疼痛的相关危险因素性别：女性比男性术后疼痛感强烈年龄：年轻患者较老年患者发生率高体重指数：体重指数大的患者术后重度疼痛发生率高心理状态：术前焦虑评分高的患者术后疼痛发水率高，恐惧和焦虑的患者术后疼痛的发生率是乐观患者的两倍ASA分级评估高的较ASA分级低的疼痛发生率的低水电解质酸碱平衡、血糖长时间手术也是重要的因素，组织损伤大，致痛炎性介质释放增多，增加了疼痛的发生术前已存在的疼痛，包括慢性疼痛是术后疼痛程度的显著相关因素，这些患者术后疼痛程度可能更重，所需要的镇痛药量也更多术后疼痛对机体的不利影响短期不利影响增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期不利影响慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素目录手术后疼痛产生及对机体的影响疼痛评估常用镇痛药物心血管手术后疼痛常用的给药途径和给药方案急性疼痛管理组织12345疼痛评估疼痛强度评分法视觉模拟评分法数字等级评定量表语言等级评定量表Wong-Baker面部表情量表治疗效果的评估一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。无痛剧痛视觉模拟评分法用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛4以下为轻度痛，4～7为中度痛，7以上为重度痛无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛0

123

4

56

7

8910

数字等级评定量表将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达

无痛轻度痛中度痛重度痛剧痛语言等级评定量表无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重

剧烈痛

0246810由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年人或不能用言语表达的患者。

Wong-Baker面部表情量表疼痛评估疼痛强度评分法视觉模拟评分法数字等级评定量表语言等级评定量表Wong-Baker面部表情量表治疗效果的评估疗效评估原则：评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。原则上静脉给药后5-15min、口服用药后1h应评估治疗效果；对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、心动过速或发热)应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用VAS评分，“0”为不满意，“10”为十分满意目录手术后疼痛产生及对机体的影响疼痛评估常用镇痛药物心血管手术后疼痛常用的给药途径和给药方案急性疼痛管理组织12345常用于心血管术后的镇痛药物

阿片类镇痛药

非甾体抗炎药(NSAIDs)局部麻醉药

阿片类镇痛药机制分类是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物通过结合于外周及中枢神经系统(脊髓及脑)的阿片受体而发挥镇痛作用目前已发现的阿片类受体包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受体是镇痛相关的主要受体弱阿片类可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛

强阿片类吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治疗布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗啡酮，则用于术后中至重度痛的治疗目前最为常用的术后镇痛药

非甾体抗炎药(NSAIDs)NSAID药有双氯芬酸（扶他林）、甲氧萘丙酸（扑热息痛）、环氧化酶2(COX2)抑制剂。NSAID作为辅助性镇痛药在一般手术后使用已得到广泛认识，但应用于心血管术后的认知仍较少。NSAIDs类抗炎药临床实验调查结果显示：氟比洛芬酯可能引起心血管血栓不良事件，心肌梗死和中风的风险增加，应慎重配伍应用于冠心病患者的围手术期镇痛。（JenniferCogan．Painmanagementaftercardiacsurgery．SeminCardiovascVascAnesth，2010，14(3)：201-204．）局部麻醉药局部麻醉药机制用于术后镇痛治疗主要通过区域神经丛、外周神经干阻滞以及局部浸润等方法与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。常用药布比卡因

作用时间长、价格低廉,广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒性左旋布比卡因

药理特性与布比卡因类似,但其心脏毒性低于布比卡因罗哌卡因

产生有效镇痛的药物浓度(0.0625%-1.5%)对运动神经阻滞作用相对较弱“动感分离”现象较布比卡因更明显,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因用于术后镇痛较理想的局部麻醉药氯普鲁卡因

起效迅速，低浓度时有一定的“动感分离”现象是其特点目录手术后疼痛产生及对机体的影响疼痛评估常用镇痛药物心血管手术后疼痛常用的给药途径和给药方案急性疼痛管理组织12345全身给药局部给药超前镇痛口服给药、肌肉注射给药、自控静脉镇痛(PCIA)局部浸润、皮下自控镇痛泵、经皮离子电渗透法给药技术、硬脊膜外腔给药多模式镇痛的重要组成部份多模式镇痛镇痛药物的联合应用镇痛方法的联合应用给药途径和给药方案全身给药口服给药法：阿片类、非阿片类(曲马多片剂)、非甾体抗炎药物；起效慢、作用时间长、胃肠道功能正常、仅作为辅助治疗方法。肌内注射法依赖性强时效性差舒适性差病人自控静脉镇痛(PCIA)术后镇痛最常用和最理想的方法适用于手术后中到重度疼痛起效较快无镇痛盲区血药浓度相对稳定及时控制爆发痛用药个体化满意度高疗效与副作用比值大优点全身给药自控静脉镇痛的基本要素保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。静脉PCA时，对芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物应不用恒定的背景剂量或仅用低剂量术后立刻给予，药物需起效快，剂量应能制止术后痛，避免术后出现镇痛空白期使用速效药物，迅速制止爆发痛。一般冲击剂量相当于日剂量的1/10～1/12保证在给予第一次冲击剂量达到最大作用后，才能给予第二次剂量，避免药物中毒负荷剂量持续剂量冲击剂量锁定时间局部给药硬膜外镇痛或患者自控硬膜外镇痛(PCEA)：阿片类药物联合局麻药是最常用的配伍；具有一定的高危险因素，如发生硬膜外血肿的危险等，限制了它在于心血管外科临床中的应用。局部浸润镇痛在切口部位经皮注射(0.25%～0.3%罗哌卡因或布比卡因2ml～5m1),需多点注射；单次注药镇痛效果可持续5h～12h，常与静脉镇痛合用。皮下自控镇痛泵在前臂前侧近肘处皮下埋置22号外套管并连接PCA泵，镇痛效果与PCIA相同，操作简单，适于较长时间保留，可避免静脉置管。局部给药经皮离子电渗透法给药技术盐酸芬太尼离子渗透经皮吸收系统(商品名：Ionsys）；系一致密的非侵人性自控和可编程镇痛系统，可黏贴于患者上臂或胸部，当需要镇痛药时，患者只需按压位于贴剂上的按钮，触发不为人体感知的超低强度电流，继而释放预先设定剂量的芬太尼。超前镇痛多模式镇痛的一个重要组成部分研究焦点已经从强调治疗时间的术前镇痛转移到如何防止痛敏感状态形成的保护性镇痛方面；对急性疼痛早期应用镇痛技术，尽可能预防中枢致敏，可提高镇痛效果。多模式镇痛治疗心血管术后疼痛的主要治疗策略联合应用几种不同的镇痛药如阿片类(舒芬太尼，芬太尼，吗啡等)，非甾体类抗炎药，高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂(右美托咪啶)等以达到药物之间的互补和协同作用；选择不同的时间给药，使血药浓度保持在一定水平，如术前、术中和／或术后间断或连续给药；多模式镇痛治疗心血管术后疼痛的主要治疗策略联合应用不同的给药途径，如局麻联合全身静脉给药，患者自控硬膜外镇痛联合全身静脉给药等；外周与中枢神经系统联合镇痛，通过不同的作用位点阻断疼痛信息的传递。目录手术后疼痛产生及对机体的影响疼痛评估常用镇痛药物心血管手术后疼痛常用的给药途径和给药方案急性疼痛管理组织12345定义作用目标急性疼痛管理组(AcutePainService，APS)是指对手术病人、分娩产妇或其他急性疼痛患者进行治疗和管理的组织或团队治疗术后痛、创伤痛和分娩痛推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法提高手术病人的舒适度和满意度降低术后并发症迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛控制药物不良反应达到最佳的躯体和心理功能最大限度地提高生活质量急性疼痛管理组织的概述镇痛策略的制订麻醉科医师术毕前通知APS，选择镇痛方法，开出相应医嘱镇痛措施的执行PACU护士准备药物、设备，登记和标准化镇痛技术。镇痛措施的执行病人主管医师和护士接收病人，监测和评估镇痛，与APS联系。

APS组成人员麻醉科医师，PACU和病房护理人员，也可吸收外科专业医师。APS的任务定期巡视镇痛病人，检查镇痛装置的运行或医嘱执行情况，评估治疗效果及副作用，处理相关问题。急性疼痛管理组织的运作方式副作用处理原则镇静评分>4立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生呼吸呼吸率＜8次／min立即停用阿片药物，强疼痛刺激，给氧，机械通气，酌情准备纳络酮SpO2＜90%(鼻导管给氧)＜85%(无鼻导管)循环收缩压

180mmHg或

90mmHg对症处理脉搏率

140次/min或50次/min消除原因，对症处理恶心、呕吐VAS评分≥