病历书写规范幻灯片演示文稿

病历书写规范幻灯片演示文稿当前第1页\共有134页\编于星期三\6点侵权责任法的颁布实施对病历书写提出了更高的要求医疗事故鉴定→司法鉴定病历具备的法律效应亦进一步加强当前第2页\共有134页\编于星期三\6点住院病历质量评价标准检查内容质量要求评价及扣分标准基本要求1、文字工整、字迹清晰、表述准确；2、书写过程中出现错字、错句、划双横线在错字、错句上，再将正确的书写写在上方，修改人签字并注明修改时间,不得采用刮、粘、涂、擦等方法掩盖或去除原来字迹，保持原记录清晰可辨3、住院志、首次病程记录、日常病程记录按顺序标注页码；4、归档病历资料完整、装订按要求进行。1、表述不准确、字迹潦草、不能辨认或自造字，一处扣1分；2、有一处刮、粘、涂、擦、为丙级病历；3、未按要求标注页码，一处扣0.5分。当前第3页\共有134页\编于星期三\6点存在问题病历中常见出现书写错误时，先涂改，后划二横线，原有的书写不清晰。修改后，修改人未签字，未注明修改时间。字迹不工整，潦草，辨认不容易。未按规定标注页码。当前第4页\共有134页\编于星期三\6点归档顺序1、病历封面；2、住院病案首页；3、出院记录（或死亡记录）；4、住院志；5、病程记录包括（1）首次病程记录；（2）日常病程记录；（3）上级医师查房记录；（4）疑难病例讨论记录；（5）交接班记录；（6）转科记录；（7）阶段小结；（8）抢救记录；（9）会诊记录；（10）术后首次病程记录；（11）死亡病例讨论记录；6、术前小结单或术前讨论记录单；7、输血同意书；8、手术同意书；9、麻醉同意书；10、麻醉记录单；11、麻醉记录；12、手术记录单；13、手术护理记录单；14、病理检查报告单；15、会诊单；16、特殊检查、特殊治疗知情同意书；17特殊检查报告单；18、常规检查报告单；19、临时医嘱单；20、长期医嘱单；21、护理记录单；22、体温单2、3、4、5[（1）、（3）（6）、（8）（10）、（11）]、6、7、8、9、10、12、13、14、16、19、20、22等应有项目，缺1项即为丙级病历；住院首页空白为丙级病历；出院病历未按顺序整理一处扣1分。当前第5页\共有134页\编于星期三\6点病案首页5分1、项目填写齐全，应填项目不空项，准确填写；2、中、西医诊断准确，病名规范。首页空白扣5分缺项或错填一处扣0.5分；传染病漏报扣5分当前第6页\共有134页\编于星期三\6点出院(死亡)记录10分于患者出院（死亡）24小时内完成按要求每项记录应填写全面、准确。出院或死亡记录由本院经治医师签名。内容缺项、填写不全面或不准确，一项扣1分。缺本院医师签名或冠签名扣2分。未能按时完成扣10分死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。缺死亡病例讨论记录或未在一周内完成扣10分死亡病例讨论记录不规范扣1分/处当前第7页\共有134页\编于星期三\6点检查内容质量要求评价及扣分标准入院记录25分由经治医师在患者入院后24小时内完成，教学医院的实习生书写的应有带教医生及时签名

未及时签名或未冠签名扣2分无入院记录；或未在患者入院后24小时内完成单项否决（丙级病历）一般项目填写齐全、准确缺项、错误或不规范一处扣0.5分。主诉简明扼要，不超过20个字，能导致第一诊断。

主要症状、体征、持续时间，原则上不用诊断名代替（肿瘤等特殊疾病除外）1、缺主诉扣3分，超过20个字、不能导致第一诊断扣2分。2、主诉不规范或用诊断名代替而现病史中发现有症状的扣1分当前第8页\共有134页\编于星期三\6点检查内容质量要求评价及扣分标准住院志一般项目包括姓名、性别、年龄等13项。缺一项或填写不完整，一处扣0.5分。主诉1、规范正确、重点突出、简明扼要，不超过20个字；2、反映疾病特征，并能导致第一诊断。3体现症状、部位、时间三要素。4症状不用诊断名词

1、缺主诉扣10分，不规范扣2分，超过20个字扣5分；2、不能导致第一诊断扣5分。当前第9页\共有134页\编于星期三\6点常见错误车祸致全身多处外伤1小时腰部外伤疼痛活动受限三小时右上腹胀痛阵发性发作十一小时外伤致左上腹疼痛27小时腰痛发作五小时肛周疼痛、红肿半月右中指外伤出血疼痛半小时余当前第10页\共有134页\编于星期三\6点常见错误主诉不能导致第一诊断。主诉与现病史的描述（时间和内容）不相符。主诉用诊断名词（特殊情况外）。一般项目填写不完整。当前第11页\共有134页\编于星期三\6点现病史5分1、现病史与主诉相关相符2、要求内容准确具体。语言符合医学用语要求，包括:起病情况(如时间.缓急.发病的原因及诱因.);主要症状(发生的部位.性质.程度及发展演变情况);伴随症状(发生的时间.特点与主要症状的关系及有鉴别诊断意义的阴性症状与体征)诊治经过(患病后曾做过何种重要辅助检查.治疗及结果疗效);一般情况(如精神.饮食.大小便.睡眠.体力.体重)3、诊断和药品名称应加引号。入院前检查治疗情况要求扼要，重点突出，条理性强；4、如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。1、现病史与主诉不相关、不相符，2分2、起病时间描述不准确或未写有无诱因，1分3、部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚，1/项4、缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征，1/项5、疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷，1/项6、一般情况未描述或描述不全，1分7、两种以上疾病同时发病，未分段记录，3分。当前第12页\共有134页\编于星期三\6点举例主诉：腹痛三天现病史：患者三天前高脂饮食后出现腹部钝痛，以左上腹为重，阵发性加剧，伴恶心，腹胀，排气少，无明显发热与恶寒，大便尚可。在XXX卫生院做B超诊断为“胆囊炎”，给予抗炎（头孢噻肟钠）及对症治疗，效果不佳，并出现发热，腹痛加重，今来我院求治，门诊以“腹痛待查”收入院。病程中患者神志清楚，精神纳食较差，小便量可、色淡黄。当前第13页\共有134页\编于星期三\6点常见问题现病史未体现“五要素”，尤其是关键的诊疗经过；再者是患者的一般状况未描述。现病史与主诉的描述不相符。主要体现在：病程时间不相符症状描述不相符两种或两种以上疾病同时发病，没有分段记录当前第14页\共有134页\编于星期三\6点规定现病史必须围绕主诉进行描述，体现“五要素”。现病史描述结束时，将一般状况提头书写当前第15页\共有134页\编于星期三\6点既往史3分回顾既往健康状况，“五内容”：疾病史(应系统回顾),传染病史,预防接种史,手术、外伤史,输血史,要求完整无缺.缺既往史扣3分有遗项扣1分/项。过敏史记录过敏药物、食物及其他过敏情况。缺过敏史、描述有缺陷、或与首页不一致扣1分。个人史1分记录重要的个人史资料“四要素”(与本病有关的经历.职业.习惯.嗜好.接触史)。缺个人史、或遗漏诊治相关的个人史扣0.5分婚育史记录患者的婚姻、生育史（女性月经史）。缺婚育史，记录规范扣0.5分家族史1分记录家族病史资料(与本病有关的遗传史.家庭及主要亲属成员的健康状况)。缺家族史扣1分，记录不完整扣2分。签字2分以上病史记录要求陈述者签字及注明签字时间。平诊病人8小时内;急诊病人4小时内无病史陈述签字扣5分当前第16页\共有134页\编于星期三\6点体格检查5分1、记录系统、有条理性；项目齐全，填写完整、正确2、与主诉现病史相关查体有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目

3、必须书写专科检查的科别应按要求书写专科检查。1、缺体格检查扣5分，缺乏条理性扣1分；2、遗漏重要体征及相关阴性体征，一处扣2分。3、缺应有专科检查扣2分。4、缺鉴别诊断有关的阴性体征；2分/项。当前第17页\共有134页\编于星期三\6点规定围绕现病史描述体格检查。体格检查要系统、条理化除原有的要求写专科检查的科室外，医院的重点专科：肝病专科、心血管专科、脑病专科、骨伤科必须进行“专科检查”一项的书写当前第18页\共有134页\编于星期三\6点常见问题与现病史和既往史有关的鉴别阴性体格检查遗漏，如：描述神志异常，却无瞳孔的检查情况描述有中风病史，却无四肢肌力的检查情况女性患者描述有下腹痛及附件炎的表现，却无妇科检查。体格检查内容过于简单，对阳性结果的描述不系统当前第19页\共有134页\编于星期三\6点不规范体检描述皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结肿大，HR87次/分，心肺未闻及异常，腹软，上腹部可见一包块，腹水征阳性，双下肢压陷性浮肿，各生理反射存在，病理反射未引出。当前第20页\共有134页\编于星期三\6点正确描述皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结肿大，双肺呼吸音清晰，未闻干湿罗音，HR87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音，腹软，剑突下可见一包块，拳头大小，质地硬，无压痛，表面光滑无溃烂，活动度好。腹水征阳性，双下肢压陷性浮肿，各生理反射存在，病理反射未引出。当前第21页\共有134页\编于星期三\6点检查内容质量要求评价及扣分标准辅助检查记录入院时已获得的重要检查结果。重要检查结果项目不全，一项扣0.5分。入院诊断1、包括中、西医双重诊断及中医证候诊断，诊断规范完整，主次分明；2、更正、补充诊断写在原诊断的旁边，并签上姓名及诊断日期。1、诊断不规范或缺、漏项，一项扣0.5分；2、有更正、补充诊断未记录扣3分。签名记录医师和审阅医师必须签全名，字迹清晰、易认，审阅医师为主治医师以上职称者。缺一处签名扣1分，字迹不能辨认扣1分。当前第22页\共有134页\编于星期三\6点常见问题入院前对诊断有支持的特异性的辅助检查结果未书写，导致院前或入院后的诊断依据不充分。中西医诊断不规范，尤其是中医诊断及证侯分型不规范出院诊断与入院诊断不相符时，未进行补充和更正诊断当前第23页\共有134页\编于星期三\6点

首次病程记录5分首次病程记录由经治或值班医师在患者入院8小时内完成无首次病程记录或未在8小时内完成单项否决（丙级病历）将入院病史、体检及辅检归纳提炼，写出病例特点。要求重点突出，逻辑性强未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史、体检及辅检，2分中医辨病辩证应紧扣患者症状体征结合舌脉，写出辨病、辩证思路分析病因病机，给出治则治法。中医辨病辩证未紧扣患者症状体征结合舌脉，写出辨病、辩证思路及给出治则治法。而是照搬书本中医类证鉴别需根据患者症状体征写出鉴别要点中医类证鉴别未写出鉴别要点，仅描述需鉴别的疾病的病因病机当前第24页\共有134页\编于星期三\6点首次病程记录格式首次病程记录记录时间：xx年xx月xx日xx时xx分患者基本信息及主诉病例特征：

1、与本次疾病相关的既往病史

2、现症状：

3、体检：（阳性体征及有鉴别意义的阴性体征）

4、辅检资料：中医辨病辩证依据：中医鉴别诊断：拟鉴别诊断思路西医诊断依据：西医鉴别诊断：拟鉴别诊断思路（诊断明确的可不用书写）中医诊断：西医诊断：诊疗计划：医师签名：当前第25页\共有134页\编于星期三\6点案例首次病程记录2010年2月15日16时20分患者xxx,男，62岁，因“阵发性心前区闷痛不适5年、加重4小时”于2010年2月15日16时20分门诊以“真心痛”收住院。病例特征：

1、既往有高血压病史10年余，长期口服药物（具体不详）治疗。

2、现症状：于4小时前晚饭后突然心前区剧烈疼痛，并向左肩部放射，伴呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐。无发热、腹痛、腹泻。舌下含服消心痛、速效救心丸等药症状无缓解。

3、体检：

P96次/minR34次/minBP70/50mmHg。神清，端坐体位，面部大汗，口唇发绀，肝颈静脉回流征阳性，双肺呼吸运动增强，叩呈清音，并可闻及中、小水泡音及散在哮鸣音。心界稍向左扩大，心率100次/分，律不齐，心尖第一心音减弱，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛。舌暗红，苔薄白，脉代。

4、辅检资料：心电图：急性广泛前壁心肌梗死。当前第26页\共有134页\编于星期三\6点中医辨病辩证依据：患者以“心前区剧烈疼痛，并向左肩部放射”为主症，伴有大汗淋漓，口唇发绀，结合舌脉诸症诊断为“真心痛”；患者因年老体虚，心气亏虚，行血无力，致心血瘀阻而发本病。心血瘀阻，心阳暴脱，故有大汗淋漓。舌质暗，脉代亦为血瘀之象。中医鉴别诊断：本病应与痹症相鉴别西医诊断依据：

1、患者XXX，男，62岁，既往有长期高血压病史，

2、阵发性心前区闷痛不适5年，于4小时前突然心前区剧烈疼痛，并向左肩部放射，伴呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐。

3、体检：

R34次/minBP70/50mmHg。肝颈静脉回流征阳性，双肺可闻及中、小水泡音及散在哮鸣音。心界稍向左扩大。

4、辅检资料：心电图：急性广泛前壁心肌梗死。西医鉴别诊断：目前还应与胆囊结石、急性胰腺炎、胃穿孔相鉴别。中医诊断：真心痛气虚血瘀西医诊断：1、急性前壁心肌梗塞（广泛性）

2、急性左心功能不全

3、心源性休克当前第27页\共有134页\编于星期三\6点诊疗计划：1、内科护理常规，特护，告病危，绝对卧床，低流量持续吸氧，心电监护。

2、完善相关辅检（心肌酶谱，血生化）。

3、扩容（低分子右旋糖酐），营养心肌（能量合剂）

4、密切观察患者生命体征（血压、脉搏、呼吸）、心律（率）随症调整用药。医师签名：xxx当前第28页\共有134页\编于星期三\6点举例2首次病程记录2010年10月3日10时30分患者王志军，男，42岁，因“间断乏力5年，黄疸一周”于2010年10月3日10时30分由门诊以“黄疸”收入院。病例特征1、患者有慢性乙型肝炎5年，未作系统诊治。2、此次以黄疸为主要症状，伴纳差、腹胀、恶心、乏力。当前第29页\共有134页\编于星期三\6点

3、体格检查：T36.5P72次/分R18次/分BP120/75mmHg精神差，皮肤巩膜黄染，颈胸部可见2枚蜘蛛痣，腹软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性。

4、辅助检查：肝功能：TBIL171umoL/LALT485U/L,HBsAg阳性中医辨病依据：中医鉴别诊断：西医诊断依据：

1、患者有慢性乙型肝炎病史5年。

2、以黄疸为主症，伴随明显消化道症状。

3、皮肤巩膜黄染，可见蜘蛛痣

4、肝功能严重异常。西医鉴别诊断：应该排除甲型、戊型、丙型等肝炎病毒的重叠感染中医诊断：西医诊断：诊疗计划：

当前第30页\共有134页\编于星期三\6点举例3病例特征：1、患者因车祸发病1小时2、左膝关节疼痛剧烈，伴随大汗3、查体:TPRBP表情痛苦，左下肢强迫于伸直位，左关节可见皮肤挫伤，肿胀变形，压痛明显。4、X片提示……。当前第31页\共有134页\编于星期三\6点常见问题1、无辨病，只记录辩证。2、辩证照搬书本，未结合患者特点分析进行辨病、辩证。3、未在8小时内完成当前第32页\共有134页\编于星期三\6点

病程纪录要求评价及扣分标准1、入院诊断；2明确的诊断思路和方法；3手术后的前三天至少每日记录一次；4急危重症患者随时记录，每天至少记录一次，抢救记录具体到分钟,入院后第二天,必须有主治医师查房,第三天科主任或副主任医师查房,系统分析病情并指导诊疗.普通病人应有:①病史、查体的补充及病情的系统综合;②中医诊断、诊断依据及其鉴别诊断；③西医诊断、诊断依据及其鉴别诊断；④需进一步完善的检查；⑤（需手术者）手术指征的分析；⑥中、西医治疗方案的调整和完善；未确诊病人应有：①鉴别③拟定相应的治疗措施。

未按时间要求记录，缺一次扣3分，缺三次扣11分；抢救记录不及时，未在6小时内补记扣5分入院第三天未按副主任医师查房纪录格式完成纪录缺一项扣3分当前第33页\共有134页\编于星期三\6点常见问题病程记录完成不及时。造成较多的医疗隐患。上级医师查房的次数不够。格式不规范当前第34页\共有134页\编于星期三\6点规定病程记录按一般文件格式进行记录：即段落首行按“两个字符”收缩当前第35页\共有134页\编于星期三\6点格式记录时间某某上级（技术职务）医师查房记录__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________上级医师签名

医师签名_______当前第36页\共有134页\编于星期三\6点副主任医师查房举例2008年3月12日

XXX副主任医师查房纪录需补充的是患者XXX有家族性乙肝病史，其本人以前未进行规范的抗病毒治疗，脾脏轻度肿大，结合其他资料，目前的诊断为：中医：黄疸阳黄-湿热并重

当前第37页\共有134页\编于星期三\6点副主任医师查房举例西医诊断：慢性病毒性肝炎乙型重度诊断依据：

1、患者为青年男性患者，既往有乙肝病史

2、患者以黄疸进行加重半月入院，伴有明显的消化道症状。查体身目高度黄染，颈部可见散在蜘蛛痣，肝浊音界缩小，脾脏肿大。当前第38页\共有134页\编于星期三\6点副主任医师查房举例3、辅助检查：肝功能总胆红素105umol/L、ALT1325U/L，HsBAg阳性鉴别诊断：

1、阻塞性黄疸：其胆红素可明显升高，但消化道症状轻微，辅助检查未发现胆道阻塞现象，ALT升高不明显，可排除。

2、淤胆性肝炎：其胆红素可明显升高，但消化道症状轻微，ALT升高不明显，但AKP应明显升高，可排除当前第39页\共有134页\编于星期三\6点副主任医师查房举例

需进一步排除的是，是否有合并感染甲肝、戊肝的可能，检查甲肝抗体及戊肝抗体加以排除，要严密注意病情向重症肝炎发展，中医以清热利湿解毒为法，方以甘露消毒丹化裁，西医进一步加大支持治疗，注重改善肝脏微循环，可加用静点肝素。上级医师：XXX医师：XXX当前第40页\共有134页\编于星期三\6点

病程纪录要求评价及扣分标准2、记录生命体征、四诊所见、病情变化、治疗效果；新开医嘱、停用医嘱及其依据；治法、方药变化随时记录，并作出分析；3、各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析等4、更正、补充诊断，均应说明理由。对病情变化中医分析内容、更改治疗法则及方药未说明理由一处扣3分；使用中药不辨证、理法方药不一致，无舌脉记录等一处扣2分；重要医嘱更改及其依据未记录，一处扣2分；重要检查结果回报未记录，一处扣2分；病程记录重点不突出扣2分；当前第41页\共有134页\编于星期三\6点常见问题对症状、体征等病情变化缺乏分析。对治疗效果缺乏分析。新开医嘱、停用医嘱的依据在病程中无反映。治法、方药变化没随时记录并作出分析中成药没有辩证使用。辅助检查的结果无记录和分析当前第42页\共有134页\编于星期三\6点要求所有的辅助检查结果都必须在病程中记载。漏掉一项结果扣1分。对异常的结果必须进行原因分析。对一项异常结果未进行分析的扣2分。入院异常的检查结果，出院前应复查。没有进行复查又无特殊原因的，扣3分。有更正、补充诊断时，必须在诊断的当天病程记录中详细地说明原因并列出诊断依据。未进行说明的扣3分，未列出诊断依据的扣3分。当前第43页\共有134页\编于星期三\6点病程纪录要求评价及扣分标准5、医患沟通记录应详细记录与患者本人或亲属的谈话内容，并签署各类知情同意书，在如下情况时，必须进行书面沟通：⑴平诊病人三天内：沟通的重点内容为诊断是否明确；治疗方案的选择；治疗药物副作用；疾病易出现的并发症及危险性；需病人配合的休息饮食注意事项；所需大致的医疗费用等。⑵急危重症患者：在入院抢救的同时进行医患沟通，沟通的重点内容为疾病的危重性；易出现危及生命的并发症；主要的抢救措施；所需家属的配合；医疗费用的准备等按规定缺少一次沟通内容者扣5分当前第44页\共有134页\编于星期三\6点

病程纪录要求评价和扣份标准⑶病情突然加重时：沟通的重点内容为病情加重的大致原因；病情加重对生命造成的危害性；治疗方案的变更；所需家属的配合;较高医疗费用的准备等。⑷病人不配合诊疗措施时：沟通的重点内容为诊疗措施的必要性；不配合诊疗的危险性等。⑸未达出院标准而要求自动出院时：沟通的重点内容为放弃治疗出院易出现的各种后果当前第45页\共有134页\编于星期三\6点

病程纪录要求评价和扣份标准⑹手术途中改变手术方式时：沟通的重点内容为改变手术方式的原因；新手术方式易出现的各种并发症等⑺当医务人员认定患者的某种行为影响到医疗质量和安全时:

沟通的重点内容为患者的行为易引起的后果.⑻当需要使用毒副作用较大的药物(如抗结核药、化疗药)或检查治疗方法时:重点沟通治疗的必要性和使用此类药物注意事项。当前第46页\共有134页\编于星期三\6点

医患沟通病程纪录要求评价和扣份标准以上8种情况发生后，都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。记录的内容包括沟通的时间、地点、参加的医护人员及患者或委托人姓名，以及沟通的实际内容、沟通结果，在记录的结尾处应要求患者或委托人签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。医患沟通的书面纪录与专项诊疗沟通不能相互代替，而要相互配合。

医患沟通记录内容主要诊断、主要治疗、重要检查目的及结果、患者预后、某些治疗的并发症、药物副作用、手术方式及手术并发症、手术风险的防范措施、医药费用以及患者想要了解的其它问题等，沟通后患者（或委托人）的意见。未按沟通格式进行纪录的酌情扣1-5分当前第47页\共有134页\编于星期三\6点普通沟通书的填写要求宜都市中医院医患沟通书与

（患者或委托代理人）沟通记录时间

地点

参加人员：患者目前基本的病情为：

目前的诊断为：

可能发生的病情变化及医疗风险：

拟行诊疗方案：

其它注意事项：

患者的要求

沟通医师签名

沟通患者（或委托代理人）签名当前第48页\共有134页\编于星期三\6点病程纪录要求评价和扣份标准6、1)上级医师查房记录分为主治医师查房记录和科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录.要求注明某某主治医师和某某主任医师或副主任医师.首次查房记录.(要求在日期记录后注明上级医生查房的姓名及技术职称)2)主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成.主治医师日常查房记录每周2次,其查房内容主要是:①补充的病史及体征;②诊断依据与鉴别诊断的分析;③诊疗计划;④更改诊疗计划具体意见.

缺上级医师首次查房记录,一次扣5分当前第49页\共有134页\编于星期三\6点病程纪录要求评价和扣份标准3)科主任或具有副主任医师以上专业技术职称任职资格医师查房的记录内容主要是:①对下级医师诊疗计划的更正；②对病情的诊断及鉴别诊断分析的补充；③新的诊疗意见；④教学查房有关学术内容。时间要求每周1-2次。

4)患者入院48小时之后必须有医疗组高职称医师查房,患者入院时由高级职称医生直接书写首次病程记录。可视为上级医生查房记录,但必须注明技术职务.首次病程记录不得书写为"首次病程记录并上级医师查房记录"。上级医师查房记录未冠签名，一处扣1分当前第50页\共有134页\编于星期三\6点

规定管床医生或病历书写者为主治医生或副主任医生时，病程记录按普通格式书写，签名时写明“副主任医师XXX”即可。当前第51页\共有134页\编于星期三\6点例如（张三为主治医师）2008年7月2日患者发热明显好转，精神饮食可，无咳嗽与气喘……..。主治医师：张三当前第52页\共有134页\编于星期三\6点病程纪录要求评价和扣份标准5、疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务资格的医师主持；对入院七至十天未能确诊者，要组织专科或科外专家讨论，归纳记录综合意见，记录医师签名，主持医师冠签名；其格式为:

疑难病例讨论未按要求记录扣5分,未冠签名扣1分；当前第53页\共有134页\编于星期三\6点疑难病例讨论记录的要求(1)疑难病例讨论记录,应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持,主要是对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录.

其“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的具体意见以及主持人小结意见,.讨论记录由经治医师书写,主持人审阅并签名.(2)疑难病例一般是指入院1周至10天未能确诊的患者,疑难病例讨论是科内及时组织的各级医师参加的讨论,也可邀请科外或者外院的有关专科医师参加.在参加人员姓名及专业技术职务栏要注明医疗机构名称.(3)疑难病例讨论内容包括病情分析,诊断意见,进一步检查意见,治疗方案,疗效分析以及预后的评估.(4)我院疑难病例讨论记录一律另页书写,."疑难病例讨论记录"在第一页居中书写。当前第54页\共有134页\编于星期三\6点举例患者王志军，男，42岁讨论时间：2010年11月4日10时记录时间：2010年11月4日13时主持人：杨达平副主任医师参加人员：李智勇副主任医师刘丰平主治医师……。讨论意见：病情分析：患者以黄疸半年入院，伴随皮肤瘙痒……。当前第55页\共有134页\编于星期三\6点诊断：黄疸原因待查原发性硬化性胆管炎？胆管癌？胰头癌？胆管结石？进一步检查意见：鉴于患者目前的辅助检查为发现梗阻原因，需进一步做一下检查

ERCP以明确梗阻部位和原因检查胆管癌、胰头癌相关指标

当前第56页\共有134页\编于星期三\6点目前的治疗方案：鉴于诊断尚未明确，目前的治疗以对症治疗为主，主要是缓解其皮肤瘙痒，可使用导泻剂如乳果糖，大黄等，降低肠道胆汁吸收，待诊断明确后再制定相关方案……预后评估：目前考虑为胆管结石的可能性较低，其他三种疾病均预后差，应该与患者或家属进行沟通。当前第57页\共有134页\编于星期三\6点

疑难病例讨论记录格式评价和扣份标准（1）、病史、症状、体征、辅检的综合归纳（2）、诊断与鉴别诊断的分析（3）、进一步检查和治疗的方法例如：患者XXX，既往无特殊病史，此次以阵发性腹痛三月入院。……

应讨论无讨论记录扣5分未按格式要求书写扣1分/项当前第58页\共有134页\编于星期三\6点主持人意见：……①、慢性胰腺炎：依据。。。。。。需进一步检查XXX以明确诊断②、溃疡性结肠炎；依据。。。。。。需进一步检查XXX以明确诊断③胆囊结石：依据。。。。。。需进一步检查XXX以明确诊断进一步检查治疗措施。。。。。主持人签名：记录医师签名：

疑难病例讨论记录的要求当前第59页\共有134页\编于星期三\6点抢救记录的格式

抢救记录

记录时间年月日时分参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等

病情变化开始时间及情况、抢救时间及措施医师签名：当前第60页\共有134页\编于星期三\6点抢救记录的要求(1)抢救记录,应由经治医师及时记录,如来不及记录时应在抢救结束后6小时内据实补记;含其他专业或其他医疗机构参加抢救,其记录应将参加抢救的医疗机构名称或职称加以注明.记录时间,抢救时间均应具体到分钟并注明抢救起—止时间.如是补记记录应记录抢救时间和补记时间。(2)抢救记录内容重点记录其病情发作情况,演变,抢救治疗措施,效果,相关检查结果,主持抢救的医师等。(3)书写"抢救记录"应在第一行居中注明"抢救记录"一项。

当前第61页\共有134页\编于星期三\6点抢救记录的要求（四要素）反映生命体征的变化。反映主要体征的变化。反映出主要药物的使用。反映出抢救的思路或考虑（包含对病情的简要分析）当前第62页\共有134页\编于星期三\6点

会诊记录姓名____性别___年龄____科别___病区____床号___住院病历号______病情及治疗情况:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________申请会诊理由和目的:________________会诊科室___________申请科室_____________申请医师签名

_______申请时间_________年_____月______日_______时_______分会诊意见及建议:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________会诊医院_____________会诊科室____________会诊医师签名_________

会诊时间年月日时分当前第63页\共有134页\编于星期三\6点会诊记录要求(1)会诊记录应分别为会诊记录申请单与会诊记录,会诊申请单上部分由申请会诊科室医生书写,下部分由会诊科室医生书(2)书写会诊意见内容应包括会诊医师对病史的补充,会诊体检,对病情的分析,应有较明确的诊疗意见.(3)多专业学科同时会诊时,其会诊记录按疑难病例讨论记录格式书写.(4)会诊记录单应另页书写,申请会诊科室医师应对会诊意见及执行情况记录在病程记录中.并在病程录中日期后面注明"会诊记录".(5)会诊结束后经治医师及时向患者或近亲属告知其病情和新的诊疗意见.(6)会诊时间要求:急会诊可电话通知,10分钟到位,平会诊48小时到会,点名会诊不超过72小时到位.当前第64页\共有134页\编于星期三\6点术前讨论记录姓名___性别_年龄__科别___病区__床号__住院病历________讨论时间年月日时分主持人姓名:

参加人员姓名及专业技术职务:

讨论意见(主持人小结意见：包括:术前准备情况,手术指征,手术方案,可能出现的意外及防范措施)：

主持人签名：记录医师签名：

年月日时分当前第65页\共有134页\编于星期三\6点

术前小结

术前小结是经管医师对小手术术前患者病情所作的总结小手术缺术前小结单项否决(丙级病历）急诊抢救手术来不及术前小结或术前讨论的应有“急诊抢救手术记录”记录术前术中抢救情况急诊抢救手术缺“急诊抢救手术记录”单项否决(丙级病历）当前第66页\共有134页\编于星期三\6点

术前讨论

(1)中大型手术或者是因患者病情较重或手术难度较大的,要进行术前讨论并有记录.

(2)要在上级医师主持下,对拟实施手术方式,术中可能出现的风险,不良后果和应对措施进行讨论.

(3)讨论意见现要求书写具体各人的意见及主持人小结意见,包括:术前准备情况,手术指征,手术方案,可能出现的意外及防范措施.

(4)术前讨论要求另页书写,于术前完成.进行术前讨论的,不再书写术前小结.

(4)在急诊抢救手术前因病情危急而未行术前讨论的病例,在手术抢救完后及时在病程记录中补记术前,术中的抢救情况.在记录时间后,注明是"急诊手术抢救记录".

(5)择期中等以上手术缺术前讨论记录单项否决（丙级病历）

当前第67页\共有134页\编于星期三\6点病程纪录要求评价和扣份标准8、出院记录或死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。死亡病例讨论：在患者死亡一周内要讨论记录，只记录综合意见，记录医师签名，主持医师冠签名。缺出院/死亡记录或未在患者出院/死亡后24小时内完成扣10分（乙级）缺死亡病例讨论扣10分（乙级）缺死亡病例讨论记录不规范1分/处9、使用西药及更换药物应有明确指征及依据。使用西药及更换药物，无明确指征及依据，一处扣2分；

当前第68页\共有134页\编于星期三\6点病程纪录要求评价和扣份标准10、出院前一天（或出院时）记录病人当前情况、有无引流管、是否拆线、出院带药及交代其他有关内容；11、手术病人术前一天要求记录术前病人准备情况及病情有无变化；要有第一手术者和麻醉医师查看病人的记录；手术记录由术者或第一助手书写，不允许代写，术后8小时内完成；术后首次病程记录要求术后当天完成，术后连续三天要有病程记录，并要有手术者或主治医师的查房记录。术后要及时查看病人，特殊病人随时查看。

出院前一天未记录扣1分；手术病人术前一天无病程记录扣2分；缺手术记录或未在术后24小时完成单项否决（丙级病历）非手术者或一助书写的手术记录扣5分缺术后首次病程记录或未及时书写或非手术医师书写2分/处当前第69页\共有134页\编于星期三\6点要求凡住院手术者均要求有手术记录当前第70页\共有134页\编于星期三\6点病程纪录要求评价和扣份标准12、麻醉记录单和麻醉记录应齐全，麻醉师应在术前查看病人，术后有麻醉随访（有并发症者随时随访，一般病人术后48小时内随访）并记录签名。麻醉记录填写不全1分/处麻醉随访不及时扣3分；无签名扣2分。缺麻醉记录单或麻醉记录单项否决（丙级病历）13、手术核对记录单记录齐全缺手术核对记录单扣2分手术核对记录单缺项0.5/处当前第71页\共有134页\编于星期三\6点检查内容

质量要求

评价及扣分标准

其他记录1、特殊诊疗操作应记录检查的目的、检查经过、检查后患者的反应并交待注意事项，必要检查前需由患者及家属签署同意书；2、会诊记录、病例讨论记录（包括术前小结、术前讨论记录、死亡病例讨论记录）及各种医疗总结性记录（包括阶段小结、交、接班记录、转出、转达入记录等）均应按照要求书写完整；3、手术同意书、特殊检查、治疗知情同意书、治疗方案知情同意书、输血同意书、麻醉知情同意书等均要求在医疗活动前完成，严格按《病历书写规范》格式要求书写；

未按要求记录一处扣3分；各种记录内容缺项或不完整一处扣3分会诊记录未在病程记录中记录一次扣3分缺阶段小结一次扣10分（乙级病历）凡应签署的同意书而未签署者一项扣3分医患双方无签名一项扣3分。当前第72页\共有134页\编于星期三\6点检查内容

质量要求

评价及扣分标准

主治医师查房1、对新入院急危重患者要及时查房，其他患者48小时内查房。2、指导下级医师运用中、西医理论进行诊断和治疗。并向下级医师介绍诊疗上的新进展；3、检查和指导下级医师书写病历；纠正诊疗缺陷，并提出具体诊疗意见。4、对诊断、治疗有困难的病例，要及时请上级医师查房协助解决。1、上级医师查房记录无冠签名一处扣1分。2、指导内容不完整一次扣1分3、缺上级医师首次查房记录一次扣10分（乙级病历）当前第73页\共有134页\编于星期三\6点检查内容

质量要求评价及扣分标准副主任以上医师查房记录1、及时指导本病区对危重、疑维病患的诊断与治疗，每周查房1-2次；2、查房时要查看病历的书写情况；纠正诊疗缺陷，并提出具体诊疗意见。检察主治医师的工作。3、对危重疑难病患者的查房内容要突出中医药特色与优势，体现中、西医药学术进展及国内外医学新发展，反映个人学术特色和学术经验。

副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见扣5分当前第74页\共有134页\编于星期三\6点病历容易出现的错误在病历中反映出医生的医疗水平和医院的总体医疗水平，如医疗原则、基本的医疗思路。容易出现的错误是：1、病历中的体现的治疗原则是错误的：如禁食的患者只补充液体1000ml；急性心肌梗塞没有告病重，没有对心肌酶谱和心电图及进行动态的监测；外科出现外伤出血时还在使用血塞通等扩管药等等。当前第75页\共有134页\编于星期三\6点病历容易出现的错误2、病情出现加重或重大变化时，在病程中没有加以分析和及时调整治疗方法。3、重要的辅助检查结果异常或出现变化时，在病程中没有分析原因。4、诊断依据不充分或不准确。5、鉴别诊断的目的性和水平不高。6、所制定的治疗方案的依据不充分。当前第76页\共有134页\编于星期三\6点要求努力学习，掌握牢固的基础医学知识。熟练掌握本科疾病的诊断与鉴别诊断依据。书写病历的态度应该认真，仔细，一丝不苟，决不能敷衍塞责。病历应该及时完成。及时履行各项义务。当前第77页\共有134页\编于星期三\6点各科主任、质控员要求认真检查和审核科室医生的病历，及时发现问题并认真解决。对不合符要求的病历坚决整改和重写。对每一份病历对照标准进行严格评分。当前第78页\共有134页\编于星期三\6点相关医疗文书当前第79页\共有134页\编于星期三\6点

授权委托书

姓名___性别__年龄__科别__病区__床号__住院病历号_____入院时间：年月日时分初步诊断：本人现授权委托

代理本人签署本次在医院住院期间的相关知情同意书等全部必要医疗文书.自签名之日生效

1.代理人（姓名）与本人的关系:

联系方式：手机

2.代理人（姓名）与本人的关系:

联系方式：手机

电话

代理权限□:1.全权委托2.部分委托全权委托包括:代理本人执行知情,同意,选择,放弃或拒绝的权利,签署所有知情同意书.

部分委托:代理本人执行

权利,签署相应

部分知情同意书.(注明具体内容)

患者签名:

被授权人（委托代理人）签名：年月日

当前第80页\共有134页\编于星期三\6点授权委托书的填写要求1.患者基本情况由经治医师填写。2.授权委托书系基于对患者基本的知情同意权而制定,其目的在于保护患者的合法权益,避免导致患者不必要的心理,生理负担;同时也保护医师免陷入不必要的医疗纠纷之中。3.授权委托书适用于患者本人不能或者不愿意亲自签署知情同意书的情况,以及因保护性医疗措施而尚不宜与具有完全民事行为能力的患者本人谈话及签署知情同意书的情况.当前第81页\共有134页\编于星期三\6点授权委托书的填写要求4.保护性医疗措施的标准由医疗机构根据实际情况制定,并结合患者本人的心理,生理承受能力予以判断.5.授权委托书格式系根据《中华人民共和国民法通则》有关条款制定,因生命权,健康权为患者的基本民事权利,故患者授权委托书均应为特别授权.6.委托书要求由委托人(患者或监护人)亲笔签名(如属文盲者以右拇指按压指印),被委托人签名(可为1人或2人以上),并注明二者的关系.为保证委托代理人签署知情同意书的合法性,经治医师应该亲自在场见证患者或监护人签署授权委托书.7.被委托人如为2人,其中任何人单独或共同签署知情同意书,均视为有效.非患者签名的应签属授权委托书，无授权委托书扣10分（乙级病历）当前第82页\共有134页\编于星期三\6点宜都市中医院治疗方案知情同意书姓名___性别__年龄__科别___病区___床号___住院病历号____目前诊断:

相关治疗方案:1.

2.

3.

医师推荐治疗方案:

医师签名:

年月日时分患者或代理人选择治疗方案:医师已向我交代了以上治疗方案的优缺点,我决定选择第

方案,即

。患者(代理人)签名:

患者近亲属签名:

与患者的关系:当前第83页\共有134页\编于星期三\6点宜都市中医院

特殊检查（治疗）知情同意书特殊检查(治疗)名称:根据患者目前的病情,需进行____________检查(治疗).本医师已针对患者病情,向患者说明该检查(治疗)的必要性及优缺点.由于病情的关系及个体差异,在现有医学科学技术的条件下,施行该检查(治疗)可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果.本医师已充分向患者(患者近亲属,代理人)交代并说明,一旦发生所述情况,可能加重原有病情,出现新的病变(损害)甚至危及生命,医务人员将按医疗原则予以尽力抢救,但仍可能产生不良后果.是否同意检查(治疗),请书面表明意愿并签字.

医师签名:

年月日时分当前第84页\共有134页\编于星期三\6点

本人系患者(代理人),(患者)因患

疾病,需行上述检查(治疗).医师已告知实施此检查(治疗)的必要性以及可能发生的医疗风险和不良后果.对医师以上说明及本页背面举例讲解的共

条告知内容我已充分理解,且愿意承担相应的风险和后果,同意接受此检查(治疗),并授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理.因系本人意愿,目前及以后不再对上述问题提出异议.

患者(代理人)签名:

患者近亲属签名:

与患者的关系:

年月日时分本人系患者(代理人),(患者)因患

疾病,需行上述检查(治疗).医师已告知实施此检查(治疗)的必要性,可能发生的医疗风险和不良后果,以及拒绝检查(治疗)的医疗风险.对医师以上说明及本页背面举例讲解的共

条告知内容,我已充分理解,且明确知道接受检查(治疗)和拒绝检查(治疗)应承担的风险,决定拒绝接受该检查(治疗),由此导致的风险和不良后果由本人承担.因系本人意愿,目前及以后对此不提出异议.

患者(代理人)签名:

患者近亲属签名:

与患者的关系:

年月日时分当前第85页\共有134页\编于星期三\6点

特殊检查(治疗)不良后果及医疗风险告知内容特殊检查(治疗)前准备,特殊检查(治疗)中及特殊检查(治疗)后可能出现的并发症及不良后果（告知）的基本内容列举如下：

(1)特殊检查(治疗)前后转运途中,特殊检查(治疗)中可能出现隐性疾患突发,甚至呼吸心跳骤停。

(2)由于特殊检查(治疗)前后转运途中,特殊检查(治疗)中的环境条件限制,在原有病情加重或出现隐性疾患突发,甚至呼吸心跳骤停时,将会影响抢救措施的实施。

(3)检查中无法查出病因或出血部位,治疗效果不满意甚至无效。

(4)麻醉意外(麻醉药过敏,呼吸心跳骤停等)。

(5)出血,血肿形成。

(6)感染;瘢痕形成。

(7)可能无法实施检查(治疗),或治疗后复发,需进一步治疗。

(8)血胸,气胸。

(9)神经损伤。

(10)栓塞;谜走神经反射性心脏抑制。

(11)因解剖变异或特殊检查(治疗)路径的原因,可能无法避免地损伤周围及附近组织器官，

(12)因治疗药物的不良反应,引起组织器管的损害，

(13)各专科特殊检查(治疗)特有的并发症及不良后果等。

(14)其它无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。（）当前第86页\共有134页\编于星期三\6点手术知情同意书姓名______性别____年龄__

_科别_

__病区______床号__

__住院病历号__

_______术前诊断：拟行手术名称：患者因患

疾病,需行手术治疗.本医师针对患者病情,告知了目前可行的治疗方案,且说明了优,缺点.经向患方充分告知,医患达成一致,选择上述治疗方案.由于病情的关系及个体差异,依据现有医学科学技术的条件,施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险.本医师已充分向患者(患者近亲属、代理人)交代并说明,一旦发生所述情况,可能加重原有病情,出现新的病变(损害)甚至危及生命,医务人员将按医疗原则予以尽力抢救,但仍可能产生不良后果.是否同意手术,请书面表明意愿并签字.

手术医师签名：年月日时分当前第87页\共有134页\编于星期三\6点

本人系患者(代理人),(患者)因患

疾病,在贵院治疗.经医师向我说明各种治疗方案的优,缺点后,我选择手术治疗.对医师以上说明及本页背面举例讲解的共

条告知内容,