1例成人隐匿性自身免疫性糖尿病酮症酸中毒伴急性胰腺炎患者的个案护理

1例成人隐匿性自身免疫性糖尿病酮症酸中毒伴急性胰腺炎患者的个案护理

【Summary】总结1例成人隐匿性自身免疫性糖尿病酮症酸中毒伴急性胰腺炎患者的护理体会，通过急性期补充血容量、防治休克、预防并发症的发生，恢复期给予饮食指导及健康教育，控制血糖和心理支持等护理措施，能够有效控制病情，减少并发症，提高治疗效果。【Keys】成人隐匿性自身免疫性糖尿病酮症酸中毒；急性胰腺炎；护理糖尿病酮症酸中毒（Diabeticketoacidosis,DKA)为糖尿病患者常见并发症，发病急骤，常伴有腹痛、恶心、呕吐等胃肠道表现。当糖尿病酮症酸中毒合并急性胰腺炎（Acutepancreatitis,AP)时常易漏诊、误治,同时增加患者病死风险［1]。成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）是一种特殊类型的糖尿病，关于LADA的治疗，同其他类型糖尿病，应致力于严格控制血糖、预防并发症以及保护B细胞的综合治疗［2]。我科于2021年12月收治1例成人隐匿性自身免疫性糖尿病酮症酸中毒伴急性胰腺炎的患者，该患者在疾病恢复期予以胰岛素泵、动态血糖监测应用，并配合实施了相应的护理干预措施，治疗与护理效果比较显著，现将病例汇报如下：1临床资料患者翁某某，男，71岁，已婚，泗阳人，因“口干、多饮多尿30余年，伴恶心呕吐1天”于2021年12月07日02：11急诊入院，入院诊断：糖尿病酮症酸中毒、急性胰腺炎。患者于12月7日上午不慎受凉后出现鼻塞、流涕，下午2时许开始出现反复恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，食纳差，未予进食，前一日胰岛素未注射，既往有成人隐匿性自身免疫性糖尿病病史30余年；无药物过敏史，无疫区接触史，入院时测随机血糖32.0mmol/L↑；血常规：白细胞计数17.12*10^9/L↑，尿常规：尿葡萄糖4+↑；生化：低密度脂蛋白胆固醇3.60mmol/L↑，甘油三酯1.82mmol/L↑,葡萄糖33.4mmol/L↑；血清淀粉酶160U↑；淀粉酶387U↑；钙：1.90mmol/L↓；糖化血红蛋白：10.6%↑；空腹C肽：0.40mmol/L；血气分析PH:7.28↓,二氧化碳：14.0mmol/L↓；12月8日复查PH：7.36；二氧化碳：25.2mmol/L；12月16日复查血常规：白细胞计数9.8*10^9/；葡萄糖：11.2mmol/L↑；尿常规：尿葡萄糖阴性；血清淀粉酶120U；淀粉酶148U；钙：2.26mmol/L；血管超声：颈动脉、股动脉、腘动脉硬化伴斑块形成腹部CT：急性胰腺炎医疗诊断：糖尿病酮症酸中毒、成人隐匿性自身免疫性糖尿病、急性胰腺炎2治疗经过：第1天予以心电监护、禁食、测末梢血糖q1h,3小时后改为q2h,抑酸护胃、补液并予普通胰岛素及生长抑素微量泵持续静脉泵入。胰岛素5u/h静脉泵入，血糖范围在14.3mmol/L~32.0mmol/L，上腹部疼痛伴呕吐，呕吐物为胃内容物，予以甲氧氯普胺肌注，生长抑素0.25mg/h静脉滴注。第2天予以心电监护、禁食、停测末梢血糖改持续动态血糖监测、抑酸护胃、补液、胰岛素2u/h静脉泵入及生长抑素0.25mg/h静脉滴注。上腹部疼痛缓解，未在呕吐，血糖范围在3.5~14.6mmol/L。第3天停心电监护，禁食改为软食，停生长抑素静脉滴注，予门冬胰岛素持续皮下泵入，00：00-04：000.6u/h,04:00-09:001.2u/h,09:00-21:001.0u/h,21:00-24:000.8u/h,餐前追加早5u中3u晚3u，血糖范围在10.4mmol/L~17.4mmol/L。第4天监测早餐后2小时末梢血糖为3.0mmol/L，予低血糖对症处理，遵医嘱调整门冬胰岛素持续皮下泵入剂量为：00：00-04：00

0.6u/h

04：00-09：001.0u/h

09：00-21：000.8u/h

21：00-24：000.6u/h早5u中3u晚3u，血糖范围在3.0mml/L~7.3mmol/L。第5天停止胰岛素泵持续皮下应用，予德谷胰岛素14u及甘舒霖R早5u中3u晚3u皮下注射，血糖范围在4.8~8.1mmol/L。第6日患者病情好转，食欲良好，可下床活动；第10日，患者病情平稳，血糖范围在8.6~12.8mmol/L,好转出院。3护理评估及护理问题3.1体格检查评估身体评估：患者入院时神志清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏；T:36.3℃、P:112次/分、R：24次/分、BP：133/74mmHg、末梢随机血糖32.0mmol/L，查体：患者面色潮红，无深大呼吸，未闻及烂苹果气味，体重：62kg、身高：173cm、BMI：20.0kg/㎡，诉上腹部疼痛伴呕吐，呕吐物为胃内容物各项评分见表1：跌倒坠床评分Braden评分生活自理能力评分Padua评分疼痛评分营养筛查评分入院第1天高风险18分40分2分2分2分入院第6天高风险23分95分2分0分2分心理社会评估：对于糖尿病危害认识不足，患者耳聋沟通困难，家庭经济情况一般。自我管理评估：糖尿病自我管理行为量表：评分为18分，药物：服药连续性差，断断续续服药；饮食：患者进食少，饮食不规律，喜吃稀饭和咸菜，蛋白质和脂肪食用过少；运动：抵抗力较差，很少运动；④血糖监测：患者偶有血糖监测，监测频率过少。3.2护理问题P1体液不足

与禁食及酮症酸中毒有关P2低血糖

与胰岛素应用有关P3血糖波动大与饮食不规律有关P4营养失调

低于机体需要量与高代谢、呕吐有关P5疼痛

与胰腺及周围组织炎症有关P6舒适的改变与疼痛、恶心、呕吐有关P7知识缺乏

缺乏糖尿病相关知识P8潜在并发症感染性休克风险、应激性溃疡与出血有关4护理措施4.1急性期护理（护理重点）4.1.1液体的护理建立静脉输液通道3条，其中一条用于持续静脉推注生长抑素微泵。另一条用输液通路与予小剂量胰岛素静脉泵入及静脉补液，合理安排患者的输液速度及补液量，迅速补充血容量,患者第一个小时输入生理盐水补液量为1500ml，24小时补液量为5450ml，患者生命体征平稳，次日20时血糖降至12.8mmol/L，予以5%葡萄糖500ml+10%氯化钾15ml+普通胰岛素8U输注。4.1.2小剂量胰岛素及生长抑素应用（1）酮体消除以及血糖控制是临床治疗的关键点，与此同时，对急性胰腺炎的预后也会有所帮助[3]。降血糖治疗：用微量泵持续静脉泵入普通胰岛素，具体给药方法如下：50U普通胰岛素加入生理盐水稀释至50mL，按照0.1U·kg-1·h-1的剂量持续静脉泵入，根据血糖调节胰岛素的剂量,首次胰岛素素以5u/h静脉泵入，一小时后血糖为23.4mmol/L时调节为4u/h，两小时后为20.6mmol/L时调节为4u/h，持续至次日7时调节胰岛素为2u/h持续泵入。（2）开始时每1h监测1次末梢血糖，3h后改为每2h监测1次末梢血糖，末梢血糖见表3：次日09时予以动态血糖监测，根据血糖监测结果及时调整速效胰岛素使用剂量。表2时间02：1503：1504：1506：1508：15血糖值32.0mmol/L23.4mmol/L20.6mmol/L17.6mmol/L14.3mmol/L（3）12月8日04.：15患者发生低血糖见下图，血糖值为3.5mmol/L，由于患者禁食，不能正常进食及胰岛素的持续泵入导致低血糖，遵医嘱予以50%葡萄糖40ml静脉推注，复测血糖7.8mmol/L，12月8日患者胰岛素泵静脉注射期间血糖值在3.5mmol/L-14.6mmol/L之间。

（2）12月9日遵医嘱停止胰岛素静脉泵入，改为皮下注射泵，同时动态监测血糖变化。（3）抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂的应用：将3mg生长抑素加入生理盐水后稀释至250mL，以0.25mg/h持续静脉泵入维持。同时监测血尿淀粉酶变化。

3.1.3病情观察：（1）密切观察病患的皮肤黏膜、生命体征、意识以及四肢末端的色泽和温度以及水电解质失衡的情况，严格记录24h的出入量,监测患者生命体征，收缩压70~120mmHg,舒张压55~86mmHg，脉搏80~118次/分，呼吸19~26次/分，脉氧90%~100%，监测肾功能、电解质、血糖和血气等的变化情况。患者24小时出入量见表3:表3日期12.712.812.912.10入量5600ml3065ml3100ml2600ml出量4060ml2038ml2680ml1950ml(2)观察患者的出血倾向情况，比如血压下降、出冷汗及脉速等休克现象：⑤观察存不存在脱水、肠麻痹以及腹胀等症状；观察腹痛和呕吐的情况，以及呕吐物的颜色及量，一旦发现异常。及时报告给医生，并针对性地采取急救措施。评价：监测患者肾功能、电解质、血气分析较前改善。4.2血糖管理（护理难点）4.2.1高血糖的管理患者在12月9日由禁食改为软食，停止胰岛素静脉泵入改为胰岛素泵持续皮下泵入后，遵医嘱调节胰岛素剂量为：00：00-04：000.6u/h,04:00-09:001.2u/h,09:00-21:001.0u/h,21:00-24:000.8u/h,餐前追加早5u中3u晚3u血糖范围为10.4mmol/L-17.4mmol/L。考虑原因：询问患者饮食搭配不合理，早餐及午餐进食烂面条和红薯粥，晚餐食稀饭和咸菜，进食无蔬菜和蛋白质类食物。向患者及家属讲解饮食合理搭配的重要性。根据患者标准体重173-105=67kg,BMI:20.0kg/m2体重指数属于正常，每天总热量=67*30=2010Kal按照早上3/1、中午3/1、晚上3/1为患者换算每天20份的饮食安排。评价：患者及家属能掌握饮食原则，每日定时定量进餐，合理搭配。4.2.2低血糖的管理（护理难点）（1）12月8日患者胰岛素泵入期间晚上睡前发生过一次低血糖，血糖值为3.5mmol/L，由于患者禁食，不能正常进食及胰岛素的持续泵入导致低血糖，遵医嘱予以50%葡萄糖40ml静脉推注，复测血糖7.8mmol/L。（2）患者住院期间12月10日早餐后2小时监测末梢血糖3.0mmol/L，询问患者无不适主诉，有无头晕、心慌、大汗淋淋等症状，患者诉没有不舒服的症状，协助患者进食方糖4块，15min后监测末梢血糖5.6mmol/L。分析低血糖原因：患者胰岛功能差，害怕血糖升高，减少进食量，早餐注射胰岛素后进食20g包子，1个鸡蛋。（3）遵医嘱调整胰岛素的剂量，00：00-04:000.6u/h

04：00-09:000.7u/h

09：00-21:000.8u/h

21：00-24:000.6u/h，餐前追加，早中晚各5u。（4）再次向患者及家属讲解规律饮食重要性，不可为了降低血糖而刻意减少饮食量，讲解低血糖的危害，低血糖会导致中枢神经体统损害，如果长期发生低血糖就很可能导致中枢神经系统不可逆的伤害，从而引起性格变异、痴呆或者精神失常等，严重还会导致患者死亡，并再次告知患者及家属低血糖的症状及纠正方法。低血糖时会出现心慌、大汗淋淋、乏力、严重饥饿感，由于患者年龄较大，感觉障碍，告知家属注意观察患者平日有无出现的注意力不集中、判断力差、语言表达不清、行动不协调等症状。（5）如在病房出现低血糖或低血糖可疑症状时按呼叫器，及时监测血糖，血糖≤3.9mmol/L,进食方糖4块或苏打饼干3-4片，蜂蜜一勺，果汁150ml等，15分钟后再次监测血糖，确保低血糖纠正。（6）外出结伴而行，随身携带糖块、果汁等食物以备低血糖时食用。评价：患者知晓低血糖相关知识，住院期间未发生低血糖昏迷。4.2.3为患者制定血糖控制目标[4]：餐前：6.1～7.8mmol/L，餐后2h或随机血糖：7.8～10.0mmol/L，HbA1c:7.5%～8.5%。并做好血糖监测。5.提高患者自我管理依从性5.1根据患者自我管理评估，患者自我管理依从性差，与患者家属沟通后由老伴进行照护，监督患者做好自我管理，从而提高患者自我管理依从性。5.2告知患者及家属药物的作用及服药时间、副作用，规律用药，不可擅自停药。（1）患者口服西格列汀，告知患者药物的作用，西格列汀通过增加胰岛β细胞增殖，减少凋亡，增加胰岛体积，提高胰岛β细胞分泌，改善血糖，相对于其他口服降糖药物，西格列汀提高β细胞功能的持续时间较长，通过促进增殖，减少凋亡，起到保护β细胞的作用，有益于糖尿病的长期控制和远期预后。（2）胰岛素的存放方法[5]：存放在2℃~8℃的冷藏器内，避光保存，在不高于25℃的条件下可保存28天。避免冷冻。正在使用的胰岛素最好放在冰箱内冷藏室，冷冻结冰的胰岛素不能再解冻使用。（3）正确使用胰岛素笔注射及注射部位轮换：注射部位：注射部位的选择：耻骨联合上1cm，肋缘下1cm，脐周2.5cm以外的双侧腹部、双侧大腿前外侧的上1/3，双侧臀部外上侧、上臂外侧的中1/3；注射部位的轮换：将注射部位分为两个或四个等区，每周使用一个等区，按顺时针方向轮换，连续两次注射应间隔至少1cm；注射部位的检查和消毒：患者应予注射前检查注射部位，避免在皮下脂肪增生、炎症、水肿、溃疡或感染部位注射，消毒皮肤使用75%酒精；捏皮和进针角度：使用≥6mm的针头时需要捏皮或45度进针；针头留置时间及更换频率：应在拔出针头前至少停留10s,每次注射前均需更换针头。出院前评估病人胰岛素注射技术掌握程度，必要时进行再教育。注射部位的轮换：注射部位的左右轮换：可以采用两种方法进行：一种是按照左边一周右边一周的方法进行，或者一次左边，一次右边，部位对称轮换，告知患者甘舒霖R三餐前注射在腹部，德谷胰岛素睡前注射在臀部。同一注射部位内的区域轮换：同一注射部位内的区域轮换要求从上次的注射点移开约1手指宽度的距离进行下一次注射。应避免在一个月内重复使用同一部位注射（4）教会患者及家属胰岛素注射技术，并发放注射九部曲5.3再次讲解饮食原则：向患者及家属宣教饮食要多样化，营养合理，少量多餐，定时、定量、定餐，每天保证吃到四大类食物，包括谷类与薯类，蔬菜与水果类，肉、禽、鱼、蛋、豆、乳类，油脂类等，应做到：主食粗细搭配，副食荤素搭配。告知患者可将每餐的食物分成三份，主餐先吃其中的两份，留出一份放到加餐中食用。同时烹调时仅放少量的植物油，不用油煎或油炸的方法烹调食物，多用炖、煮、拌、蒸等烹调方法，不吃动物油，选择瘦肉等，适量选择优质蛋白，每周吃2~3次鱼，每天吃一个鸡蛋，可以饮纯牛奶1~2袋等。5.4再次强调低血糖的危害、症状、处理及预防5.5告知患者及家属预防酮症酸中毒的发生，避免各种诱因如：感染、应激状态、暴饮暴食等，若出现食欲下降、恶心、呕吐、乏力、极度口渴等症状及时就医。5.6指导患者与老伴每日饭后一小时在院散步半小时，外出时备含糖食物及急救卡，防止发生低血糖，坚持每晚用温水洗脚，因足部感觉迟钝，所以水温不要过热以免烫伤，并且教会患者每日洗完脚自我检查足部是否有破溃，鞋袜要松紧适度，底平帮软。5.7血糖监测：告知患者及家属规律监测血糖的重要性。教会患者家属血糖仪使用的方式并按中国血糖监测临床应用指南[6]制定血糖监测频率表，并发放血糖记录单，嘱每次随访时带血糖记录单。5.8患者能够合理搭配饮食，注射方法及部位轮换基本掌握，适量运动。5.9出院一周电话随访患者，患者诉胰岛素注射部位疼痛明显，询问患者了解到患者注射针头一周换一个，根据胰岛素注射指南告知患者胰岛素注射针头要一次一换，以免发生脂肪增生、疼痛或者出血，告知患者胰岛素针头重复使用的危害性，提醒患者下次门诊复查时间。出院后一月，电话随访患者血糖较为平稳，自我管理较前有所改善。6护理体会在明确DKA合并AP患者的症状表现、病因、病机后，主要采取禁食和注射小剂量胰岛素、补液以及抑酸与抑制胰腺分泌等措施对患者进行治疗，目的是降低患者血糖、血脂水平，改善患者临床症状，提高患者治愈率[7]，住院期间通过急性期及时治疗和护理，恢复期后做好用药护理，饮食护理、健康教育等措施，可有效地控制患者血糖。糖尿病酮症酸中毒伴急性胰腺炎患者的遵医依从性相对较差，对临床治疗护理和疾病预后带来负面影响。我们对患者存在的具体问题，制订相应的健康教育方案，通过多种形式对其和家属进行健康指导，显著提高了患者的认识水平和遵医行为，改善了心理状况，促进了身心康复，从而也提高了患者自