2023化疗所致恶心呕吐的预防与处理（全文）

2023化疗所致恶心呕吐的预防与处理（全文）化疗（Chemotherapy）在肿瘤治疗领域发挥了重要作用，不可否认的是，化疗是一把双刃剑，其在杀伤肿瘤细胞的同时也会损害人体的正常细胞。目前常用的四大抗肿瘤药物类别：常规化疗药物；靶向制剂；免疫抑制剂PD1/PDL1和CAR-T细胞疗法。临床在应用以上某些化疗药物时，为了预防某些特殊并发症（胃肠道反应、过敏反应、白细胞下降、预防感染）发生，会在化疗前进行预处理，以保证能够顺利完成化疗。为规范肿瘤临床治疗，减少化疗药物不良反应，增加患者依从性，节约医疗资源，非常需要一个医院内或行业规范的综合标准和或手册便于参考执行。本文对化疗呕吐预防处理原则进行了归纳总结和精简整理便于临床更规范更合理的进行预处理。（一）基本处理原则一、预防性用药是控制恶心呕吐的关键1）止吐药需在每次抗肿瘤药物开始前使用，并覆盖整个风险期；2）高度致吐方案导致恶心呕吐的风险在每次抗肿瘤药物结束后持续至少3天；3）中度致吐方案导致恶心呕吐的风险在每次抗肿瘤药物结束后持续至少2天；4）接受多日抗肿瘤药物治疗的患者面临急性和延迟性恶心呕吐的双重风险防;肿瘤药物首日后急性和延迟性恶心呕吐重叠。二、根据抗肿瘤药物的致吐等级选择止吐预防方案1）结合患者自身因素和之前止吐措施的疗效；2）对于多药联合方案,止吐方案的选择基于其中致吐风险最高的药物。三、在合适的剂量和用药间隔的基础上，采用不同途径（口服、静脉注射、透皮贴片等）给予5-羟色胺3受体拮抗剂（5-HT3RA）具有近似的疗效。根据给药环境（住院或门诊）优选给药路径（静脉注射、口服或经皮给药）和给药间隔，接受多天抗肿瘤治疗方案患者尤其需要考虑注意止吐药物的不良反应以及与其他药物之间的相互作用。四、关注患者对止吐药物的耐受性、依从性及个体风险因素接受多天抗肿瘤治疗方案患者尤其需要考虑五、注意排除其他潜在导致恶心呕吐的原因1）消化道梗阻；2）脑转移，颅高压；3）电解质紊乱：高钙血症、低钠血症等；4）高血糖症；5）尿毒症；6）合并用药（包括阿片类药物等）；7）胃瘫（手术等原因）；8）前庭功能障碍；9）涎腺过度分泌（常见于头颈部肿瘤）；1。）腹腔积液；11）心理精神因素（焦虑、抑郁以及预期性恶心/呕吐等）。六、酌情使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂七、生活方式调节、饮食咨询可能有助于减轻恶心/呕吐（二）CNIV的具体管理方案（1）依据致吐风险的CNIV预防方案静脉给药呕吐预防方案风险急性延迟性rWj度（呕吐发生率）90%）5HT3RA+DXM+NKTRA+劳拉西泮土也受体拮抗剂或质子泵抑制剂DXM+NK-1RA土劳拉西泮士H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂中度（呕吐发生率30%-90%）5HTRA+DXM土NKRA土劳拉西泮士H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂比受体拮抗剂或质子泵抑制剂低度（呕吐发生率10%-30%）DXM;甲氧氯普胺;丙氯拉嗪+劳拉西泮士乩受体拮抗剂或质子泵抑制剂5HTRA+DXM±NK1RA+劳拉西泮士比受体拮抗剂或质子泵抑制剂轻微（呕吐发生率<10%）无常规预防无常规预防口服给药呕吐预防方案催险急性延迟性高度和中度5HT3AR或劳拉西泮（加减比RA/PPI）无需常规预防低度和轻微无需常规预防无需常规预防注:5HT3RA:5HT3受体拮抗剂；DXM:地塞米松;NK-RA:NK-1受体拮抗剂；H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂选择性用于有胃部疾病的患者；NK-1受体拮抗剂仅选择性用于的中度催吐风险的部分患者，例如卡粕>300mg/m2x环磷酰胺>600-1000mg/m2x阿霉素>50mg/m2（2）爆发性呕吐及难治性呕吐的处理1）增加不同作用机制的止吐药物，部分患者可能需要多种作用机制药物联合使用;2）根据计划按时连续使用止吐药物，而非按需给药；3）考虑通过静脉、皮下肌肉注射或直肠等非口服途径给药；4）适当补充水分及电解质，注意监测，维持水电解质平衡；5）下一周期化疗时重新充分评估患者的呕吐风险，关注可能导致本周期治疗时爆发性呕吐的各种因素,如:脑转移、肿瘤导致的消化道梗阻或其他的胃肠道异常、电解质紊乱、其他合并症及用药；6）考虑下一周期加强预防，增加不同机制药物。爆发性呕吐药物治疗方案二级推荐一级推荐二级推荐苯二氮卓类:劳拉西泮0.5-2mgP0/lV0,q6h其他：氟哌口定醇0.5-2mgP0/IV,q4-6h;奥氮平”570mgP01奥氮平”570mgP01次/日酚曝嗪类:丙氯拉嗪10mgPO/IVq6h异丙嗪12.5-25mgP0/iM,q4-6h5-HT,受体拮抗剂地塞米松5T0mgP0/IV,1次/日注:a:根据预防方案选择作用机制不同的止吐药物单药或联合治疗。b:研究显示口服奥氮平10mg/日共3天解救治疗较甲氧氯普胺疗效更佳5,与5-HT3受体拮抗剂联合时较单用5-HT3受体拮抗剂解救治疗效果更佳，2.5mg-5mg解救治疗也能改善恶心呕吐。预防方案中未包含奥氮平的患者优先推荐奥氮平c:如果止吐方案中含奥氮平，劳拉西泮仅限口服途径使用（3）抗肿瘤药物致吐分级及预防止吐方案汇总表抗肿瘤药物致吐分级及预防止吐方案级别药物预防止吐方案静脉口服急性（24h内）延迟性（＞24h）高度致吐（发生率＞90*）顺钳AC方案（阿霉素或表阿霉素+环磷酰胺）；环磷酰胺21500吗/叫；卡莫司汀＞250.mg/m2阿霉素＞60mg/m2表阿霉素＞90mg/m2异环磷酰胺22g/m2氮芥氨烯咪胺（达卡巴嗪》丙卡巴肿六甲蜜胺5-HTRA+DXM+NK-1RA士劳拉西泮士儿受体拮抗剂或质子泵抑制剂aDXM+NK-1RA士劳拉西泮士也受体拮抗剂或质子泵抑制剂（奥氮平为备选药物，但需告知患者属于超说明书用药）中度致吐（发生率30%-90%）白介素-2＞1200万-1500万IU/m1苯达莫司汀；阿米福汀）300mg/m2.卡钳；卡莫司汀W250mg/m2；环磷酰胺W1500mg/m2；阿糖胞昔NOOmg/m?奥沙利粕；甲氨喋吟2250mg）m2阿霉素WGOmg/m?'表阿霉素W90mg/m2伊达比星异环磷酰胶＜2g/m?a干扰索力1000万IU/m2伊立替康美法仑更生霉素柔红霉素环磷酰胺替莫嘤胺5-HT3RA+DXM±NK-1RA士劳拉西泮士受体拮抗剂或质子泵抑制剂a5-HT:+DXM±NK-1RA士劳拉西泮士H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂（奥氮平为备选药物但需告知患者属于超说明书用药）低度致吐（发生率10%-30%）阿来福订W300mg/nf白介素2W1200万1U/m2；阿糖胞首100-200mg/m2多西他赛；卡巴他赛阿霉素（脂质体）；足叶乙莅；5-氟尿喘口定；氟尿昔；吉西他滨Q干扰索>500万IU/m2.<1000万IU/m2；甲氨喋聆250mg/m2.<250mg/m2；依沙比酮1丝裂毒素米托慈醒紫杉酹白蛋白紫杉静培美曲塞喷司他丁普拉曲沙寨替派卡培他滨替加氟氟达拉滨沙利度胺足叶乙试来那度胺DXM:甲氧氯普胺：丙氧拉嗪士劳控西件士也受体持抗剂或质子聚抑制剂无常规预防轻微致吐（发生率<10$）门冬酰胶酶博来毒素（平阳霉素）克拉屈滨（2-氨脱氧原昔）；阿糖胞昔<100.mg/m2长春瑞滨；地西他滨右雷佐生；氟达拉滨a干扰素W500万U/nf米J酸氮芥羟基赈美法仑硫鸟口票岭甲氨蝶吟无常规预防无常规预防（三）化疗止吐方案中地塞米松剂量推荐：避免不足与过量临床对于化疗所致恶心呕吐（CINV）主要以预防为主——化疗前给予5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂及糖皮质激素等。其中地塞米松使用临床很多模式，随意性大。临床预防CINV的方案中，地塞米松的给药剂量不足或过量等问题，均可引起预防CINV效果不佳或出现地塞米松相关不良反应。用量不足，可导致防治CINV的效果不佳（尤其是延迟性CINV）。此时，若单纯给予5-HT3受体拮抗剂，止吐效果不明显。然而，足够剂量并非意味着可以超剂量使用。因为地塞米松有诸多不良反应，有高血压、高血糖、胃溃疡及精神异常者使用地塞米松有严重不良反应的风险。因此，宜参照权威指南推荐，给予足够剂量的地塞米松防治CINV.综合权威指南，总结如下：致吐风险地塞米松剂量及方案急性呕吐 20mg（联合阿瑞匹坦或奈妥匹坦时12mg）延迟呕吐中度风险急性呕吐延迟呕吐延迟呕吐中度风险急性呕吐延迟呕吐（联合阿瑞匹坦或奈妥匹坦时8mg,qd）8mg4-8111g8mg,qd,d2-3(也可4-8111g低度风险 急性呕吐参考文献：[1]石远凯，孙燕.临床肿瘤内科手册.第6版[M].北京：人民卫生出版社,2015.[2]周际昌.实用肿瘤内科治疗.第2版[M].北京：人民卫生出版社，2016.[3]中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会，中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会.肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治中国专家共识（2019年版）[J].中国医学前沿杂志（电子版）1-04..中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全管理专家委员会.肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014版）[J].临床肿瘤学杂志,2014（3）:263-273..MichelleC.Janelsins,CurrentPharmacotherapyforChemotherapy-InducedNauseaandVomitinginCancerPatients.ExpertOpinPharmacother.2013Apr;14(6):757-766..中国临床肿瘤学会(CSCO)抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南.GuidelinesofChineseSocietyofClinicalOncology(CScO)Preventiontreatmentofnauseaandvomitingcausedbyantitumortherapies.2019V1