内科学复习资料：急性化脓性腹膜炎

急性化脓性腹膜炎1．了解急性弥漫性腹膜炎的病因及病理生理。2．掌握急性弥漫性腹膜炎的诊断方法。3．掌握急性弥漫性腹膜炎的手术适应证和处理原则。4．了解腹腔脓肿的临床表现及诊断。5．了解腹腔间隔综合征的诊断和处理。第一节急性化脓性腹膜炎的分类【临床表现】腹痛：为最主要的临床表现，呈持续性，从原发病变部位开始，随炎症扩散至全腹部恶心、呕吐：腹膜受到刺激，反射性恶心呕吐，多为胃内容物；麻痹性肠梗阻时，呕吐粪水样内容物。体温、脉搏：发生腹膜炎时，体温逐渐升高，脉搏逐渐加快；如果脉搏加快体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。感染中毒症状：高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干等。严重时出现血压下降、神志恍惚或不清腹部体征：腹部压痛（腹部压痛，以原发病灶所在部位最为明显）、反跳痛、腹肌紧张（程度因病因和病人的全身情况不同而异）。腹胀加重是病情恶化的重要标志【辅助检查】血液分析：白细胞/中性粒细胞↑。病情险恶或机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现。腹部立位平片：小肠普遍胀气并有多个小液平面的肠麻痹征象；胃肠穿孔时多数可见有隔下游离气体超声CT直肠指诊：直肠前窝饱满及触痛，表明盆腔已有感染或形成盆腔脓肿诊断性腹腔穿刺术【诊断】：临床表现+辅助检查【处理】非手术治疗：指征：病情轻、病程超过24h，但腹部体征已经减轻或有减轻趋势；严重的心肺疾病不能耐受手术禁食、水，胃肠减压纠正水、电解质紊乱抗生素营养支持镇静、止痛、吸氧手术治疗：适应症：1.经上述非手术治疗6-8小时后，腹膜炎症状体征不缓解反而加重者。2.腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞榨性肠梗阻等。3.腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其有休克表现者。4.腹膜炎原因不明确，且无局限趋势者。措施：处理原发病：切口选择：病变部位、右旁正中切口、二次手术切口探查：保护肠管、不要过多地解剖和分离以免感染扩散、为找到病灶可分离一部分粘连处理方法：#胃十二指肠溃疡穿孔，可做修补术或胃大部切除术#坏疽的阑尾以及胆囊应切除，但情况糟糕者只能做应急处理#坏死的小肠应尽可能切除吻合#坏死的结肠若不能切除吻合，可行坏死肠段外置或结肠造口术彻底清洁腹腔开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及液体，清除食物残渣、粪便、异物等。脓液多积聚在病灶附近、隔下、两侧结肠旁沟及盆腔内。可用甲硝唑及生理盐水灌洗腹腔至清洁。腹内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时，应予清除以利引流。关腹前一般不再腹腔内应用抗生素，以免造成严重粘连。充分引流把腹腔内的残留液和继续产生的渗液引出体外，以防止发生腹腔脓肿常用的引流物有硅胶管、乳胶管或双腔引流管等，烟卷引流已淘汰关键是放置好引流管和保持引流管通畅引流指征：坏死病灶未能（无法）彻底清除预防胃肠道穿孔修补等术后渗漏手术部位有较多的渗液或渗血已形成局限性脓肿术后处理继续禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅当病人全身状况改善，临床感染症状消失，停用抗生素当引流量＜10ml/d，非脓性，无发热，无腹胀等时拔管腹腔脓肿一、膈下脓肿【临床表现】：全身症状：发热、中毒症状局部症状：腹痛、咳嗽、胸痛并发症：穿破膈肌引起脓胸、支气管胸膜瘘、内瘘、消化道出血等【辅助检查】血常规X-ray超声、CT盆腔脓肿【临床表现】盆腔手术或腹膜炎术后（阑尾穿孔、结直肠术后）体温又上升全身症状轻、局部症状明显直肠刺激征：里急后重、便频量少、粘液便膀胱刺激征：尿频、尿急、排尿困难【体征】腹部无特殊阳性体征直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠粘膜水肿、膨隆、触痛、波动感阴道检查：适于已婚女性【辅助检查】血常规B超&CT经直肠或阴道后穹隆穿刺或超声有助于明确诊断肠间脓肿【症状】：腹痛、腹