内镜辅助锁孔入路夹闭颅内动脉瘤

中南大学湘雅医学院附属海口医院

海口市人民医院神经外科

曹作为史克珊金虎李钢

陈伟明陈焕雄陈晓东林鹏内镜辅助锁孔入路夹闭颅内动脉瘤内镜辅助锁孔入路夹闭颅内动脉瘤中南大学湘雅医学院附属海口医院海口市人民医院神经外科曹作为史克珊金虎李钢陈伟明陈焕雄陈晓东林鹏整理ppt第一页，共六十页。现代高科技在神经外科的综合应用，促进了微创神经外科开展。整理ppt第二页，共六十页。影像引导外科学

〔image-guidedneurosurgery,IGS〕

锁孔手术入路

〔keyholeapproach〕

神经内镜辅助手术

〔neuro-endoscopeassistedsurgery〕

血管内栓塞

〔endovascularembolization〕

立体放射外科

〔ster-eotacticradiosurgery〕

分子神经外科学

〔molecularneurosurgery〕微创神经外科整理ppt第三页，共六十页。微侵袭显微手术技术治疗颅内动脉瘤我们采用神经内镜辅助锁孔显微手术连续治疗了10种不同类型颅内动脉瘤71例，疗效十分满意。整理ppt第四页，共六十页。本组71例：男32例，女39例，年龄35～69岁，平均53岁，全部病例均行术前CT、MRI检查，并经数字减影血管造影〔DSA〕确诊。70例9种不同类型前循环动脉患者，1例小脑前下动脉瘤；全部病例均表现有蛛网膜下腔出血。术前Hnut和Hess分级：

Ⅰ级6例

Ⅱ级50例

Ⅲ级15例临床资料

整理ppt第五页，共六十页。颈内-眼动脉段动脉瘤1例

颈内-后交通动脉瘤20例

颈内-脉络膜前动脉瘤1例

颈内动脉分叉部动脉瘤1例

大脑前动脉A1段动脉瘤4例

A2段动脉瘤2例

前交通动脉瘤29例

大脑中动脉水平段动脉瘤1例

分叉部动脉瘤11例

小脑前下动脉瘤1例

、颅内动脉瘤类型备注：动脉瘤直径10～30mm，合并脑积水4例。整理ppt第六页，共六十页。手术设备及器械

多功能手术床高速气动磨钻系统整理ppt第七页，共六十页。手术设备及器械

不同角度观察内镜神经内镜气动支撑臂整理ppt第八页，共六十页。手术设备及器械

德国ZEISS手术显微镜整理ppt第九页，共六十页。治疗前准备1、影像学明确动脉瘤情况；2、制定出具体的锁孔手术入路方案；3、意外的防范和处理措施。整理ppt第十页，共六十页。手术入路1、本组70例9种不同类型的前循环动脉瘤均采用标准化眶上额外侧锁孔入路技术；2、1例小脑前下动脉瘤采用乳突后枕下锁孔入路技术。整理ppt第十一页，共六十页。标准化眶上额外侧锁孔入路步骤〔一〕体位皮肤切口整理ppt第十二页，共六十页。标准化眶上额外侧锁孔入路步骤〔二〕骨窗大小切口预后整理ppt第十三页，共六十页。标准化眶上额外侧锁孔入路步骤〔三〕1、切开硬脑膜，开放蛛网膜下腔，引流脑脊液；2、根据病变位置施行个体化操作，充分显露不同载瘤动脉及动脉瘤；3、在神经内镜辅助下观察动脉瘤周围情况，别离瘤颈，选择动脉瘤夹并准确夹闭瘤颈。整理ppt第十四页，共六十页。标准化眶上额外侧锁孔入路步骤〔四〕4、关颅、修复骨窗。注：颈内-眼动脉段巨大动脉瘤应用颅底外科技术，术中磨除前床突及视神经管上壁骨质，以充分显露瘤颈及载瘤动脉近端。整理ppt第十五页，共六十页。乳突后枕下锁孔入路步骤〔一〕乳突后枕下锁孔入路体位多功能自动牵引头架整理ppt第十六页，共六十页。乳突后枕下锁孔入路步骤〔二〕1、骨窗外上缘应显露出局部横窦和乙状窦；2、切开硬脑膜，开放蛛网膜下腔，引流脑脊液；3、在内镜辅助下显露并别离小脑前下动脉及动脉瘤后，准确夹闭瘤颈。整理ppt第十七页，共六十页。结果〔一〕本组71例中，70例不同类型前循环动脉瘤患者，经神经内镜辅助眶上额外侧锁孔入路顺利完成动脉瘤夹闭；1例小脑前下动脉瘤采用乳突后枕下锁孔入路成功夹闭瘤颈；术中经内镜检查证实瘤颈夹闭准确、完全。整理ppt第十八页，共六十页。结果〔二〕8例动脉瘤在别离或夹闭瘤颈过程中曾发生动脉瘤破裂，均有惊无险；仅1例因临时阻断载瘤动脉，术后出现暂时性对侧肢体轻瘫。4例合并脑积水者，经脑室-腹腔分流治愈。整理ppt第十九页，共六十页。结果〔三〕所有患者无手术入路相关的并发症，术中均未输血，术后恢复顺利，痊愈出院。术后DSA复查，证实动脉瘤消失，且载瘤动脉通畅。整理ppt第二十页，共六十页。颈内-眼动脉段动脉瘤治疗前治疗后整理ppt第二十一页，共六十页。颈内-眼动脉段动脉瘤整理ppt第二十二页，共六十页。整理ppt第二十三页，共六十页。左颈内-后交通动脉瘤A术前B术后AB整理ppt第二十四页，共六十页。左颈内-后交通动脉夹闭后整理ppt第二十五页，共六十页。右颈内-脉络膜前动脉瘤术前术后整理ppt第二十六页，共六十页。右颈内-脉络膜前动脉瘤夹闭后

整理ppt第二十七页，共六十页。左颈内分叉部动脉瘤整理ppt第二十八页，共六十页。左颈内分叉部动脉瘤夹闭后整理ppt第二十九页，共六十页。右大脑前动脉瘤术前术后整理ppt第三十页，共六十页。右大脑前动脉瘤整理ppt第三十一页，共六十页。整理ppt第三十二页，共六十页。整理ppt第三十三页，共六十页。整理ppt第三十四页，共六十页。整理ppt第三十五页，共六十页。AB前交通动脉瘤：A术前B术后整理ppt第三十六页，共六十页。前交通动脉夹闭后整理ppt第三十七页，共六十页。整理ppt第三十八页，共六十页。左大脑中动脉瘤整理ppt第三十九页，共六十页。左大脑中动脉夹闭后整理ppt第四十页，共六十页。右大脑中动脉瘤术前术后整理ppt第四十一页，共六十页。右大脑中动脉瘤整理ppt第四十二页，共六十页。整理ppt第四十三页，共六十页。整理ppt第四十四页，共六十页。N小脑前下动脉瘤整理ppt第四十五页，共六十页。讨论〔一〕虽然颅内动脉瘤的血管内治疗取得了长足的进步，但开颅显微手术夹闭动脉瘤仍是最主要、最可靠而有效的治疗方法整理ppt第四十六页，共六十页。讨论〔二〕Perneczky等首先提出了“锁孔显微神经外科〞这一概念。锁孔入路技术是选择直接而精确的径路，采用头皮小切口开颅，尽可能无创地抵达并处理病变，免除了常规手术入路中无用的开颅局部，不暴露无病变区，且颅内视野范围随深度增加而扩大；个体化开颅具有钥匙功能，能进入某一特定的颅内空间，并以最小的创伤进行手术操作，到达完美的治疗效果。整理ppt第四十七页，共六十页。讨论〔三〕有关脑池的显微神经解剖已有详尽的描述，正是这些脑池群及其中的神经、血管间隙为锁孔入路技术夹闭颅内动脉瘤提供了方便和可能。在神经内镜辅助的锁孔显微外科手术，尤其是颅内动脉瘤的各种手术入路，必须以脑池的显微外科解剖作根底。整理ppt第四十八页，共六十页。讨论〔四〕手术时先开放脑池放出脑脊液，以降低颅内压并令脑组织自动回缩，有利于术野的显露和减少脑牵拉，并为手术操作提供足够的空间。整理ppt第四十九页，共六十页。讨论〔五〕手术的全部操作都要以脑池作为重要的解剖标志，熟悉脑池的显微解剖结构及其相互关系，有利于以一种直接而无创的方式抵达病变，顺利完成动脉瘤的夹闭；并防止脑和神经血管结构的损伤。整理ppt第五十页，共六十页。讨论〔六〕在解剖脑池时，应随动脉瘤的部位不同而各有所侧重，以便更满意、充分地显露出相关载瘤动脉。为防止动脉瘤破裂，应首先锐性别离出载瘤动脉近端，继之别离出载瘤动脉的远端，然后别离和显露动脉瘤。整理ppt第五十一页，共六十页。讨论〔七〕如术中发生动脉瘤破裂，可临时阻断载瘤动脉，妥善别离动脉瘤后准确夹闭动脉瘤瘤颈。在充分显露载瘤动脉前，切不可贸然直接别离和显露动脉瘤，以免术中动脉瘤突然破裂时措手不及。整理ppt第五十二页，共六十页。讨论〔八〕对某些颅内动脉瘤，有时尚需应用颅底外科技术，以便更好地显露载瘤动脉近端与瘤颈。本组1例颈内-眼动脉段巨大动脉瘤，在磨除局部前床突及视神经管前壁骨质后，方可平安控制载瘤动脉近端，顺利完成瘤颈夹闭。整理ppt第五十三页，共六十页。讨论〔九〕在内镜辅助下处理动脉瘤，可以更加清晰地识别动脉瘤与载瘤动脉及周围结构的精确局部解剖关系，确保动脉瘤夹闭准确；防止动脉瘤夹闭不全，载瘤动脉狭窄，遗留残颈或穿支动脉损伤。整理ppt第五十四页，共六十页。讨论〔十〕本组71例不同类型颅内动脉瘤，均采用内镜辅助下的锁孔显微手术技术，顺利完成了动脉瘤夹闭，术中均未输血，无任何手术入路相关的并发症。4例合并脑积水患者，于手术开始前先行脑室-腹腔分流术，既防止了分次手术，又利于锁孔手术中减少脑牵拉。整理ppt第五十五页，共六十页。讨论〔十一〕锁孔开颅骨窗直径虽仅2cm左右，与常规显微手术相比，明显减少了手术创伤，但其深部视野开阔，有足够的手术操作空间；术中辅以不同视角神经内镜扩展视野，弥补了单纯显微镜下视觉范围的缺乏，并为深部视野提供更好的观察质量，明显增加了手术操作的精确性和平安性。整理ppt第五十六页，共六十页。讨论〔十二〕手术中利用神经、血管间隙作为无创伤通道显露并处理病变，有利于保护神经结构的完整；防止术后并发症的发生。由于明显减少了脑牵拉，从而最大限度地减少术中动脉瘤破裂的时机。内镜辅助下的锁孔手术，较常规显微手术入路技术更为精细、准确、平安、微创。整理ppt第五十七页，共六十页。讨论〔十三〕该技术是一种具有实用价值的微创显微神经外科手术新技术，在设备及技术条件具备的医院，应作为颅内动脉瘤显微外科治疗的首选治疗方法。整理ppt第五十八页，共六十页。谢