化脓性脑膜炎

整理ppt第一页，共四十九页。化脓性脑膜炎儿科学教研室杨赟整理ppt第二页，共四十九页。概况定义:由化脓性细菌感染引起的脑膜炎症，简称化脑。发病情况:美国发病率5-10/10万，中国无统计资料。国内在20世纪70年代以前发病率高，此后明显下降。整理ppt第三页，共四十九页。病因年龄致病菌0-4月B组链球菌、大肠杆菌、肠球菌、李斯特菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌4月-5岁流感嗜血杆菌、肺炎链球菌脑膜炎双球菌>5岁肺炎链球菌脑膜炎双球菌一外因:不同年龄化脑的常见致病菌整理ppt第四页，共四十九页。内因皮肤娇嫩,易于入侵.免疫球蛋白比较低,3岁才达成人水平.补体,备解素等不完善.血脑屏障不完善.疾病影响:如先天性脑脊膜膨出,使用激素等.外伤等.整理ppt第五页，共四十九页。病理改变

外观:脑膜弥漫性充血，外观鲜红，软脑膜下、脑组织外表见大量炎性渗出物。整理ppt第六页，共四十九页。病理改变

镜下:主要为脑膜的血管炎改变，有充血渗出，浸润，少许坏死。炎性渗出物有多形核白细胞，少量淋巴细胞，巨噬细胞及致病菌构成。中后期可见软脑膜纤维化，脑皮层肿胀，皮层神经元固缩性病变。甚至局部皮层坏死。整理ppt第七页，共四十九页。发病机制(一)脑膜炎的产生一般需经4个过程:1.上呼吸道或皮肤等处的化脓菌感染。2.致病菌由局部感染灶入血，发生菌血症或败血症。3.致病菌经血循环涉及脑膜。4.致病菌的繁殖引起脑膜和脑组织的炎症性病变。整理ppt第八页，共四十九页。发病机制〔二〕直接扩散：细菌可以通过组织器官感染或外伤后由创口直接侵入蛛网膜下腔，引起化脓性脑膜炎。整理ppt第九页，共四十九页。发病机制〔三〕：G-脂多糖，G-内毒素，G+肽聚糖

巨噬细胞，单核细胞，内皮细胞，星形细胞

细胞因子(TNF，IL-1，RAF，MIP)及前列腺素

炎症反响

充血，渗出，浸润，坏死等整理ppt第十页，共四十九页。临床表现一、起病情况：急骤起病或急性起病。二、感染中毒病症如：发热，食欲不振，疲倦，皮肤瘀斑，意识改变〔嗜睡、昏睡、昏迷〕，目光呆滞，精神不振等。整理ppt第十一页，共四十九页。临床表现三、中枢神经系统表现：1、颅内高压表现：〔1〕头痛：小婴儿可表现为拍打自己头部。〔2〕呕吐：表现为喷射性呕吐，不伴恶心。整理ppt第十二页，共四十九页。临床表现〔3〕小婴儿可表现为前囟紧张、颅缝增宽〔4〕惊厥：表现形式为全身性或局灶性。〔5〕血压增高、心动过缓、呼吸节律改变甚至脑疝。整理ppt第十三页，共四十九页。临床表现2、局灶体征：由血管闭塞引起，可有偏瘫，感觉异常或颅神经受累等。3、脑膜刺激症：包括背痛，颈项强直，Kernig征(+)，Brudzinski征(+)等。整理ppt第十四页，共四十九页。并发症1.硬脑膜下积液:发生率30-80%2.脑室管膜炎3.脑积水4.抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)5.其他整理ppt第十五页，共四十九页。硬脑膜下积液1、多见于G+球菌脑膜炎，如肺炎链球菌脑膜炎。2、临床表现为体温不退，频繁惊厥，颅压进行性增高。3、头颅透光检查阳性，CT检查示硬膜下腔增宽。4、硬膜下穿刺放液量大于2ml、蛋白定量大于400mg/L那么可确诊。整理ppt第十六页，共四十九页。脑室管膜炎1、主要发生于G-杆菌脑膜炎或治疗被延误的婴儿。2、临床表现：发热不退，频繁惊厥，颅压进行性增高，脑脊液始终无法正常化。CT示脑室扩大。3、侧脑室穿刺放液示蛋白大于400mg/L。整理ppt第十七页，共四十九页。脑积水1、临床表现为频繁呕吐，惊厥，头颅进行性增大，骨缝别离，头颅破壶音，头皮静脉扩张。2、机理为炎性渗出物阻塞脑脊液循环或炎症破坏蛛网膜颗粒、静脉窦栓塞影响重吸收。整理ppt第十八页，共四十九页。侧脑室室间孔第三脑室中脑导水管第四脑室正中孔侧孔蛛网膜下腔脉络丛脉络丛脉络丛蛛网膜粒静脉窦静脉动脉动脉动脉脑脊液循环图整理ppt第十九页，共四十九页。抗利尿激素异常分泌综合征1、炎症刺激垂体后叶致使抗利尿激素过量分泌，引起低钠血症和血浆低渗透压。2、临床表现为浮肿，表情冷淡，意识障碍加重，频繁惊厥。整理ppt第二十页，共四十九页。辅助检查(一)血常规：白细胞总数明显升高，以中性粒细胞为主。(二)脑脊液检查：压力升高，外观混浊，白细胞>1000×106/L，糖<1.1mmol/L，蛋白质>1000mg/L。整理ppt第二十一页，共四十九页。辅助检查(三)其他：1.血培养：早期阳性率高。2.脑脊液其他检查：特异性抗原测定以及LDH，LA，CRP，TNF等测定。3.影像学检查：CT，B超等整理ppt第二十二页，共四十九页。诊断凡急性发热起病，并伴有反复惊厥、意识障碍或颅压增高表现的婴幼儿，均应注意本病的可能，脑脊液检测呈化脓性改变即可确诊。整理ppt第二十三页，共四十九页。鉴别要点1.病史及起病缓急。2.临床表现相似，价值有限。3.脑脊液检查为鉴别的关键。整理ppt第二十四页，共四十九页。鉴别诊断1.病毒性脑膜(脑)炎2.结核性脑膜炎3.MOLLARET脑膜炎4.新型隐球菌脑膜炎整理ppt第二十五页，共四十九页。常见脑膜炎的脑脊液变化疾病正常化脑结脑病毒脑压力<mmH2o<200外观清混浊微混或草绿色清潘氏试验－++~++++~++++白细胞数×106/L<20>1000200~500<200蛋白mg/L<400>1000>1000<400糖mmol/L2.2~4.4<2.2<2.2正常氯化物mmol/L118~132正常或降低降低正常整理ppt第二十六页，共四十九页。治疗一.抗生素治疗：1.抗生素使用原那么：早期，足量，有效，疗程足2.病原已明时：参照药敏而用药(略)3.病原未明时：A.氨苄青霉素+氯霉素B.氨苄青霉素+大剂量青霉素C.头孢曲松钠或头孢噻肟钠整理ppt第二十七页，共四十九页。二.并发症的治疗1.硬膜下积液2.脑室管膜炎3.脑积水4.其他整理ppt第二十八页，共四十九页。三.肾上腺皮质激素:地塞米松0.6mg/kg·d.连3-4天四.其他对症治疗1.监护2.及时处理高热3.脱水降颅压4.加强支持疗法:如丙球.整理ppt第二十九页，共四十九页。整理ppt第三十页，共四十九页。肺炎链球菌整理ppt第三十一页，共四十九页。大肠杆菌整理ppt第三十二页，共四十九页。脑膜炎双球菌整理ppt第三十三页，共四十九页。流感嗜血杆菌菌落整理ppt第三十四页，共四十九页。整理ppt第三十五页，共四十九页。整理ppt第三十六页，共四十九页。整理ppt第三十七页，共四十九页。整理ppt第三十八页，共四十九页。颅骨透照试验

正常透照硬膜下积液透照整理ppt第三十九页，共四十九页。整理ppt第四十页，共四十九页。整理ppt第四十一页，共四十九页。●硬膜下积液〔积脓〕；●脑积水：非交通性，交通性●脑室膜炎●各种神经功能障碍整理ppt第四十二页，共四十九页。整理ppt第四十三页，共四十九页。整理ppt第四十四页，共四十九页。病毒性脑膜(脑)炎1、其病急或亚急性，临床表现与化脑相似2、感染中毒及神经系统病症均比化脑轻，病程自限，大多不超过2周。3、脑脊液清亮，白细胞数0至数百×106/L，淋巴为主，糖含量正常。4、脑脊液中特异性抗体和病毒别离有助诊断。整理ppt第四十五页，共四十九页。结核性脑膜炎1、80%-90%无卡介苗接种史。2、亚急性起病，不规那么发热1-2周才出现脑膜刺激征、惊厥或意识障碍等表现3、常有脑血管炎或颅神经受累的表现，如面瘫或肢体麻痹。4、常有结核接触史、PPD阳转或肺部等其他部位结核病灶。整理ppt第四十六页，共四十九页。MOLLARET脑膜炎1、临床表现与化脑极其相似2、屡次、反复出现“化脓性〞脑膜炎3、脑脊液中细胞数升高以单核为主，并可见血管内皮细胞，即mollaret细胞。4、天津儿童医院报道一例13岁患儿一年内出现11次急性脑膜炎，最后证实为mollaret脑膜炎。整理ppt第四十七页，共四十九页。新型隐球菌脑膜炎1、临床和脑脊液改变与结核性脑膜炎相似2、病情进展可能更缓慢，头痛等颅压增高表现更持续和严重。3、诊断有赖于脑脊液涂片墨汁染色和培养找到致病真菌。整理ppt第四十八页，共四十九页。内容总结化脓性脑膜