构建临床循证问题的模式-Easysvc课件

第二章循证临床问题的构建徐医大公卫流统教研室陈颜夙1收集证据证据评价提出问题临床决策循证医学实践的五步曲总结经验与评价能力2发现问题的重要性实施循证医学的第一步。有助于医生制定证据收集的策略，提高解决临床问题的针对性。医学进步和发展的需要。没有问题，就没有进步，患者就不可能得到最好的诊断和治疗。循证医学赋予的责任。第一节概述（第13页）3找寻问题应具备的条件：对患者的责任心。要关心、同情患者，才会以患者为中心考虑问题，仔细发现更多的临床问题。要有丰富的医学基础知识和临床医学知识。掌握疾病发病原因、机制和临床表现，熟悉各种辅助诊断的适应症，了解药物的治疗机制及不良反应等，才有可能找准问题。4扎实的临床基本技能。包括接触病人采集病史，体检和对诊断实验的选择和鉴别能力。具有一定的人文科学及社会、心理学知识。了解患者对疾病的想法、期望及忧虑，也要了解患者的经济状况等，能与不同性格患者沟通交流，进行心理疏导。临床综合分析的思维和判断能力。应用已掌握的知识、患者的临床资料综合分析，找准临床问题。5第二节构建临床循证问题（第15页）6一般性问题：患者的一般知识性问题，如年龄、饮酒。涉及到疾病的基本性问题，如何时发病，如何发病。患者的主要临床表现是什么。7一般问题构建

一个词根加一个动词，词根：who，what，when，where，why，how。比如：什么人在何时呕血，呕血是的诱因是什么？8特殊的临床问题：病因方面的问题：包括怎么识别疾病的原因及危险因素？其发病机制？诊断方面的问题：对于有工作经验的医生，常提出的问题是某项检查对于鉴别诊断方面的意义。治疗方面的问题：如何选择利大于弊的治疗手段？如何从效果和成本的经济学角度选择治疗方案？预后方面的问题：如何来估计临床病程和预测可能发生的并发症和最后的结局。9患者吴某，女，36岁，妊娠10周，初产妇，体重指数BMI=34.5。该患者问医师：我有可能得妊娠期高血压么？一例32岁女性的类风湿关节炎患者，治疗中出现闭经。----什么原因导致闭经？疾病本身还是药物？哪些药物可以导致闭经？病因性的临床问题10患者张某，女，68岁，血红蛋白95g/L，平均红细胞容积80FL。外周血涂片显示血红蛋白减少，余正常。未使用其他造血系统的药物。既往检测结果显示6月前其血红蛋白值为105g/L，未发现贫血。铁蛋白检测值为40mmol/L。患者希望了解铁蛋白检测结果能否诊断贫血，诊断价值有多大？诊断性的临床问题11鉴别诊断当病人出现一些临床问题时，需要分析判断可能的原因、严重性和对治疗的反应。如：一活动期红斑狼疮的病人，出现发热-----------是狼疮活动的发热，还是感染所致的发热？12诊断试验如：一个18岁的男性，腰痛3个月，有晨僵，临床疑诊“强制性脊柱炎”，但X线平片显示骶髂关节阴性，--------下一步该做什么检查（CT,MRI,还是HLA-B27)?13患者张某，男，18岁，因为发热胸痛呼吸困难到医院就诊，经检查，拟诊断为结核性胸膜炎，接诊医生按照常规给与以下治疗：利福平、异烟肼、链霉素、吡嗪酰胺；抽胸水；考虑患者自身情况给与泼尼松治疗。患者问：用药多长时间能退烧？治疗性的临床问题14患者张某，女，32岁，左边乳房肿块，到某三甲医院就诊。经检查肿块质地较硬，比较固定，行左侧乳腺癌根治术，术后病理结果:浸润性导管癌，3*4cm，ER（-）PR（-）HER2（+），左侧腋窝淋巴结清扫20个，12个见转移。患者问：术后两年内复发的几率有多大？还能活多久？预后性的临床问题15采用国际上常用的PICO模式：P特定的患病人群（participants/population）,I干预（intervention/exposure),C对照组或另一种可用于比较的干预措施组（control/comparativeintervention）,O结局（outcome）。每一个临床问题均应由PICO四部分构成。构建临床循证问题的模式（第17页）16患病对象P17描述病人的特征：如年龄、性别、种族、或者具备的危险因素等或有待解决的问题：主要疾病、合并症以及其他有临床意义的性状等。准确充分的定义病人，在找文献时，可很容易的判断所找的文献是否适用病人。但是通常情况下，我们要找的证据是一组病人的研究结果，那这个时候怎么描述我的病人方便查找证据呢？在描述的时候注意准确和简洁；以有待解决的问题的问题来进行描述。18干预I干预是一个笼统的概念：诊断性检验：如哪些病人应该检查血脂治疗：如药物的选择等病因：如吸烟这发生肺癌的危险性预后：如运动对糖尿病患者的的作用19对照C用于比较的干预措施（其他的可以取代当前干预措施的措施）常规治疗安慰剂空白等20结局O对结局的定义也要准确我所关注的结局，比如说某些症状的改善、花费的减少、依从性、满意度等；干预措施带来的真正的影响：有好的影响，也有不好的影响。21常用的PICO模式示意图：Patients/populationIntervention/exposurecontrol/comparativeinterventionoutcome慢性肾衰终末期-尿毒症慢性肾病频发的尿路感染肾脏移植ACEI+CCB长期小剂量抗生素血液透析ACEI空白对照能否改善病人生存质量和生存率保护肾功能、降低血压、尿蛋白预防复发2223患者吴某，女，36岁，妊娠10周，初产妇，体重指数BMI=34.5。该患者问医师：我有可能得妊娠期高血压么？P：高龄初产妇I：BMI值较高C：正常BMI值D：妊娠期高血压发病率病因性的临床问题24患者张某，女，68岁，血红蛋白95g/L，平均红细胞容积80FL。外周血涂片显示血红蛋白减少，余正常。未使用其他造血系统的药物。既往检测结果显示6月前其血红蛋白值为105g/L，未发现贫血。铁蛋白检测值为40mmol/L。患者希望了解铁蛋白检测结果能否诊断贫血，诊断价值有多大？P：老年女性细胞低色素性贫血患者I：低铁蛋白C：其他金标准D：缺血性贫血诊断性的临床问题25患者张某，男，18岁，因为发热胸痛呼吸困难到医院就诊，经检查，拟诊断为结核性胸膜炎，接诊医生按照常规给与以下治疗：利福平、异烟肼、链霉素、吡嗪酰胺；抽胸水；考虑患者自身情况给与泼尼松治疗。患者问：用药多长时间能退烧？P：年轻的结核性胸膜炎患者I：糖皮质激素类药物治疗C：安慰剂D：结核性胸膜炎症状如发热等治疗性的临床问题26患者张某，女，32岁，左边乳房肿块，到某三甲医院就诊。经检查肿块质地较硬，比较固定，行左侧乳腺癌根治术，术后病理结果:浸润性导管癌，3*4cm，ER（-）PR（-）HER2（+），左侧腋窝淋巴结清扫20个，12个见转移。患者问：术后两年内复发的几率有多大？还能活多久？P：年轻女性，乳腺癌（TNM分期为IIa期）I：行乳腺癌根治术C：未行乳腺癌根治术D：复发时间及生存时间预后性的临床问题27282930提出问题过程中的困难在临床上我们可能遇到了问题但不知道从何开始。当我们面对的问题多而时间少的时候，我们需要确定从何开始。当我们有了问题但难以清楚地表达时，最好将所想到的问题的各个部分写下来。31确定问题的范围应考虑所具有的资源和条件、临床意义和研究质量等问题。提出问题的范围太宽，可能对病人的处理没有帮助(1)纳入的病人或研究的异质性增大而使研究结果难以解释；(2)需要消耗更多的资源。“化疗可以提高泌尿系肿瘤病人的生存率吗?”(哪一种化疗和哪一种肿瘤均不清楚)

提出问题的范围太窄因所获资料较少而容易出现机遇的作用，使结果不可靠。结果的推广价值受限制32第三章循证检索33当今医学界最大的挑战是无法找到所需要的资料34收集证据证据评价提出问题临床决策循证医学实践的五步曲总结经验与评价能力35为循证临床实践而进行的检索，其主要检索二次文献数据库。为制作循证证据而进行的检索，其主要检索原始研究的数据库。

检索的目的36第一节检索的步骤和方法37分析和转化临床问题，明确临床问题选择适当的数据库及检索平台确定检索词制定检索策略输出检索结果

循证医学检索的基本步骤（第22页）38循证检索的基本步骤分析和转化临床问题选择合适数据库制订检索词和检索策略评价、总结研究证据应用研究证据检索不满意重新选择合适的数据库重新制订检索词和检索策略评价、总结研究证据应用研究证据39确定临床问题的类型常见的临床问题主要涉及疾病的病因、诊断、预防、治疗和预后及不良反应，针对每个问题都可以提问。根据PICOS原则，分解临床问题40分析和转化临床问题，明确临床问题20世纪90年代以前，临床医生主要靠手工检索和光盘获取题录，再查阅文献；各大医学信息数据库提供商相继推出Medline、EMBASE、UpToDate等数据库。检索平台的出现：用于检索多个数据库的电子系统，即跨数据库的检索平台已经成为大趋势。常用的循证医学检索数据库41常用的循证医学检索数据库（第26页）6S模式计算机辅助决策系统（system）循证证据整合库（summaries）系统评价的精要数据库（synopsesofsyntheses）系统评价数据库(syntheses)原始研究精要数据库（Synopsesofstudies）原始研究(studies)42计算机辅助决策系统（system）针对某个临床问题，概括总结所有相关和重要的研究证据，并通过电子病例系统与特定患者的情况自动联系起来，为医生提供决策信息；如，ZynxHealth。目前还处于探索阶段。43循证证据整合库（summaries），也成为新型循证医学数据库。由专家按照PICO原则分解临床问题，由检索专家完成相关文献的检索、方法学家完成文献质量的评价，然后由临床专家撰写并给出分级推荐意见。可以直接用于临床，极大节约了临床医生的时间。如：UpToDate,DynaMed，ClinicalEvidence，bestpractice，ACPsmartmedicine，FirstConsult，Essentialevidenceplus44UpToDate网址：/index.asp是全球最广泛和知名度最高的循证医学数据库之一。目前，UPTODATE数据库内容覆盖了21个专科，拥有超过10000个临床专题，还提供了5000多种药物的相关信息，并可检索其药物之间的相互作用。UpToDate为临床医生提供推荐意见，方法严谨，采用统一的结构提出问题，较全面收集相关的循证医学文献，采用GRADE分级评价证据质量和提出推荐意见。DynaMed网址：http://dynaM是全球内容最全面、使用最广泛和知名度最高的循证医学数据库之一。目前，其用于3200个临床主题的数据汇总。DynaMed数据库的内容都经过了严格评价，并根据证据的内部真实性和外部真实性，将证据质量分为3个等级：1级，最有效的且以患者为中心的研究的研究结论，2级，运用了科学的方法，但是没有满足1级要求，3级，不是以患者为中心的非科学性结论，比如说专家意见等。DynaMed给出了ABC三级推荐意见。一级是：一致且高质量的，二级：不一致或有限证据；三级：缺乏直接证据。内容平均每天都更新。ClinicalEvidence网址：由英国医学会杂志（BMJ）于1999年正式出版，其目前有700多个临床主题汇总，其提供的干预性证据机具特色，其具有导航栏，其中“疗效”提出了临床最常见的问题，并针对每一个问题以表格形式按照有益、可能有益、需权衡利弊、疗效未知、可能有害分为5类，并罗列相关的证据，给出证据分级。其中GRADE表罗列了每条证据对应的GRADE分级以及分级依据。Bestpractice网址：由英国医学会杂志（BMJ）于2009年正式出版，不仅整合了ClinicalEvidence数据库中的循证证据，还增加了由全球知名学者和临床专家撰写，以个体疾病为单位，涵盖基础、预防、诊断、治疗和随访等各个环节的循证医学内容，收录了660个临床主题，700多种治疗方法以及3000多项诊断检测和4000多篇诊断和治疗指南。Bestpractice在治疗方面有特色。以表格的形式首先列出适用的人群，然后列出治疗措施的类别。系统评价的精要数据库（synopsesofsyntheses)、系统评价数据库(syntheses)与原始研究精要数据库（Synopsesofstudies）合称“传统循证医学数据库”。如ACPjournalclub，CochranceLibrary。这些数据库也提供高质量的循证证据，但与新型循证医学数据库相比，这些数据库的内容零散，且通常并未给出分级的推荐意见，读者需要有循证医学的知识背景才能正确解读其结果。49CochraneLibrary-DARECochraneLibrary数据库是著名的Cochrane协作网的主要产品。包含cochrane系统评价数据库（CDSR）、疗效评价文摘库（DARE）、卫生技术评估数据库（HTA）、英国国家保健服务部卫生经济学评价数据库（NHSEED）、临床试验数据库（CENTRAL）及系统评价方法学数据库（CMR）。DARE收录了除了CDSR之外的系统评价，其数据主要来源于英国国家保健服务部与传播中心。由该中心人员对已发表的非cochrane系统评价进行收集整理评价。使用DARE可以通过cochranelibrary官方网站进入，然后进入高级检索界面，通过检索限制功能选择DARE子数据库。CochraneSummariesCochranesummaries主要汇总cochrane系统评价的精要信息，为临床决策提供可依赖的证据。ACPJournalClub由美国内科医学协会出版，主要追踪内科医学的重要进展，包括ACPJournalClub（/）、Evidence-BasedMedicine杂志和系列以ACPJournalClub为模板的杂志。ACPJournalClub先由工作人员从130种杂志中筛选出高质量原始研究和系统评价，再让临床医生从中选择对临床有重要价值和影响的文献，以结构摘要形式进行总结，同时给出临床价值点评。系统评价的数据库-Cochranelibrary-CDSR也是cochranelibrary包括多个子数据库，其中Cochrane系统评价数据库（CDSR）是CochraneLibrary的核心内容。主要收录干预性研究的系统评价。由于Cochrame协作网有严密的组织管理和质量控制系统，严格遵循Cochrane系统评价者手册，采用固定格式和内容，统一的系统评价软件录入和分析数据，撰写系统评价计划书和报告，发表后根据新的研究定期更新，有完善的反馈和修改机制，所以其实当前质量最高的系统评价。54原始研究精要数据库-ACPJournalClub除了包含系统评价精要内容外，也包含单个临床研究的精要内容，通过阅读ACPJournalClub的内容，用户不必再阅读和评价原始文献的全文，即可获得该文献最重要的精华内容。55原始研究(studies)：发表在杂志和综合文献数据库、未经专家评估的文献资料。临床医师在检索和应用这些文献时候，要自己进行评估研究结果的真实性、临床重要性和适用性后，再应用。但是用原始研究数据库进行检索的时候，经常会检索到医学与临床相关性不强的研究，所以许多原始研究数据库专门提供了与临床研究相关的字数据库（如：PubmedclinicalQueries）或者提供了PICO的检索界面。56通常只有在上述5种数据库资源中未能检索需要的文献是才检索原始研究数据库。MEDLINE是卫生研究和医疗实践的首要数据库PubMedClinicalQueriesEMBASECochrane临床对照实验中心注册库中国生物医学文献数据库中国期刊全文数据库中文生物医学期刊数据库中文科技期刊数据库57Medline一个数据库，是美国国立医学图书馆（TheNationalLibraryofMedicine，NLM）生产的国际性综合生物医学信息书目数据库，是当前国际上最权威的生物医学文献数据库。涉及基础医学、临床医学、环境医学、营养卫生、职业病学、卫生管理、医疗保健、微生物、药学、社会医学等领域。MEDLINE收录1966年以来世界70多个国家和地区出版的3400余种生物医学期刊的文献，近960万条记录。目前每年递增30-35万条记录，以题录和文摘形式进行报道，其中75%是英文文献，70%-80%文献有英文文摘。585960两者差别OVIDOVID也是一个搜索引擎或者检索系统，OVID覆盖了1950至今的文献。OVID数据库系统是由美国OVID公司开发，其期刊全文数据库收录了1200多种由60多个出版商出版的科学、科技及医学期刊，收录年限由1993年至今，其中临床医学889种，行为科学与社会科学414种，生命科学327种，护理学88种，物理科学与工程学286种，心理与精神医学53种。OVID可以检索MEDLINE数据库，而且还可以其它诸职EMBASE等多种数据库。61OVIDClinicalQueries直接访问/training/pico/english/pico_widget.htm可以同时检索MEDLINE、EMBASE和PsycINFO三个子数据库。62PubMed是一个免费的搜索引擎，是NLM所属的国家生物技术信息中心（NCBI）于2000年4月开发的，基于WEB的生物医学信息检索系统（/pubmed/），提供生物医学方面的论文搜寻以及摘要。它的数据库来源有：MEDLINE、OLDMEDLINE、Recordinprocess、Recordsuppliedbypublisher等，数据类型：期刊论文、综述以及与其他数据库链接。其核心主题为医学，但亦包括其他与医学相关的领域。它同时也提供对于相关生物医学资讯上相当全面的支援，像是生化学与细胞生物学。。63PMCPubMedCentral（PMC）免费全文期刊数据库，点击PubMed主页下边的PubMedCentral，进入PMC主页（/pmc/）。PMC是期刊文章全文的电子档案，提供其内容的免费检索和免费全文下载。PMC高级检索具有与PubMed相同的文献检索功能，且检索出的文章直接链接到免费全文，而MEDLINE联机数据库没有这一服务。64PubmedclinicalQueries直接访问/pubmed/clinical

其数据库可以检索：临床研究、系统评价、基因数据库，在检索的时候可以限制研究类型。6566中国生物医学文献数据库（ChinaBiologyMedicinedisc,CBMdisc)是由中国医学科学院医学信息研究所于1994年研制开发的综合性中文医学文献数据库，他收录1978年以来1600余种中国生物医学期刊，以及汇编、会议论文的文献记录，总计超过400万条记录，年增长量约35万条。学科涉及基础医学、临床医学、预防医学、药学、中医学以及中药学等生物医学领域的各个方面，是目前国内医学文献的重要检索工具。67中文生物医学期刊文献数据库

（CMCC）由中国人民解放军医学图书馆编辑出版发行，收录了1994年至2004年1000多种中国生物医学期，绝大部分与CBMdisc内容重合，但其更新比较及时，二周更新一次数据，可以弥补CBMdisc二月更新一次的时差。CHKD库中不但收录医药卫生和生物科学专业知识信息，而且收录经营管理、图书情报、计算机及其应用和外文学习类等医院需要的各类知识信息。CHKD库中的所有信息，均提供一次文献（文献原文）。68综合型医学信息平台ACCESSSS。该检索平台严格按照6S金字塔原则，可以同时检索循证证据整合库、系统评价精要数据库、系统评价数据库、原始研究精要数据库、原始研究数据库。并按照该分类在同一界面进行显示，使用方便，可以作为循证临床实践的首选检索平台。其包括UPTODATE、DynaMed、ACPsmartmedicine。69选择合适数据库（1）选择计算机和网络数据库（2）尽可能选择专业数据库（3）尽可能选择最佳文献数据库，根据6S模型，逐级检索，若在上一级已经解决，则无需检索下一级数据库。（4）如果条件允许，可以优先考虑使用综合型医学信息平台。（5）有些数据库相互包含，在检索的时候尽量避免重复检索。如BestPractice包含了ClinicalEvidence。70选择检索平台的标准选择标准标准内容描述内容数据库的内容学科范畴和文献质量覆盖范围是否充分覆盖了我的专业领域或内容范围？是否覆盖了我提出的问题类型（治疗、诊断、预后、病因或不良反应）？是否针对我临床实践的具体专业领域？时效性能否及时更新？成本是否能支付其费用？71制订检索词（第23页）

根据临床问题的分解，即PICO原则，通常源于P（研究对象）和I（干预措施），若检索结果过多，可考虑加用C或O的重要特征词。检索词必须是临床常用的规范术语，而且要注意选择适当的特征词。72制订检索词时注意事项1.检索词是规范术语。有时候临床常用术语和规范术语不一样，要注意选择。2.检索词应该是特征性词汇。通常冠词、介词和形容词都不作为检索词。但是在判断特征词的时候还要根据具体的临床问题定。3.全面考虑检索词的同义词、近义词、不同拼写方式、时态、单复数、词性变化、全称、简称及缩写。4.若初步未检索到目标文献，常常还要调整检索词。73制订检索策略（第24页）将好的检索词用逻辑运算符、词组检索、字段检索、截词检索等方式组合起来。循证检索中主要以自由词检索为主，编制的检索策略也比较简单，因为很多数据库不支持复杂的检索策略，也不支持主题词检索。不同的数据库不同的检索策略。74主题词检索主题词是一种规范化的检索语言，体现了同义词、近义词、拼写变异词、全称和缩写等进行合并，提高查全和查准率。不同数据库的主题词可能不一样主题词检索的弊端：最新收录的文献没有标注主题词；并非所有数据库都支持主题词检索；一些新出现的专业词汇可能还没有收录到主题词。757677副主题词一般与主题词搭配使用7879自由词关键词又可称为自由词，标引关键词也就称为自由标引.关键词的标引比较容易，但因同一主题概念往往有较多的同义词和近义词，同类文献会分散，从而影响检索过程中的查全率和查准率80关键词与主题词主题词是规范化的检索语言，它对文献中出现的同义词、近义词、多义词以及同一概念的不同书写形式等进行严格的控制和规范，使每个主题词都含义明确，以便准确检索，防止误检、漏检。如：白介素2、白细胞介素2、IL2、IL-2等表达同一概念的不同书写形式规范为“白细胞介素2”。而关键词是属于自然语言的范畴，未经规范化处理，也不受主题词表的控制。如：对于“白细胞介素2”这一概念可有白介素2、白细胞介素2、IL2、IL-2等不同形式来表达。81关键词与主题词为了达到较高的查准率和查全率，如果检索工具提供了主题词这一检索途径的话就应该选择主题词来进行检索，而不应该选择关键词。如果选择关键词途径来进行检索，欲达到较高的查准率和查全率，就得查找“livercancer”、“livercarcinoma”、“liverneoplasm”、“livertumor”、“hepaticcancer”、“hepaticcarcinoma”、“hepaticneoplasm”、“hepatictumor”等词，另外还得考虑像cancer、carcinoma、neoplasm、tumor等词还有复数形式；而如果选择主题词途径进行检索就只需查找“liverneoplasms”一词就行了，这一词就包括了以上所提及的不同的表达形式。由此可见，选用主题词途径检索，既能满足较高的查准率、查全率，又能提高检索速度。8283字段检索字段一般只收录某些特定类型的信息，如作者字段只收录作者名字，摘要字段只收录文章的摘要。84词组检索也称短语检索或者字符串检索，是将一个词或者一个短语作为一个独立的检索单元，进行严格匹配，可提高查准率。8586截词检索是指利用截词符代替检索词的一部分而进行检索。截词检索是可以对同一概念的不同词根变化以及不同拼写方式的词语进行检索。常用的符号有*，$，？，#等，其中最常用的的是*。*代表了无限截词检索,代表了0-n字符，如：harm*。？代表了0-1个字符，如：wom?n8788临近位置检索是指对检索词之间相对位置进行限定，是提高查准率的一种方法。但是并非所有的数据库都支持这一检索方式。常用的有NEAR，With。Near/N，表示的两个检索词之间的间隔的词语数小于或者等于N，两个检索词的顺序也可以不固定。Pulmonarynear/3hypertension。With，表示它所连接的两个检索词相邻，且两次出现的顺序是一致的。PulmonaryWithhypertension8990运用检索连接符进行检索及优先检索AND，OR，NOT。检索的优先顺序是NOT,AND,OR。And:与的意思，检索AANDB，意思是同时满足A和B两个条件；如干扰素治疗白血病OR：或的意思，检索AORB,意思是A.B满足任意；如干扰素（IFN）相关文献。NOT：非的意思。AnotB,表示满足A，但是不包含B。如白血病治疗，但是不想用放疗。圆括号，主要是用于实现对某些检索词的优