社区获得性呼吸道感染的新认识课件整理

社区获得性呼吸道感染的新认识41、俯仰终宇宙，不乐复何如。42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。44、欲言无予和，挥杯劝孤影。45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。社区获得性呼吸道感染的新认识社区获得性呼吸道感染的新认识41、俯仰终宇宙，不乐复何如。42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。44、欲言无予和，挥杯劝孤影。45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。社区获得性肺炎的新认知复旦大学附属中山医院复旦大学呼吸病研究所何礼贤甲型H1N1流感流行使CAP临床诊治面临新的挑战CAP病原学诊断困难赋予经验性治疗更沉重的责任推行体现CAP规范化诊治的临床路径时需要特别重视个体化的处理实验是学习物理知识最原始、最基础、最根本的方法。演示实验是学生学习物理的一个重要内容，中学物理课本安排了大量的演示实验，其目的是为了让学生在观察、分析和归纳的过程中，接受和理解知识，培养各种思维能力。教师在做演示实验时，学生的操作性、可视度、亲身的体验感、探究的喜悦感均受到一定的限制，难以达到预期的目的。为此，教师需要在演示实验教学中，从如下几个方面不断尝试，不断创新。直观形象。简明直观的演示方法会使学生印象深刻。如在演示大气存在的实验时，将注射器针头插入密封的易拉罐中，然后向外拉注射器的活塞，当活塞拉到一定程序时，即可听到易拉罐“啪”的一声响，同时观察到它被压变形，直至被压扁，整个过程听到它发出“噼噼啪啪”的压裂声。这种视觉和听觉的双重刺激会使学生感到新奇，同时对大气压的存在和作用产生极深的印象。又如在做牛顿第一定律实验时，当小车从同一斜面滑下，分别经过不同表面(木板面、棉布面、毛巾面)后停止的位置，学生难以分清。在小车每次静止的位置插上不同颜色的小彩旗就醒目地显示出了小车在不同表面上运动的距离，实验教学的效果更明显。巧设悬念。如在演示电磁感应实验中，开始用挡板将电流表表面遮住，让闭合电路的一部分导体做切割磁感线运动，实验结束后撤去挡板问学生：“电路中有无电流？”学生回答“没有”。然后，又重复这一实验，不过，这次是拿开挡板把电流表暴露给学生看，当导体再做切割磁感线运动时，学生看到了指针发生偏转，知道有电流产生。同样的实验，为什么会有矛盾的结论呢？这时学生就会积极进行思考，并自觉地去观察电流表，把导体切割磁感线的相对运动与产生感应电流联系起来，从而得出结论。扣人心弦。在做惯性现象的演示实验时，先在玻璃杯中装些水，将玻璃片放在杯口上，玻璃片上放一只鸡蛋，教师手持一钢尺，弓着腰，双眼紧瞪玻璃片，全神贯注。顿时，教室里空气紧张起来了，学生的注意力全吸引过来了。这时，教师用钢尺猛击玻璃片，只听到“啪”的一声，定神一看，玻璃片落在桌上，碎了，而鸡蛋则掉在水中，安然无恙，学生紧张的心弦才松弛下来。这类实验可高度集中学生的注意力，同时可彻底消除学生头脑中习惯性的想法，鸡蛋会随玻璃片一起运动，从而加深对惯性知识的认识和理解。巧用多媒体。现代教学多采用多媒体手段，能达到图、文、声、像并茂，充分调动学生的视觉、听觉器官，能把一些微观、难以出现的现象形象地、直观地展示给学生看，激发学生探索科学奥秘的兴趣。如在演示磁体周围存在磁场的实验时，我将一些细铁屑均匀撒在摄影机的玻璃上，再将磁铁轻放在铁屑中央，轻敲玻璃，使铁屑自由转动。当它停下来时，可从屏幕上明显看到铁屑按一定的规律排列，学生能清楚观察到磁场分布情况。在演示光的传播、光的反射、光的折射时，由于光速极快，学生根本看不到光传播的具体情况。采用多媒体技术，可清晰地演示光的传播路线、传播方向，便于学生观察、理解，以弥补常规实验的不足。人人参与。在探究压强与哪些因素有关的实验时，将演示实验改为学生实验。每个学生准备一个吹足气的气球，先用两只手掌压气球的两侧，可发现气球形变，用力愈大，形变愈明显，从而明白压强与压力大小有关。然后，学生在气球一侧改用手指压球，另一侧仍用手掌压，两侧的压力大小相等，此时会发现气球两侧形变程度不一样，用手指压的那侧形变明显，说明压强与受力面积有关。演示实验教学中，教师要不断尝试，不断探究，充分利用物理学科的特点及现代教育技术，进行创新设计，既使学生很好地掌握物理知识，又培养了学生的创新精神和实践能力。在初中语文教学中，情境教学以情感为纽带，以思考为核心，突出学生的主体作用，对培养学生的创新意识、创新思维有着独特的作用，已经成为语文教学中教学创新的主要手段，因此，在语文教学中必须注重教学情境的创设。一、创设问题情境，引发好奇心爱因斯坦曾说：“没有特别的天赋。只有强烈的好奇心”。好奇心更是青少年积极探求新奇事物的原动力，有了好奇心，他们才会主动地提出问题，对问题的探求才会产生深厚的兴趣。这对于培养学生解决问题的毅力，对于形成学习动机有着不可忽视的重要作用。因此，在创设问题情境时，要注意在情境中设置问题。引发学生的好奇心，引起学生的思考。例如，在学习《济南的冬天》一课时，我是这样设计的：同学们，你知道“济南”吗?它在我国的南方还是北方?通常，“冬天”给人以寒冷的感觉，而北方的冬天似乎更寒冷。一提起北方的冬天，我们首先想到的可能是大风雪、大冰河等。那么，济南的冬天呢?它会给我们带来什么样的感觉?又是一番怎样的景象呢?今天我们一起去看看老舍的《济南的冬天》。通过这几个问题，在学生的脑海里会初步形成一个问题：济南的冬天会有什么不同呢?有了这样的好奇心，就必然使学生认真地、仔细地去读课文，给教学带来了极大的有利条件。这样创设的情境，既满足学生的好奇心，又使学生对教材产生强烈的学习欲望，使学生一上课就被作品深深吸引住，起到了先声夺人的作用。二、创设矛盾情境，诱发求知欲求知欲一般是由好奇心发展而来的，是学生探究未知的知识而产生的一种愿望。在语文教学中，要注意在情境中适时揭示矛盾，诱发学生的求知欲。如九年级上册《孔乙己》一文中有这样一句话：“孔乙己是站着喝酒而穿长衫的惟一的人。”这一句就揭示了主人公的矛盾：站着喝酒的是什么人?穿长衫的是什么人?“站着喝酒而穿长衫”有怎样的含义呢?这就揭示出了矛盾：“站着喝酒”表明他经济拮据，买不起酒菜，进不了柜台，不能和穿长衫的人一样慢慢地坐着喝，只能和“站着喝酒”的“短衣帮”一起站着喝酒。“穿长衫”表明他不甘心与“短衣帮”为伍，尽管他已经破旧不堪却不肯脱下那件标志着读书人身份的长衫。因为在他的心里，“万般皆下品，唯有读书高”的封建思想根深蒂固，即使不能进入仕途，也要保留长衫，来标榜自己的清高，同时也是一种精神上的自我安慰。这一句话极精练地写出了孔乙己的特殊性，表明了他经济地位与思想意识的矛盾：他既不能爬入上层社会，又不愿融入下层劳动人民，注定了他命运的悲剧。教师再引导：是什么造成孔乙己的悲剧的呢?这样，就有效地诱发了学生的思考。所以，在教学中根据教材的难点，提出疑点，揭示矛盾，可以有效地诱发学生的求知欲，进而形成内在动机。三、注重情境互动。营造创新氛围创新思维只有在自由、宽松的氛围中才能孕育、诞生。因为没有宽松的环境，学生就没有自主性，而没有自主性就不可能有创新行为。情境教学特别强调宽松的学习情境的营造，让教学情境中的师、生、境诸因素产生互动，从而形成利于创新、易于创新的良好氛围，使学生的思维在宽容的情境中自由驰骋。如在《鲁提辖拳打镇关西》的教学中。我在第一课时设计了播放央视《水浒传》主题歌的教学环节，让学生在宽松的学习情境中，充分地感受梁山好汉的嫉恶如仇、敢作敢为的英雄气概。这样学生融人情境之中，全身心地投入，使情境成了激发学生创新思维的最佳土壤，收到了很好的效果：学生想说、敢说、爱说。四、创设讨论情境。激发创新思维古人云：“学贵有疑”。怀疑是争论的起点。有了怀疑而又能独立思考，敢于坚持自己的意见、观点，才有了“创新思维”的基础。培养学生思维的创造性，不仅要有强烈的好奇心、求知欲，还应该培养他们大胆探索和批评的精神。教师对学生的质疑要提倡、鼓励，使学生逐步做到敢说、爱说，甚至提出跟教师不同的想法。例如在《期行》一课的教学设计中，我设置了这样一道习题：对元方的“入门不顾”，请谈谈你的看法。问题提出后，学生们纷纷发表自己的观点：学生甲说：“元方做得对，做人就应该据理力争，常言说得好‘有理走遍天下。’”学生乙说：“不对，怎么说陈太丘也是长辈，不应该对长辈不理不睬。”学生丙紧接着说：“他哪像个长辈啊!”学生丁补充说：“他先失信于人、后不知自责反而对子骂父就应该对他不理不睬。”之后，双方争论不休。而教师此时做适时引导，最终使学生达成共识：元方有点失礼，对知错就改的陈太丘这个长辈不应该不理不睬。通过讨论，学生们充分地发表自己的独特见解，在辩论中明白了为人处世的道理，培养了思维的深刻性和批判性，也激励了学生敢于创新的精神，使其最终内化为创新人格。在语文教学中，作为教师要善于挖掘教材中的创新因素，用心营造一个良好的学习氛围，创设各种不同的情境，培养学生的创新意识、创新精神、创新能力。学生才会勇敢地面对新世纪的挑战，成长为21世纪的创新人才。TheyoungaredisproportionatelyaffectedAttackratehighestinchildren5-14years(147/100K),14timeshigherthanadultsaged≥60Overallcase-fatalityratessimilartoseasonalflusofarMMWR2009,58(33);913-918

Case-fatalityproportionbyageJAMA2009,302(17);1896-1902Factorsassociatedwithhospitalizationanddeath60%ofchildrenand72%ofadultshadunderlyingconditionsOf268adultswithknownBMI,58%wereBMI≥30and43%wereBMI≥40Themediantimefromonsetofsymptomstohospitalizationwas2days(0-31days)31%admittedtoICU51%receivedantiviralwithin48hours4%hadsecondarybacterialinfection11%diedJAMA,2009;302(17):1896-1902病毒感染通常合并细菌性肺炎，据报道约25%的流感患者最终死于继发性细菌感染1Morens等学者回顾性分析1918年流感中58个患者的肺组织和8000个尸检资料发现：患者肺泡中性粒细胞浸润+大于95%的肺组织中检出细菌

结论：患者死亡因素主要是继发性呼吸道细菌感染2主要致病菌为：金葡球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌病毒继发细菌的混合感染是患者死亡的真正原因6.SimonsenLetal.Vaccine1999;17(SupplI):S3·SI0.7.LevandowskiRAetal.JLabClinMtd1985:106:428-432.肺炎链球菌是混和感染中的主要致病菌平民具有肺组织培养结果的平民和军人1918年流感大流行死亡患者的培养结果显示：混合感染在死亡患者中最为常见百分比(%)6.SimonsenLetal.Vaccine1999;17(SupplI):S3·SI0.7.LevandowskiRAetal.JLabClinMtd1985:106:428-432.合并肺炎链球菌肺炎是

1918年流感患者死亡的重要原因流感相关性肺炎和肺炎链球菌肺炎患病到死亡时间分布相似9、KlugmanKP,etal.EmergInfectDis2009,15(2):346-347.墨西哥报道的病例甲型H1N1流感肺炎影像学征象：弥漫性浸润组织学改变：炎症和ALD（箭头）上Thespecimenshowsnecrosisofbronchiolarwalls；中aneutrophilicinfiltrate；下diffusealveolardamagewithprominenthyalinemembranes199例实验室确诊的甲流患者PCR检查结果显示：72%例患者存在至少一种甲流病毒之外的病原微生物流感后的混合感染现象普遍.GustavoPalaciosetal.PLoSONE,2009;4(12):e8540.2009年的重症甲流患者

也多合并肺炎链球菌感染GustavoPalaciosetal.PLoSONE,2009;4(12):e8540.肺炎链球菌与重症患者甲流感染密切相关肺链所占比例(%)流感病毒与肺炎链球菌感染之间的作用机制病毒感染致上皮层损伤，细胞外分子结构和基底膜成分暴露，增加细菌定植机会流感病毒介导的免疫效应因子功能低下可降低正常无菌部位的局部免疫力。宿主感染流感病毒后，继发细菌性肺炎易感性也相应增加病毒和细菌的协同作用是双向的，细菌可以增强病毒的致病力美国2009.5.1~8.20A(H1N1)流感死亡77例，其中22例（29%）合并细菌感染；病原体构成：肺炎链球菌10金葡菌7化脓性链球菌6温和链球菌2流感嗜血杆菌1

多病原体4MMWRsept29,2009原发性A(H1N1)肺炎还是继发性细菌肺炎？WHO报道：10月1416日泛美卫生官员会议A(H1N1)重症肺炎常并其他器官衰竭或基础疾病如哮喘、COPD的恶化；原发病毒性肺炎是主要死因，继发细菌性感染大约见于30%的死者。呼衰和顽固性休克是导致死亡的常见原因；动物实验研究表明，A(H1N1)病毒可直接引起严重肺炎。合并细菌感染使病情迅速进展和恶化，肺炎链球菌、金葡菌及MRSA较先前所认为的要高；原发性A(H1N1)肺炎还是继发性细菌肺炎？WHO报道：10月1416日泛美卫生官员会议(华盛顿）与季节性流感明显不同，某些死亡患者有基础疾病，但很多死亡者为原先健康的年轻人；妊娠增加死亡风险，特别是孕期第9个月时；另两个主要死亡危险因素是：<2岁儿童，慢性肺病（哮喘）。其他危险因素有糖尿病、肥胖等；病情通常在d35天恶化，许多在24h内死亡。大多需要MV支持，部分患者对常规MV没有反应；抗流感病毒药物降低病死率，同意先前关于早期使用的意见，甚至可以在没有确诊的患者使用。

抗生素治疗指征原发流感肺炎流感继发肺炎发热++++++A(H1N1)检测+++++细菌学检测正常菌落肺球、金葡、化葡流杆、莫拉X-ray弥漫浸润叶段实变呼吸损害(初发症状后)12天57天NEJMNov25,2009A(H1N1）肺炎抗菌治疗就没有问题了吗??凭借以上几点临床上能真正区分原发性病毒肺炎与继发性细菌肺炎吗？A(H1N1）流感住院48h后发生的肺炎理论上属于HAP,病原体构成还与以上所述一样吗？原发性A(H1N1）病毒肺炎可以不用抗生素吗？如果在此期间应用抗生素能否减少继发细菌肺炎？据澳大利亚报道，2009.7~9月前瞻性研究，252例流感中5例H1N1合并CA-MRSA(2例死后确诊），后者有3种克隆株，仅1株PVL(+)(PLosONE2010;5:e8705).抗生素治疗要覆盖MRSA吗？对于国内抗甲流普遍存在的“超过度”抗生素治疗，临床医师有无“政治勇气”将其纠正？怎样纠正？甲型H1N1流感流行使CAP临床诊治面临新的挑战CAP病原学诊断困难赋予经验性治疗更沉重的责任推行体现CAP规范化诊治的临床路径时需要特别重视个体化的处理CAP:血培养的价值？纽约市Jacobi医学中心对1999-2001年自急诊科住院的连续性CAP821例回顾性分析，符合研究标准355例。抗生素应用前至少一次血培养。结果：假阳性10%，真阳性9%；根据血培养结果调整抗生素治疗5%。结论：免疫健全住院CAP患者血培养的价值值得怀疑。血培养仅在少数情况下导致抗生素治疗的改变，没有实例表明因为血培养发现耐药菌株而调整抗生素治疗。EmergMedJ2004,12:446-448TheImpactofBloodCulturesonAntibioticTherapyinPneumococcalPneumonia血培养阳性74/1085（4%）PRSP20.3%高水平耐药4例CS耐药4例高水平耐药1例51例无青霉素过敏，而且为PSSP,仅15例（21.6）改为青霉素治疗经验性选择抗菌治疗首先，应关注当地社区获得性呼吸道感染的流行病学特点，包括人群结构和社会环境的变化，不仅仅是病原体构成。下呼吸道感染常见致病菌

非典型病原体流感嗜血杆菌

病毒肺炎链球菌下呼吸道感染的常见致病菌3.汪复等。实用抗感染治疗学。2004版。CAP微生物学检查（ERS意见）积累流行病学资料，便于制定将来经验用药策略；有时可以有助于指导个体患者的抗菌治疗；尚无研究证明微生物学检查有助于改善预后；即使找到特定病原菌，还应考虑到混合感染的可能性（5％～38％），不要盲目选用窄谱抗生素或降级治疗ERJ2005;26:1138-1180社会人群构成较既往更为多样12、CountryCooperationStrategy:WHOChina.TheOfficeoftheWorldHealthOrganizationRepresentativeinChina(2004)13、中华人民共和国人口统计局。中国统计年鉴-2008。我国流动人口目前已经超过了全国人口总数的10%，超过1.5亿人22002年2007年1970年2000年2030年非城市人口城市人口国内流动人数(万人次)城市人口增多，医疗机构接诊压力增加1百分比(%)我国正呈现老龄化趋势期望寿命71.2岁76.3岁至2025年，我国人均寿命预计为76.3岁

年1964200020350-14岁15-59岁超过60岁随着年龄的增加，感染性疾病的归因死亡率也逐渐上升14.CountryCooperationStrategy:WHOChina.TheOfficeoftheWorldHealthOrganizationRepresentativeinChina(2004)在新的社会环境因素变迁情况下，混合感染越来越多见，也日益复杂药物药物患者患者疾病疾病病原体病原体抗菌药物患者患者疾病疾病危害年老及免疫功能低下患者越来越多社会流动人群增加(感染传播几率增大)免疫力低下，导致细菌或病毒感染细菌感染病毒感染继发社会人群的变化与感染性疾病发病率的关系随着疾病的进展及社会环境的改变，社区获得性呼吸道感染日益变得复杂，混合感染多见，且严重威胁着患者生命因此，经验性治疗社区获得性呼吸道感染时应根据当前流行病学特点选择适当抗菌药物选择适当抗菌药物初始经验性治疗社区获得性呼吸道感染时应考虑的因素：抗菌药物特性，以保证选择合适的抗菌药物特殊人群用药原则，以降低不良反应发生率没有最好的抗生素，只有最合适的抗生素！甲型H1N1流感流行使CAP临床诊治面临新的挑战CAP病原学诊断困难赋予经验性治疗更沉重的责任推行体现CAP规范化诊治的临床路径时需要特别重视个体化的处理临床途径(ClinicalPathway)首先在工业生产管理中提出这一概念，作为生产过程中确立和管理限速性生产步骤的一种方法,称为临界途径（CriticalPathway）Pearson等1995年将其引入医学领域，作为改善医疗护理的一种策略不同于指南、方案和程序图，临床途径聚焦在决策后允许病人或者病人所需要进行的检查、治疗和护理项目，并拟定特定的时间线。CAP临床途径1.计算PSI评分，分出低危组(Ⅰ-Ⅲ组)和高危性(ⅣⅤ组)A.低危组:门诊常规治疗。若有其它原因包括心理问题也可以入院。离开急诊室后48h电话随访。血培养阳性或病情恶化者应重新评估

B.高危组:入院。诊断研究包括血液和痰液培养，抗生素治疗应在到达急诊室或病房后4h内开始，不得因为等待痰标本而延误抗生素治疗CAP临床途径2.第2天和此后每天进行病情评估，决定是否适合转换治疗。下列指标提示病情稳定和适合转换治疗:①T<38℃超过16～24h②R≤24/min16～24h③消化道能耐受口服药物治疗④血培养阴性CAP临床途径3.出院标准符合上述转换治疗4条标准，另加：①住院最初数天中未发现(主治医师意见)严重并发症，如心梗、肺栓塞、心律失常、新的或不稳定心绞痛、气胸或心衰；②SaO2>92％(呼吸室内空气)，严重COPD患者SaO2回到基线水平；③WBC≤12×109/lCAP临界途径4.胸部X线随访

住院期间临床情况改善者—不需要≥45岁伴吸烟史—第6周摄片随访≥55岁者—第6周5.疫苗

肺炎链球菌疫苗—过去6年内未接种、年龄≥65岁或伴 COPD、慢性心脏病及其他符合指征者流感疫苗—北半球10～12月住院患者和符合该疫苗接种指 征者6.病史信息MarrieTSCAPNY:Kluwer2001；273CAP临床途径—证据举例1269例CAP前瞻性研究，19.7％为肺癌(25/1269)；23例次组织学诊断肺炎者中有9例肺炎是肺癌的最初表现：年龄最轻为47岁；

7/9病人其年龄≥62岁结论：①<50岁非吸烟者X线随访没有必要

②<45岁非吸烟者只要无症状，亦无必要随访。MarrieTJetalReapirMed1994;88:693临床途径—仅适用于

治疗反应良好、无并发症患者CAP(住院患者)并发症39％MarrieTJCAP.NY:Kluwer,2001:277呼衰13.2％肾功能不全8.8％休克7.5％皮疹2.8％心肺骤停2.6％心梗2％心衰1.8％难辨梭杆菌腹泻0.6％推行临床途径应注意实施规范化诊治程序和措施的同时要特别关注个体化的问题；控制费用不应当成为惟一目标。据报道，为达到政府制定的节约成本的目标，3年来英国医院忽视医疗质量，导致1200个病人死于非命……为提高周转率催促病人提前出院…..让资历浅的医生承担力所不能及的工作，(生命时报第394期，2010年3月5日）需要动态管理。莫西沙星应当成为CAP临床