颈椎损伤病人的气管插管版课件

1颈椎损伤与气管插管明确颈椎不稳定：气管插管后神经功能恶化率1-2%。明确颈椎不稳定：不气管插管神经功能恶化率与第1条相似。未知颈椎不稳定：气管插管后神经功能恶化率10%。2颈椎解剖上位颈椎:环枢枕复合体下位颈椎:C3-C7第一颈椎左右合在一起上与颅底相接的关节面下与C2相合，下传重力3

Prevertebralsofttissue

Vertebralcolumn

Spinalcanal

Spinousprocess4脊髓可利用空间

(spaceavailableforthespinalcord,SAC)脊髓在颈椎管内有一定范围的漂移：

正常约20mm，C1水平最宽。SAC减少14mm以上脊髓压迫。正常颈椎前后移位＜2.7mm。颈椎水平移位＞3.5mm或＞20%椎体宽度，颈椎不稳定。正常相邻椎体间夹角<11°。麻醉处理病人时，相应的变动如果不超过正常值，则脊髓是安全的，反之是危险的。5全麻肌松经口气管插管连续透视法观察置入喉镜片：颅底及颈椎体移位轻微提升喉镜片（观察咽喉部）：枕部及C1矢状位上移，C2位置基本不变，颈4、5矢状位轻度下移，结果颈椎整体背屈，环-枕和环枢关节分别产生6.8°和4.7°的角。插管：枕部和C1再略向上移，而C3–C5的位置基本不变。移开喉镜片：位置趋于还原，暂不能完全复位。气管插管直接喉镜(Macintosh)6清醒或麻醉下气管插管：下位颈椎移位较小，（经口）环枢枕关节移位最大。7颈椎完整：最大屈、伸头颈时的SAC狭窄1.47mm；颈椎受损时：最大屈、伸头颈时的SAC狭窄6.00mm；头仰、托下颌：椎体移位5mm（以上）。脊柱牵引（不固定）：环枕关节活动减少。单纯牵引或单纯固定：不能限制C5的活动。呼吸道维持等对颈椎的影响

如不用MILI，气管插管时环枕关节平均移位约4mm(2–7mm),如果采用MILI，则降至1.下位颈椎（C6-7）损伤安全系数较大，上位颈椎发生移位损伤的可能性加大。（光索14±9sVSmacintosh16±7seconds)拔除喉罩：C3及以上椎体还位约1度。一般认为在气管插管时应使用MILI，围脖的前部应去掉，便于操作。SAC减少14mm以上脊髓压迫。硬颈部围脖+前绷带合围+双侧沙袋+助手中立位固定→插管视野不佳。明确颈椎不稳定：不气管插管神经功能恶化率与第1条相似。颈部围脖→开口度下降→视野不佳。椎板、椎弓骨折而椎体完整的病人，适当前屈减轻可能的脊髓压迫，但不宜后仰，后仰加重脊髓压迫。呼吸道维持等对颈椎的影响纤维支气管镜等插管

对颈椎的影响正常颈椎前后移位＜2.颈部手术病人的麻醉可能引起颈动脉粥样斑块的脱落，病人发生中风。正常颈椎前后移位＜2.经鼻气管插管：椎体2.一般认为在气管插管时应使用MILI，围脖的前部应去掉，便于操作。提升喉镜片（观察咽喉部）：枕部及C1矢状位上移，C2位置基本不变，颈4、5矢状位轻度下移，结果颈椎整体背屈，环-枕和环枢关节分别产生6.使用光索气管内插管内时平时常将下颌向前拉出，便于插管，但可能产生颈椎移位。8插管对颈椎产生的影响经口气管插管：椎体4°～5°成角；经鼻气管插管：椎体2.5°。环状软骨加压：C1-2的移动不明显。置入喉镜及插管：脊柱背屈，环枕关节为主，其次是C1–2之间，以下椎体位移渐轻。9头颈正中立位，插入喉罩：C5及以上椎体前屈，<2度，C2-5椎体向后移动1mm。拔除喉罩：C3及以上椎体还位约1度。椎体基本不动。喉罩充气：C2-3受到压力→生椎体移位。放置喉罩对颈椎的影响10光索/视频喉镜

颈椎损伤光索VSMacintosh

喉镜

颈椎移位减少57%。GlideScopeVSMacintosh

喉镜C2-5颈椎移位减少50%。插管时间相差不大（光索14±9sVSmacintosh

16±7

seconds)(AnesthAnalg2005;101:910-5)正常颈椎前后移位＜2.气管插管直接喉镜(Macintosh)颈部围脖→开口度下降→视野不佳。喉返神经损伤、或喉水肿引起呼吸梗阻。组A组B硬颈部围脖+前绷带合围+双侧沙袋+助手中立位固定→插管视野不佳。下位颈椎:C3-C7硬颈部围脖+前绷带合围+双侧沙袋+助手中立位固定→插管视野不佳。血肿压迫脊髓或直接压迫呼吸道引起呼吸梗阻（抑制）清醒或麻醉下气管插管：下位颈椎移位较小，使用光索气管内插管内时平时常将下颌向前拉出，便于插管，但可能产生颈椎移位。SAC减少14mm以上脊髓压迫。术后易于发生呼吸道梗阻术后易于发生呼吸道梗阻经口气管插管：椎体4°～5°成角；椎板、椎弓骨折而椎体完整的病人，适当前屈减轻可能的脊髓压迫，但不宜后仰，后仰加重脊髓压迫。光索/视频喉镜

颈椎损伤用助手MILI，头后仰分别下降4±5o，和5±6o。脊柱牵引（不固定）：环枕关节活动减少。颈部手术病人的麻醉可能引起颈动脉粥样斑块的脱落，病人发生中风。气管插管时，持续手工中立位固定（manual-in-lineimmobilization,），虽不能完全消除颈椎移位，但可以限制在生理范围内。86例病人有MILI记录（牵引和手固定），术后有2例病人发生新的神经学损伤，两组间没有差异。11经鼻盲插在颈椎损伤病人的应用科学各20例ASA手术病人,手工固定（MILI）。组A经鼻盲插,入咽部后充导管气囊,试3次。组B纤支镜经鼻插管,试3次。结果组A组B

成功率19/2019/20Time20.8±23S60.1±56s

12

气管切开颈椎有少许移位，纤维支气管镜产生的移位不大，经环甲膜逆行引导气管插管移位不大。纤维支气管镜等插管

对颈椎的影响13气管插管时，持续手工中立位固定（manual-in-lineimmobilization,），虽不能完全消除颈椎移位，但可以限制在生理范围内。如不用MILI，气管插管时环枕关节平均移位约4mm(2–7mm),如果采用MILI，则降至1.75mm（1–3mm）。颈椎损伤病人

手工中立位固定（MILI）14不用助手（MILI），喉镜暴露杓状软骨：头后仰10±5o，暴露会厌时头后仰15±6o。用助手MILI，头后仰分别下降4±5o，和5±6o。助手MILI：使喉镜视野变差。手工中立位固定15硬（软）颈部围脖达不到手工中立位固定效果。颈部围脖→开口度下降→视野不佳。硬颈部围脖+前绷带合围+双侧沙袋+助手中立位固定→插管视野不佳。VS手工中立位固定→视野改善I-II个grade。喉或环状软骨加压有助于改善视野，多不影响损伤颈椎的移位。颈部围勃16插管时上位颈椎移位较大，下位颈椎移位较小。下位颈椎（C6-7）损伤安全系数较大，上位颈椎发生移位损伤的可能性加大。损伤部位与气管插管17椎体骨折椎板、椎弓正常头略后仰减轻对脊髓的压迫，前屈加重脊髓压迫。损伤部位与气管插管18椎体骨折前屈/背屈与脊髓压迫。损伤部位与气管插管19椎板、椎弓骨折而椎体完整的病人，适当前屈减轻可能的脊髓压迫，但不宜后仰，后仰加重脊髓压迫。损伤部位与气管插管20颈椎脱位的病人或伴明显韧带损伤的病人，人工牵引加重脱位。损伤部位与气管插管21环枢关节脱位的病人，立位前倾时齿状突压迫脊髓加重，后仰位对脊髓的影响较小。麻醉下仰卧位向上提下颌加重环椎与齿状突的分离，加重脊髓压迫。损伤部位与气管插管颈部围脖→开口度下降→视野不佳。106例经口，44例经鼻明确颈椎不稳定：气管插管后神经功能恶化率1-2%。脊柱牵引（不固定）：环枕关节活动减少。Time20.大部分临床医师认为纤支镜气管插管对颈椎的影响更小，目前文献尚没有从结果加以认实。下与C2相合，下传重力气管切开颈椎有少许移位，纤维支气管镜产生的移位不大，经环甲膜逆行引导气管插管移位不大。大部分临床医师认为纤支镜气管插管对颈椎的影响更小，目前文献尚没有从结果加以认实。颈部围脖→开口度下降→视野不佳。颈部手术病人的麻醉可能引起颈动脉粥样斑块的脱落，病人发生中风。血肿压迫脊髓或直接压迫呼吸道引起呼吸梗阻（抑制）颈椎脱位的病人或伴明显韧带损伤的病人，人工牵引加重脱位。正常相邻椎体间夹角<11°。下与C2相合，下传重力Prevertebralsofttissue

Vertebralcolumn

Spinalcanal

Spinousprocess粉碎性骨折或有骨碎片的病人，无论如何变动头颈的位置，均可能产生脊髓损伤。光索/视频喉镜

颈椎损伤颈椎完整：最大屈、伸头颈时的SAC狭窄1.颈椎损伤病人

手工中立位固定（MILI）脊柱牵引（不固定）：环枕关节活动减少。为了减少气管插管时可能产生的头颈移位，麻醉开始前除注意MILI外，可用宽胶布将前额、鼻、面颊固定于左右手术床边。22环枢关节脱位23颈椎间盘突出症的病人，颈部前倾时加重对椎间盘的压力，使症状加重，气管插管时实宜适当后仰。损伤部位与气管插管24粉碎性骨折或有骨碎片的病人，无论如何变动头颈的位置，均可能产生脊髓损伤。只能采用中立位固定。损伤部位与气管插管25清醒气管插管(1993,CanJAnaesth)有人比较了清醒气管插管(仅局麻)与不插管颈椎损伤病人的神经学状态,结果发现两组间发生神经学分级恶化的比例没有区别,作者认为清醒气管插管是安全的。插管技术与颈椎损伤26清醒VS全麻气管插管150外伤性颈椎损伤病人,术前49例病人的神经学损伤83例全麻气管插管,67例清醒气管插管106例经口，44例经鼻86例病人有MILI记录（牵引和手固定），术后有2例病人发生新的神经学损伤，两组间没有差异。27为了减少气管插管时可能产生的头颈移位，麻醉开始前除注意MILI外，可用宽胶布将前额、鼻、面颊固定于左右手术床边。静脉麻醉药芬太尼应在病人完全肌松后推注，以免产生呛咳。插管技术与颈椎损伤28气管切开，可能产生1-2mm的损伤部位移位，如有必要可以施行。有关喉罩的作用尚不肯定，因其能对颈椎产生压力之故。插管技术与颈椎损伤29目前绝大多数医师认为纤维支气管镜插管产生的移位最小,但无论如何，手工中立位固定（MILI）是必须的，现有的加重二次损伤的报告均为未使用MILI的病人。插管技术与颈椎损伤30一般认为在气管插管时应使用MILI，围脖的前部应去掉，便于操作。大部分临床医师认为纤支镜气管插管对颈椎的影响更小，目前文献尚没有从结果加以认实。插管技术与颈椎损伤31使用光索气管内插管内时平时常将下颌向前拉出，便于插管，但可能产生颈椎移位。颈椎损伤病人不拉动下颌骨，可将光索弯折至90度以下，更易于进入气管。插管技术与颈椎损伤32

术后易于发生呼吸道梗阻血肿压迫脊髓或直接压迫呼吸道引起呼吸梗阻（抑制）喉返神经损伤、或喉水肿引起呼吸梗阻。其它麻醉注意事项33颈部手术病人的麻醉可能引起颈动脉粥样斑块的脱落，病人发生中风。其它麻醉注意事项Prevertebralsofttissue

Vertebralcolumn

Spinalcanal

Spinousprocess纤维支气管镜插管颈椎移位最小；拔除喉罩：C3及以上椎体还位约1度。（光索14±9sVSmacintosh16±7seconds)前屈/背屈与脊髓压迫。无论采取什么方式插管，手工中立位固定最重要，人工牵引不一定能使用。75mm（1–3mm）。一般认为在气管插管时应使用MILI，围脖的前部应去掉，便于操作。椎板、椎弓骨折而椎体完整的病人，适当前屈减轻可能的脊髓压迫，但不宜后仰，后仰加重脊髓压迫。明确颈椎不稳定：不气管插管神经功能恶化率与第1条相似。Time20.血肿压迫脊髓或直接压迫呼吸道引起呼吸梗阻（抑制）喉罩充气：C2-3受到压力→生椎体移位。拔除喉罩：C3及以上椎体还位约1度。明确颈椎不稳定：不气管插管神经功能恶化率与第1条相似。Time20.硬颈部围脖+前绷带合围+双侧沙袋+助手中立位固定→插管视野不佳。明确颈椎不稳定：不气管插管神经功能恶化率与第1条相似。环状软骨加压：C1-2的移动不明显。静脉麻醉药芬太尼应在病人完全肌松后推注，以免产生呛咳。脊柱牵引（不固定）：环枕关节活动减少。如不用MILI，气管插管时环枕关节平均移位约4mm(2–7mm),如果采用MILI，则降至1.34如果气管插管后出现了明显的与气管插管反应不一致的循环系统反应（脊髓休克），这暗示病人可能发生了二次脊髓损伤。SSEP截瘫病人。其它麻醉注意事项35小结纤维支气管镜插管颈椎移位最小；光索和视频喉镜插管移位较小；按压环状软骨颈椎移位不大。无论采取什么方式插管，手工中立位固定最重要，人工牵引不一定能使用。插管加重颈椎损伤的报告，均为未用手工中立位固定的病例。颈椎损伤的类型及部位也是决定插管手法的重要因素。36Thanks37颈椎损伤与气管插管明确颈椎不稳定：气管插管后神经功能恶化率1-2%。明确颈椎不稳定：不气管插管神经功能恶化率与第1条相似。未知颈椎不稳定：气管插管后神经功能恶化率10%。38颈椎完整：最大屈、伸头颈时的SAC狭窄1.47mm；颈椎受损时：最大屈、伸头颈时的SAC狭窄6.00mm；头仰、托下颌：椎体移位5mm（以上）。脊柱牵引（不固定）：环枕关节活动减少。单纯牵引或单纯固定：不能限制C5的活动。呼吸道维持等对颈椎的影响

39气管插管时，持续手工中立位固定（manual-in-lineimmobilization,），虽不能完全消除颈椎移位，但可以限制在生理范围内。如不用MILI，气管插管时环枕关节平均移位约4mm(2–7mm),如果采用MILI，则降至1.75mm（1–3mm）。颈椎损伤病人

手工中立位固定（MILI）40椎板、椎弓骨折而椎体完整的病人，适当前屈减轻可能的脊髓压迫，但不宜后仰，后仰加重脊髓压迫。损伤部位与气管插管SAC减少14mm以上脊髓压迫。拔除喉罩：C3及以上椎体还位约1度。颈部手术病人的麻醉可能引起颈动脉粥样斑块的脱落，病人发生中风。各20例ASA手术病人,手工固定（MILI）。颈椎损伤病人不拉动下颌骨，可将光索弯折至90度以下，更易于进入气管。纤维支气管镜等插管

对颈椎的影响为了减少气管插管时可能产生的头颈移位，麻醉开始前除注意MILI外，可用宽胶布将前额、鼻、面颊固定于左右手术床边。明确颈椎不稳定：气管插管后神经功能恶化率1-2%。组B纤支镜经鼻插管,试3次。Time20.106例经口，44例经鼻下位颈椎（C6-7）损伤安全系数较大，上位颈椎发生移位损伤的可能性加大。SAC减少14mm以上脊髓压迫。血肿压迫脊髓或直接压迫呼吸道引起呼吸梗阻（抑制）如不用MILI，气管插管时环枕关节平均移位约4mm(2–7mm),如果采用MILI，则降至1.颈椎完整：最大屈、伸头颈时的SAC狭窄1.清醒或麻醉下气管插管：下位颈椎移位较小，脊柱牵引（不固定）：环枕关节活动减少。单纯牵引或单纯固定：不能限制C5的活动。组A组B83例全麻气管插管,67例清醒气管插管明确颈椎不稳定：不气管插管神经功能恶化率与第1条相似。41环枢关节脱位术后易于发生呼吸道梗阻组A组B气管插管时，持续手工中立位固定（manual-in-lineimmobilization,），虽不能完全消除颈椎移位，但可以限制在生理范围内。使用光索气管内插管内时平时常将下颌向前拉出，便于插管，但可能产生颈椎移位。置入喉镜及插管：脊柱背屈，环枕关节为主，其次是C1–2之间，以下椎体位移渐轻。光索/视频喉镜

颈椎损伤明确颈椎不稳定：气管插管后神经功能恶化率1-2%。下位颈椎（C6-7）损伤安全系数较大，上位颈椎发生移位损伤的可能性加大。Time20.如不用MILI，气管插管时环枕关节平均移位约4mm(2–7mm),如果采用MILI，则降至1.血肿压迫脊髓或直接压迫呼吸道引起呼吸梗阻（抑制）按压环状软骨颈椎移位不大。明确颈椎不稳定：气管插管后神经功能恶化率1-2%。使用光索气管内插管内时平时常将下颌向前拉出，便于插管，但可能产生颈椎移位。一般认为在气管插管时应使用MILI，围脖的前部应去掉，便于操作。拔除喉罩：C3及以上椎体还位约1度。150外伤性颈椎损伤病人,术前49例病人的神经学损伤经鼻气管插管：椎体2.提升喉镜片（观察咽喉部）：枕部及C1矢状位上移，C2位置基本不变，颈4、5矢状位轻度下移，结果颈椎整体背屈，环-枕和环枢关节分别产生6.83例全麻气管插管,67例清醒气管插管一般认为在气管插管时应使用MILI，围脖的前部应去掉，便于操作。拔除喉罩：C3及以上椎体还位约1度。拔除喉罩：C3及以上椎体还位约1度。颈部手术病人的麻醉可能引起颈动脉粥样斑块的脱落，病人发生中风。清醒或麻醉下气管插管：下位颈椎移位较小，环状软骨加压：C1-2的移动不明显。硬颈部围脖+前绷带合围+双侧沙袋+助手中立位固定→插管视野不佳。组A组B椎板、椎弓骨折而椎体完整的病人，适当前屈减轻可能的脊髓压迫，但不宜后仰，后仰加重脊髓压迫。明确颈椎不稳定：气管插管后神经功能恶化率1-2%。（经口）环枢枕关节移位最大。一般认为在气管插管时应使用MILI，围脖的前部应去掉，便于操作。麻醉下仰卧位向上提下颌加重环椎与齿状突的分离，加重脊髓压迫。正常颈椎前后移位＜2.Prevertebralsofttissue

Vertebralcolumn

Spinalcanal

Spinousprocess颈部手术病人的麻醉可能引起颈动脉粥样斑块的脱落，病人发生中风。大部分临床医师认为纤支镜气管插管对颈椎的影响更小，目前文献尚没有从结果加以认实。清醒或麻醉下气管插管：下位颈椎移位较小，如不用MILI，气管插管时环枕关节平均移位约4mm(2–7mm),如果采用MILI，则降至1.使用光索气管内插管内时平时常将下颌向前拉出，便于插管，但可能产生颈椎移位。一般认为在气管插管时应使用MILI，围脖的前部应去掉，便于操作。明确颈椎不稳定：气管插管后神经功能恶化率1-2%。正常相邻椎体间夹角<11°。移开喉镜片：位置趋于还原，暂不能完全复位。头仰、托下颌：椎体移位5mm（以上）。脊柱牵引（不固定）：环枕关节活动减少。经鼻气管插管：椎体2.血肿压迫脊髓或直接压迫呼吸道引起呼吸梗阻（抑制）(AnesthAnalg2005;101:910-5)（光索14±9sVSmacintosh16±7seconds)各20例ASA手术病人,手工固定（MILI）。拔除喉罩：C3及以上椎体还位约1度。静脉麻醉药芬太尼应在病人完全肌松后推注，以免产生呛咳。血肿压迫脊髓或直接压迫呼吸道引起呼吸梗阻（抑制）一般认为在气管插管时应使用MILI，围脖的前部应去掉，便于操作。头仰、托下颌：椎体移位