骨科大手术预防指南解读

骨科大手术预防指南解读第一页，共三十五页，编辑于2023年，星期二解剖

下肢静脉分成深浅两组。位于肌肉中间与动脉伴行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是后续于髂外静脉。浅组静脉于皮下，主要为大隐和小隐静脉。大隐静脉起自足背静脉网的内侧，在下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进入股静脉

第二页，共三十五页，编辑于2023年，星期二下肢静脉的解剖第三页，共三十五页，编辑于2023年，星期二下肢静脉的解剖第四页，共三十五页，编辑于2023年，星期二下肢深静脉血栓形成静脉血栓栓塞症VTE下肢深静脉血栓形成DVT肺动脉栓塞PTE深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉血栓形成（PTE）属于静脉血栓栓塞在不同部位，不同阶段表现形式。DVT多见。第五页，共三十五页，编辑于2023年，星期二骨科大手术的概念骨科大手术：特指髋膝关节置换（THA/TKA）及髋关节周围骨折手术（HFS）第六页，共三十五页，编辑于2023年，星期二肺动脉血栓栓塞症

下肢近端（腘静脉已近）血栓是肺栓塞栓子的主要来源。产二科产妇死亡原因第七页，共三十五页，编辑于2023年，星期二骨科大手术静脉血栓流行病学第八页，共三十五页，编辑于2023年，星期二血栓栓塞性疾病的危险因素

（1）既往血栓栓塞性疾病史；

（2）肥胖；

（3）妊娠；

（4）长期制动；

（5）骨科大手术；

（6）周身麻醉时间大于30min的手术；

（7）充血性心力衰竭；

（8）肾病综合征；

（9）肿瘤；

（10）含雌激素类药物；

（11）老年。第九页，共三十五页，编辑于2023年，星期二第十页，共三十五页，编辑于2023年，星期二

骨科手术危险分度表第十一页，共三十五页，编辑于2023年，星期二第十二页，共三十五页，编辑于2023年，星期二Caprini评分表第十三页，共三十五页，编辑于2023年，星期二临床类型

（1）周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。（2）中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张（3）全肢型（混合型）：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成；临床最为常见。无论周围或中央型，均可通过顺行繁衍或逆行扩展，而累及整个肢体。（4）特殊类型，即股青肿或股白肿。第十四页，共三十五页，编辑于2023年，星期二第十五页，共三十五页，编辑于2023年，星期二DVT症状和体征（1）

患肢肿胀（2）

静脉血栓部位压痛（3）

Homans征：足背伸时小腿肌肉疼痛（4）

浅静脉曲张（5）

股青肿：严重的髂股静脉血栓，伴动脉痉挛（6）

股白肿：下肢深静脉急性栓塞，动脉持续痉挛第十六页，共三十五页，编辑于2023年，星期二DVT辅助检查

（一）放射性同位素检查（二）超声波检查（三）电阻抗体积描记检查

（四）静脉测压

（五）下肢上行性静脉造影

(六)磁共振静脉造影

(七)D-二聚体

第十七页，共三十五页，编辑于2023年，星期二第十八页，共三十五页，编辑于2023年，星期二第十九页，共三十五页，编辑于2023年，星期二第二十页，共三十五页，编辑于2023年，星期二DVT预防根据预防措施分为：基本预防+物理预防+药物预防。第二十一页，共三十五页，编辑于2023年，星期二基本预防(1)微创操作，避免静脉内膜损伤;(2)规范使用止血带;(3)术后抬高患肢;(4)常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼（踝泵）、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作;(5)术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水;(6)建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等第二十二页，共三十五页，编辑于2023年，星期二第二十三页，共三十五页，编辑于2023年，星期二物理预防足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等。推荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。第二十四页，共三十五页，编辑于2023年，星期二第二十五页，共三十五页，编辑于2023年，星期二第二十六页，共三十五页，编辑于2023年，星期二第二十七页，共三十五页，编辑于2023年，星期二药物预防对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。常用药物：肝素、低分子肝素、Xa因子抑制剂（磺达肝葵钠、利伐沙班）、维生素K拮抗剂（华法林）等第二十八页，共三十五页，编辑于2023年，星期二药物预防禁忌症(1)绝对禁忌证：①近期有活动性出血及凝血障碍;②骨筋膜间室综合征;③严重头颅外伤或急性脊髓损伤;④血小板低于20×109/L;⑤肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素;⑥孕妇禁用华法林。第二十九页，共三十五页，编辑于2023年，星期二药物预防禁忌症(2)相对禁忌证：①既往颅内出血;②既往胃肠道出血;③急性颅内损害或肿物;④血小板减少至(20~100)×109/L;⑤类风湿视网膜病患者。第三十页，共三十五页，编辑于2023年，星期二预防骨科大手术深静脉血栓形成的具体方案

TKA、THA手术：手术前12小时内停止使用低分子肝素，术后12～24小时(硬膜外腔导管拔除后2～4小时)皮下给予常规剂量低分子肝素;或术后4～6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。第三十一页，共三十五页，编辑于2023年，星期二预防骨科大手术深静脉血栓形成的具体方案

HFS手术：基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。药物预防的具体方法：1.伤后12小时内开始手术者(1)术后12～24小时(硬膜外腔导管拔除后2～4小时)皮下给予常规剂量低分子肝素;或术后4～6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。第三十二页，共三十五页，编辑于2023年，星期二预防骨科大手术深静脉血栓形成的具体方案2.延迟手术自入院之日开始综合预防。术前12小时停用低分子肝素。对有高出血风险的髋部周围骨折患者，推荐单独采取足底静脉泵或间歇充气加压装置物理预防，当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。第三十三页，共三十五页，编辑于2023年，星期二我们尚未使用的药物磺达肝癸钠2.5mg，术后6～24小时皮下注射术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂(华法林)，监测用药剂量，维持INR在2.0～2.5，勿超过3.0利伐沙班10mg，口服，术后6~10