生物安全手册

PAGEPAGE10成都锦江益民医院检验科生物安全手册

授权书

文件编号：JYK—RF-001页码：1共124页生效日期：2015.11.22授权书成都锦江益民医院法人许超为成都锦江益民医院实验室生物安全第一责任人，现授权业务院长刘社荣及实验室主任何春明具体负责，院感科、医务科主管生物安全方面的工作.授权人：2015年11月22日成都锦江益民医院检验科生物安全手册

文件编号：JYK-RF—001总 则 页码:2共124页生效日:2015.11.22总 则握开展工作必需的生物安全知识和技术，避免实验室感染，防止实验室事故，特制定此手册。）传染病的病原微生物名录WHO《实验室生物安全手册》第三版本手册适用范围:适用于进入检验科实验室所有工作人员。,本手册修订：国家及卫生部门涉及生物安全的法律法规发生修订更改时,本手册应相应作出修订。一。成都锦江益民医院实验室生物安全组人员名单：主任:许超（单位法人代表）副主任:刘社荣成员：何春明、吉学玲、潘运红主任：刘社荣副主任：吉学玲，潘运红、何春明成员：刘邦权、尹小艳、蒋金艳、牟文军、魏兰、周碧云、周先豪二。科室内实验室生物安全组人员名单:实验室生物安全组名单：组长：何春明（实验室生物安全负责人)成员：杨婷、黎艳、杜婷婷、刘瑞成都锦江益民医院检验科生物安全手册

文件编号：JYK-RF—001医院感染管理组织机构 页码：3共124页生效日期：2015.11.22医院感染管理组织、职责、制度第一节医院感染管理组织机构1急诊科、总务科、预防保健科、消毒供应中心、手术室、检验科、药剂科、设备科及部分重点科室的主要负责人组成。2、建立健全医院感染控制管理三级网络：医院感染管理委员会副主任：医务科长、院感科主任、护理部主任委员：总务科、设备科主任及检验科、重点科室科主任、护士长等医院感染管理科各科室医院感染管理小组（3、医院感染管理委员会会议制度⑴每季度召开1,遇到紧急情况随时组织召开；3/4;委员会秘书负责进行会议记录，并负责编写会议纪要,向有关部门通报。成都锦江益民医院检验科

医院感染管理监控部门职

文件编号:JYK-RF-001生物安全手册一、医院院感管理委员会职责

责 页码：4共124页生效日期：2015。11.22第二节医院感染管理监控部门职责1规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；2;3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价;4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；5件时的控制预案；6、每季度召开1次医院感染管理委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇有紧急问题随时召开；7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；8、其他有关医院感染管理的重要事宜。二、医院感染管理科工作职责1、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导;2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈,针对问题提出控制措施并指导实施;3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；5、对传染病的医院感染控制工作提供指导；6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理;8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作;9、参与抗菌药物临床应用的管理工作；10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核;11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；12、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作.三、科室院感控制管理小组工作职责1、由科主任、护士长、兼职医师、兼职护士组成。2本上并组织实施。3、本科感染控制管理小组至少每季度要召开1实情况，并有会议记录。成都锦江益民医院检验科

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监控部门职责 页码:5共124页生效日期:2015.11.224室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。5、医院感染散发病例24小时之内报感染管理科并由经治医生及时填写医院感染登记表.6,.7、科主任及医疗骨干应指导抗菌药物的合理使用，并对抗菌药物的使用进行监测。8、监控人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。9识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。10织落实。11、监控人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理,要有督检记录。12或反馈单。四、医教科院感控制管理工作职责1、协助组织医师和医技部门人员及进修、实习人员的医院感染知识培训。2.3;组织对病人的治疗和善后处理。4、完成医院感染管理委员会或院领导交办的其他与医院感染相关工作。五、检验科院感控制管理工作职责1、负责感染病人相关化验,常规微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测2,,门反馈，并向全院公布。3、总结菌株的分布及其药敏试验结果,向临床医师和医院感染监控人员提供信息。4、发生医院感染流行或暴发时,承担相关检测工作。5、负责感染控制培训中相关微生物学知识的培训。6、严格执行医院感染监控制度，按照国家法规要求做好生物安全工作。7、负责感染科研工作中的实验室检测工作。8、完成医院感染管理委员会或院领导交办的其他工作。成都锦江益民医院检验科

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部门人员岗位职责 页码：6共124页生效日期：2015.11.22第三节 医院感染管理监控部门人员岗位职一、医院感染管理科主任工作职责1、在医院感染管理委员会主任的领导下，负责全科的业务与行政工作。协助院长完成全院医院感染控制管理工作。2、负责制订院感有关规章制度和工作计划，并组织实施。3、负责协调全院有关部门的医院感染管理，对全院医院感染管理工作进行监督、检查与指导；若发现特殊情况，如医院感染的暴发流行，则应及时进行调查，提出控制方案，并组织实施。4进措施。5、参与全院抗菌药物的合理应用指导。6、负责对医院新建、改建项目，从医院感染控制角度提出建设性意见。7、负责对医疗废物的处理进行监督管理。8、负责本科人员的继续教育和全院各类人员、进修人员以及在校学生的医院感染教学工作，9、负责医院感染管理的有关研究工作和组织学术交流。二、院感科医师工作职责1、负责起草医院感染的预防和控制方案及医院感染管理规定。2、掌握《医院感染诊断标准》及医院感染预防、控制与管理的知识与技能，对全院医务人员进行医院感染管理的指导与咨询.完成上报院感病例汇总、分析、上报和院感病例的监测工作。3、掌握医院内的感染疫情，组织和设计流行病学调查,制订初步拄制措施,保证医院内感染的监控工作具有科学性能和实用性。4、掌握医院内常见病原菌对抗菌药物的敏感程度，向药剂科提供购药信息，并提出医院内抗菌药物使用的管理措施.5、负责医院感染管理委员会会议的准备工作，定期向全院公布本院医院感染监测结果和控制的效果。6、参加临床危重感染病人的临床会诊和抗菌药物应用咨询。7与成文。8、负责全院医务人员有关医院感染知识的在职教育。9、完成临时性工作。三、院感科护士工作职责1、负责全院各科室的医院感染病例的查询、登记，并整理汇总上报。2、建立和管理各科消毒隔离工作,并开展指导和咨询工作。3、及时发现医院感染流行疫情，并参加调查与控制工作,协助各科室建立控制流行的方案。成都锦江益民医院检验科

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部门人员岗位职责 页码:7共124页生效日期：2015。11.224、学习和完善各项消毒灭菌措施效果检测的实验方法，以便掌握对消毒灭菌措施进行质量控制的技能。5、向药剂科和供应室及时提供消毒、灭菌质量监控信息，并对全院消毒和灭菌措施进行共同管理。6、参加医院感染有关的继续教育工作。7、参加医院感染有关的科研工作.四、院感科检验师工作职责1、负责常规的医院感染监测中的各种标本的微生物学检验。一旦发现MRSA（林纳金黄色葡萄菌、VRE(耐万古霉素肠球菌、WRSA（耐万古霉素金黄色葡萄球菌）等MDRO菌株，并上报院感科及院长，以便采取相应隔离措施，有效控制新的耐药趋势。2、负责医院感染暴发时的流行病学调查中的微生物学标本检验.3、配合医院感染管理中临床漏检标本的检查。4、定期总结医院感染监测标本的检验结果。5、负责医院感染管理中其他检验工作，如消毒剂、灭菌剂监测等.6、参加医院感染有关的继续教育工作。7、参加医院感染有关的科研工作。五、医务人员院感控制管理工作职责1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离技术、手卫生规范等医院感染管理的各项规章制度.2、掌握抗感染药物临床合理应用原则,做到合理使用。3、掌握医院感染诊断标准。4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途5、参加预防、控制医院感染知识的培训。6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。成都锦江益民医院检验科

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管理组织及职责 页码：8共124页生效日期：2015.11.22第四节抗菌药物合理应用管理组织及职责一、抗菌药物合理应用管理（督查)领导小组成员由业务院长担任组长,由医务科长、药剂科长担任副组长，由院感科、护理部、检验科、医保办主任、临床科主任及院感科专职人员担任委员.二、医院抗菌药物合理使用管理小组职责1、协助药事管理委员会制定医院合理使用抗菌药物管理制度，并监督制度的贯彻执行·2、适时进行抗菌药物知识的宣传培训3、合理减少使用抗菌药物的用量，控制抗菌药物使用率在50%以下.4、协助搞好指导临床医师合理应用抗菌素.5、及时通报检验科对耐药菌监测结果,对已知耐药性很强的抗菌药物及时提出暂停使用计划。6、检验科一旦发现MRSA（耐甲氧西林/苯唑西林纳金黄色葡萄菌、VRE(耐万古霉素肠球菌)、WRSA(耐万古霉素金黄色葡萄球菌)等MDRO的耐药趋势。三、抗菌药物使用分级管理制度（试行）限制使用与特殊使用三类结合各级医院实际情况进行分级管理。（一）抗菌药分级原则1、非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，价格相对较低的抗菌药物。2、限制使用：鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制类略高。3(二）抗菌药分级管理办法1、临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则231成都锦江益民医院检验科

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管理组织及职责 页码:9共124页生效日期：2015。11.224、抗菌药物预防用药应遵循相关基本原则和适应证。5、建立抗菌药物应用会诊咨询的工作常规。6、门诊处方抗菌药物的使用以单药为主，原则上不超过3天量，最多不得超过7天（外四、围术期抗菌药物预防性应用管理1包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。2、外科手术预防用药基本原则根据手术野有否污染或污染可能,决定是否预防用抗菌药.（1)清洁手术:手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染,通常不需预防用抗菌药,仅在下列情况时可考虑预防用药①手术范围大、时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；③异物植入手术；④高龄、或免疫缺陷者等高危人群。(2)清洁—污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染,需预防用抗菌药。（3)污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污范畴.3器官－腔隙感染,则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用,并参考本院细菌耐药状况选用品种。如给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5～1小时内给药，或麻醉开始时给药（静脉给药可在术前0.5小时，肌注在术前0.5～132（使用长半衰4小时，总的预防用药时间不超过2448(<224小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已存在感染者，抗菌药使用时间应按治疗性应用而定。表1、外科手术分类及预防用药手术种类

手术特点

预防用药清洁手术

消化、泌尿生殖道等与外界相通器官成都锦江益民医院检验科

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管理组织及职责 页码： 10共124页生效日期：2015。11。22清洁-污染

或微小操作失误污染 自胃肠道较大量溢出,新鲜创伤,感染入侵途需径为尿路或胆道，或有重大操作失误严重污染—感染

粪便污染2手术名称妇科手术剖宫术

抗菌药物选择 备注第一、二代头孢菌素，环丙沙星第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）注：1、Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。成都锦江益民医院检验科

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管理组织及职责 页码:11共124页生效日期:2015。11。222、Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量:头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g;头孢呋辛1.5g；头孢曲松1—2g；甲硝唑0.5gβ—4（工关节置换等五、纳入管理的耐药菌管理办法根据卫生部办公厅《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知（2008）130号和四川省卫生厅《四川省综合医院评审标准（2008)（㈠纳入管理的主要耐药菌:1、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)2、耐万古霉素肠球菌（VRE）3、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）4、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的革兰阴性杆菌细菌5、多重耐药的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等㈡隔离要求：接触隔离;㈢具体措施：1、细菌室在发现特殊耐药菌时，应在化验单上敲红色“耐药菌”章；2、护士在病历夹上贴特殊隔离标记。3、主管医师根据药敏结果及时调整抗菌药物的使用，如有疑问咨询检验科.4、医务人员按以下要求做好消毒隔离：

耐药菌（1（有条件进单独病室独执行，主要用具单独使用；(2）体液严重污染的物品时必须戴手套，必要时戴口罩、防护镜、穿隔离衣；(6)检出耐药菌部位连续2次培养无耐药菌出现或临床感染症状消除1周以上时，解除耐药菌隔离措施；（7）同一病区不同病人短时间内出现3例或以上同种同源耐药菌时，在加强消毒隔离同时，立即报成都锦江益民医院检验科

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管理组织及职责 页码:12共124页生效日期:2015.11.22告科主任或护士长，由科主任核实后报院感科。成都锦江益民医院检验科

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组织及职责 页码：13共124页生效日期:2015。11。22第五节医疗废物管理委员会组织及职责一、医疗废物管理领导小组1设备科、院办、门诊部、检验科、药剂科及相关科室主任、供应室护士长等担任。2、各科室设医疗废物管理兼职人员，负责各项医疗废物管理制度的培训、落实、所有相关资料保管、上报等工作。二、医疗废物管理领导小组职责1、医院法定代表人为医疗废物管理第一责任人。对全院的医疗废物管理实施统一的指导和监督.2、各科室设医疗废物管理兼职人员，负责各项医疗废物管理制度的培训、落实、所有相关资料保管、上报等工作。3、根据国家对医疗废物管理的有关政策规定，制定全院医疗废物处理的规章度、管理办法及对管理工作中发现的问题采取有力措施，及时纠正。4、建立分类、收集、暂存的工作程序、配备必要的收集容器及暂存设施,严格交接登记记录。5伤害和环境污染事故。成都锦江益民医院检验科

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管理委员会组织及职责 页码：14共124页生效日期：2015.11.22第六节一次性使用医疗用品管理委员会组织及职责一、一次性使用医疗用品管理领导小组备科、门诊部主任及部分医技和临床科室主任或护士长担任。二、一次性使用医疗用品管理领导小组职责1、参照《医院感染管理办法2、定期召开有关会议,研究解决有关重大事项，有紧急问题随时召开。生物安全手册一、医院感染管理制度

文件编号:JYK-RF—001医院感染控制管理制度 页码：15共124页生效日期:2015.11。22第七节 医院感染控制管理制度1、医院感染委员会每季度召开1次会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开.2、医院感染管理科为全院医院感染提供技术指导，进行监督和管理。3、医院感染管理科开展监测工作,收集医院感染信息并及时反馈。4、配合落实抗菌药物应用管理，监督微生物室加强细菌耐药性监测工作。5、负责对全院各类员工进行医院感染管理知识与技术培训。6、对医院感染病历进行监控，分类登记、报告。发现医院感染流行暴发趋势时，立即与临床科室一道分析查找病原菌，制定整改措施及效果评价。7、参与医院布局调整，新建医院设施和项目论证。8、参与医院废弃物的管理并进行技术指导和监督监管。9、对一次性医院用品、消毒剂的进购、使用、处理进行监督监管。二、院感信息管理制度12、按成都市医院感染监控网要求，每月103、1次/月院感信息反馈通报，1期/季院感及疾病预防监控信息.4、逐步实现院感信息化管理，提高院感信息管理质量和水平。5、爱护维护微机及软件资料，保证微机正常运行。三、医院感染知识培训、考核制度1、院科两级对医务人员院感知识培训不少于5门一同组织全院各级、各类人员进行医院感染控制知识的培训并考核（考核1-2/年。2、医院感染专兼职人员参加省市级卫生部门的有关医院感染的学习1次/年以上，不少于16学时。3、各科室至少每季度组织院感相关知识（包括法律法规、规章、规范、指南、制度及相关知识143学时。6、每年常规培训中的必备内容⑴对医院感染管理小组成员：医院感染诊断标准,医院感染监控技术等.⑵对全院医务人员:相关法律法规、医院感染监控制度、医疗废物管理等。成都锦江益民医院检验科生物安全手册

文件编号:JYK-RF-001医院感染控制管理制度 页码：16共124页生效日期：2015.11。227、对无故缺席及考试不合格者，根据医院院感管理考核制度,予以考核。四、消毒药械管理制度1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。2、院感科、药剂科按照国家有关规定，具体负责对一次性使用医疗器械、器具购入的相关证明进行审核。对储存、使用及处理进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量,并按有关要求进行登记。4、使用部门应仔细阅读消毒灭菌药械的使用说明，掌握使用范围、方法、注意事项及影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。五、消毒灭菌管理制度1膜的器具和用品必须消毒。23、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。（温度＜244-10/147⑷凡经压力蒸汽灭菌的器械包灭菌后每周进行生物监测，嗜热芽孢杆菌试验。⑸干热灭菌的物品每月进行一次生物监测，枯草杆菌试验。⑹凡是化学灭菌的物品如内镜,每日进行浓度测试,每月进行生物监测.⑺消毒首选物理方法,不能用物理方法消毒的方选化学方法。45、更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理.6、一般诊疗用品消毒⑴血压计袖带若被血液、体液污染，应先清洁,用250mg/L--500mg/L有效氯浸泡30分钟,常水冲净，成都锦江益民医院检验科生物安全手册

文件编号：JYK—RF—001医院感染控制管理制度 页码:17共124页生效日期：2015.11。22晾干备用；⑵听诊器可在清洁的基础上使用75％乙醇擦拭消毒。⑶体温计用75％的酒精浸泡30分钟或含氯消毒液浸泡30分钟后，常水冲净，擦干或晾干备用.⑷使用后的治疗盘、弯盘消毒：无明显血液、体液污染时，清洁后,以500mg/l有效氯溶液浸泡30分钟后，常水冲净,擦干或晾干备用。有明显血液、体液污染或接触传染病人后，用2000mg/l有效氯溶液局部处理作用30分钟后，常水冲净,擦干或晾干备用。⑸压舌板一人一用一灭菌，或者使用一次性压舌板.⑹开口器、舌钳子、扩阴器等,用后清洗、消毒，进行高压灭菌。成都锦江益民医院检验科

医务人员手卫生标准操作

文件编号：JYK-RF-0011、手卫生的管理制度

规程 页码：18共124页生效日期：2015。11。22第八节 医务人员手卫生标准操作规程⑴制定并落实手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设施.⑵定期开展手卫生的全员培训,医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果。⑶加强对医务人员手卫生工作的指导与监督，提高医务人员手卫生的依从性.⑷手消毒效果应达到如下相应要求：①卫生手消毒,监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2。②外科手消毒,监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。2、正确掌握洗手和手消毒的原则。⑴洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：①当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时,应用肥皂（皂液）和流动水洗手。②手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。⑵在下列情况下，医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂：①直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时.②接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后.③穿脱隔离衣前后,摘手套后。④进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前⑤接触患者周围环境及物品后.⑥处理药物或配餐前.⑶医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：①接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后.②直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后.⑷正确洗手方法,见下图。成都锦江益民医院检验科生物安全手册

医务人员手卫生标准操作规程

文件编号：JYK—RF—001页码：19共124页生效日期:2015。11.22⑸医务人员卫生手消毒应遵循以下方法：①取适量的速干手消毒剂于掌心。②严格按照附录A医务人员洗手方法A。3揉搓的步骤进行揉搓。3、外科手消毒⑴外科手消毒应遵循以下原则：①先洗手，后消毒。②不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。⑵洗手方法与要求①洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。②取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处.③流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。④使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。⑶外科手消毒方法2min～6min，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干.流动水应达到GB5749的规定。特的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。②免冲洗手消毒方法取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3,并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明.19PAGEPAGE100成都锦江益民医院检验科生物安全手册

医务人员手卫生标准操作规程

文件编号：JYK-RF-001页码:20共124页生效日期：2015。11.22⑷注意事项①不应戴假指甲,保持指甲周围组织的清洁。②在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。③洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓.④术后摘除外科手套后,应用肥皂(皂液）清洁双手。毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。4、手卫生效果的监测⑴监测要求⑵手消毒效果应达到如下相应要求:①卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2。②外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2.5、正确使用手套生物污染环境。在两个病人之间操作一定要更换手套；戴手套不能代替洗手。⑴手套的应用指征①清洁手套的应用指征：AB、接触污染物品时。②无菌手套的应用指征A、医务人员进行手术等无菌操作时。B、接触病人破损皮肤、粘膜时。C、接触机体免疫力极度低下的病人时。⑵无菌手套戴脱方法①戴无菌手套的方法a、打开手套包，一手掀起口袋的开口处。b、另一手捏住手套翻折部分（手套内面）取出手套，对准五指戴上.c、掀起另一只袋口，以戴着无菌手套的手指插入另一只手套的翻边内面，将手套戴好。然后将手套成都锦江益民医院检验科生物安全手册的翻转处套在工作衣袖外面。

医务人员手卫生标准操作规程

文件编号：JYK-RF-001页码:21124页生效日期：2015.11.22a、一手捏住手套污染面的边缘将手套脱下。b、用脱下手套的手捏住另一只手套清洁面（内面）的边缘,将手套脱下.⑶注意事项①诊疗护理不同的病人之间必须更换手套.②操作完成后脱去手套,必须按规定程序与方法洗手，戴手套不能替代洗手,必要时进行手消毒。③戴手套操作中，如发现手套有破损时立即更换.④进行侵入性操作时戴无菌手套,戴手套前后洗手.一次性无菌手套不得重复使用。⑤戴无菌手套时防止手套污染。成都锦江益民医院检验科生物安全手册

文件编号：JYK-RF-001医院感染控制管理奖惩制度 页码：22共124页生效日期：2015。11.22第九节 医院感染控制管理奖惩制度为进一步强化规章制度的落实,作好定期考评与随时考评工作，作到及时通报、反馈、改进，坚持质量持续提高，确保医疗安全，特指定奖惩制度.㈠考评内容和指标1、相关法律、法规、规范，如《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医务人员手卫生规范》、《医院隔离技术规范》等等2、卫生部、省市相关文件要求3、本院制定的“医院感染控制管理考核细则”4、培训与考核（考试合格分80分)。㈡考评制度1、院感科与护理部每月进行考评1次，主要针对消毒隔离及无菌技术。2、考核培训制度的落实。3、特殊情况随时考评。㈢奖励1、全年医院感染控制管理工作考核前3名的科室,给予通报表扬和物质奖励。2、积极参与培训学习，认真完成答卷，考评中获得前3名的个人和科室，给予精神或物质奖励。34、在医院感染监控工作中，积极探索，发表论文及开展科研者，按照医院有关规定给予奖励。㈣处罚1、违反无菌技术操作者,未造成后果的,扣当事人2分;造成后果的按照医院考核的有关规定执行。2、根据医院感染控制管理考核细则予以考核,对普通环节累计扣分达5分,即扣科室权重分1分;关键环节(重点环节）按实际分数扣科室权重分.3、对相关知识培训无故缺席和考试不合格者扣当时人1分，科室如有3人无故缺席或考试不合格扣科室权重分1.5分。455、对医院感染聚集发生，故意谎报、瞒报造成医院感染暴发流行，给医院造成恶劣影响者，依据情节严重程度,给予行政处分或追究法律责任。成都锦江益民医院检验科生物安全手册㈠医院感染病例监测制度

文件编号:JYK—RF-001医院感染监测制度 页码：23共124页生效日期：2015.11.22第十节 医院感染监测制度1院感染病原体分布及耐药性进行监测，监测数据定期反馈。2、及时收集医院感染监测资料，进行汇总、分析,向成都市监控网上报。3、按国家法规达到以下标准：医院感染发病率应低于二级医院10％.4、在全面综合性监测及前瞻性监测的基础上，每年开展1～2项目标性监测。定期对目标性监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施。5、发现医院感染暴发，按照医院感染暴发报告与控制流程操作。6措施。7上报成都市医院感染监控网，同时将相关监测信息报告院领导和反馈给给科室。㈡医院感染病例病原学检查的规定1、各临床医师发现院感病例应尽可能作病原学检查和药敏试验，菌检率≥50%.2学的培养鉴定和药敏试验，及时报告。3、院感科应根据检验科发布的病原学检查结果及药敏试验的汇总情况，进行统计、分析.4、年终根据科室病原送检情况进行院感综合考核,实施奖惩.㈢医院感染病例登记报告制度1分析、反馈系统。2院感染控制水平。3防范措施。4、督促检查医院感染病例报告执行情况，将医院感染控制在8％以内.5、填写医院感染病例个案登记表时,应字迹清楚，项目齐全.感染病例报告由主管医师24小时内报医院感染管理科.6、感染病例的报告应做到不漏报、不错报.如漏报1例扣科室1分（由科室考核到个人）.㈣环境卫生学监测1、每月对手术室、产房、新生儿病房重点部门进行空气、物体表面采样监测。2、每季度对手术室、产房、母婴室、新生儿病房、消毒供应中心、检验科、成都锦江益民医院检验科生物安全手册

文件编号:JYK—RF—001医院感染监测制度 页码:24共124页生效日期：2015.11。22感染科门诊等部门工作人员进行手卫生采样监测。3、当医院感染暴发流行,怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。4、监测根据《医院消毒卫生标准⑴空气、物表监测：①I类环:空气≤10CFU个/m3 物表≤5CFU/cm2②Ⅱ类环境：空气个/m3 物表≤5CFU个/cm2③Ⅲ类环境：空气个/m3 物表≤10CFU个/cm25、检验师(士)如发现超标项目,应立即进一步作细菌培养，分离细菌类别，协助科室制定整改措施。6照院感管理质量考核评价标准考核。7考核。8808080+卵磷脂中和等。9、具体采样方法及结果判断参见卫生部《消毒技术规范10、每月将监测效果统计分析报告院领导、院办、医教科、护理部并反馈全院各科㈤消毒灭菌效果监测制度1、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行化学监测和生物监测⑴对使用中的消毒剂（2％戊二醛浓度进行化学测试①含氯消毒剂、过氧乙酸应每日监测其浓度,浓度不达标及时更换。②2％戊二醛的浓度监测每日不少于1次.⑵使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测①消毒剂每季度1次,其细菌含量必须<100CFU个/ml,不得检出致病性微生物；②灭菌剂每月监测1次，不得检出任何微生物.2、消毒、灭菌物品的生物监测，消毒物品不得检出致病原微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。⑴消毒后的内窥镜（胃镜、肠镜、纤支镜等)应每季进行监测，不得检出致病微生物。⑵灭菌后的内窥镜(如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜进行监测，不得检出任何微生物。成都锦江益民医院检验科生物安全手册

文件编号：JYK-RF—001医院感染监测制度 页码：25共124页生效日期：2015.11。22㈥灭菌质量监测：1、对灭菌质量应采用物理监测法、化学监测法、生物监测法进行监测卫生部WS310.3-2009⑴物理监测不合格的灭菌物品不得发放;并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。行改进，直至监测结果符合要求。⑶生物监测不合格时,应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品,重新处理;并应分析不合格的原因,改进后，生物监测连续3次合格后方可使用.⑷灭菌植入器械应每批次进行生物监测；合格后,方可发放。⑸按灭菌装载物品的种类，可选择具有代表性的PCD进行灭菌效果监测。2、压力蒸汽灭菌质量的监测⑴物理监测、化学监测方法见WS310.3—2009消毒供应中心清洗消毒与灭菌效果监测标准。⑵生物监测法每周1次.具体方法见《医院消毒供应中心第3部分:清洗消毒及灭菌效果监测标准》附录A压力蒸汽灭菌的生物监测方法。①紧急情况灭菌植入性器械时，可在生物PCD55②②小型压力蒸汽灭菌器因一般无标准生物监测包，应选用灭菌器常用的、有代表性的灭菌包制作生物测试包或生物包或生物或生物PCD③采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。⑶B-D试验,预真空（脉动真空)压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前进行B-D测试，测试合格后，灭菌器方可使用。B—D测试失败，应及时查找原因，进行整改,合格后,灭菌器方可使用.⑷灭菌器新安装、移位和大修后的监测，应进行物理监测、化学监测和生物监测。①物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测3次，合格后方可使用.②对小型压力蒸气灭菌器，生物监测应满载连续3次合格后,方可使用.成都锦江益民医院检验科生物安全手册

文件编号：JYK—RF-001医院感染监测制度 页码：26共124页生效日期:2015。11.22③预真空（脉动真空B-D33用。3、干热灭菌监测⑴每批次均应作物理、化学和生物监测⑵生物监测每周13B-干热灭菌的生物监测方法。（3方可使用。4、低温灭菌监测低温灭菌方法包括环氧乙烷灭菌法、过氧化氢等离子灭菌法和甲醛蒸汽灭菌法等.（3次⑵环氧乙烷灭菌监测①物理监测、化学监测及生物监测,3C—⑶过氧化氢等离子灭菌监测①物理监测、化学监测及生物监测,②应每天至少进行15、紫外线消毒效果的监测⑴紫外线灯管辐照度值的测定①紫外线辐照计测定法（见《消毒技术规范》P60页）②紫外线强度照射指示卡监测法（见《消毒技术规范》P60页）⑵结果判断普通30W直管型紫外线灯，新灯辐照强度≥90Uw/cm2为合格；使用中紫外线灯辐照强度≥70Uw/cm2为合格；30W高强度紫外线新灯的辐照强度≥180Uw/cm2为合格。⑶注意事项测定时电压220V±5V，温度20—20℃,相对湿度＜60%。紫外线辐射计必须在计量部门检定的有效期内使用；指示卡应获得卫生部许可批件，并在有效期内使用.6成都锦江益民医院检验科生物安全手册

文件编号：JYK-RF—001一次性使用医疗用品管理原则 页码:27共124页生效日期：2015。11。22第十一节 一次性使用医疗用品管理原则1科统一集中采购、使用科室不得自行购入。2（包）菌日期及产品标识和失效期等中文标识。3）到货数量，生产厂名、产品批号、消毒日期和有效期，登记人签名。4（厘米，距墙壁≥550）.5门。6告卫生行政部门和药监局。7、一次性使用的医疗器械、在有效期内使用，禁止重复使用一次性医疗用品。89、院感科履行对一次性使用医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。十、职业安全管理制度㈠标准预防管理制度1污染的物品与医疗器械。2、标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液因子的原则。3㈡常用防护措施护措施有：1、洗手：掌握正确的六步洗手法，当连续操作或无条件洗手时应使用手快速消毒液。成都锦江益民医院检验科生物安全手册㈠标准预防管理制度

文件编号：JYK—RF—001职业安全管理制度 页码:28共124页生效日期：2015。11。22第十二节 职业安全管理制度1中污染的物品与医疗器械。2、标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液因子的原则。3给医务人员，也要防止医务人员传给病人。㈡常用防护措施护措施有：1、洗手：掌握正确的六步洗手法，当连续操作或无条件洗手时应使用手快速消毒液。2洗手。34院感染的发生率。5、穿、脱戴防护用品程序（一)穿戴防护用品顺序步骤1：戴口罩，一只手托着口罩，扣于面部适当的部位，另一只手将口罩戴在合适的部位，压紧鼻夹,紧贴于鼻梁处。在此过程中,双手不接触面部任何部位。步骤2：戴帽子，戴帽子时注意双手不接触面部.步骤3：穿防护服。步骤4：戴上防护眼镜，注意双手不接触面部。步骤5：穿上鞋套或胶鞋.步骤6：戴上手套,将手套套在防护服袖口外面。成都锦江益民医院检验科生物安全手册

文件编号：JYK-RF-001职业安全管理制度 页码：29共124页生效日期：2015。11.22（二）脱掉防护用品顺序步骤1：摘下防护镜，放入消毒液中。步骤2：脱掉防护服,将反面朝外,放入黄色塑料袋中。步骤3：摘掉手套，一次性手套应将反面朝外,放入黄色塑料袋中，橡胶手套放入消毒液中。步骤4：将手指反掏进帽子,将帽子轻轻摘，反面朝外，放入黄色塑料袋中.步骤5：脱下鞋套或胶鞋，将鞋套反面朝外，放入黄色塑料袋中，将胶鞋放入消毒液中.步骤6：摘口罩,一手按住口罩,另一只手将口罩带摘下，放入黄色塑料袋中,注意双手不接触面部。（三）锐器伤的预防和处理1、在采集传染病人各种血液、体液标本时要注明隔离标记。2、集体操作时应及时处理针头及其它锐利器械，执行安全注射，避免集中处理时的二次损伤。3、禁止将针头放置在床边、治疗车顶部。4、有关血液与感染性材料的操作应减少溅出物与滴液。5、污染针头及锐利器械应直接放入锐器盒，且不能超过3/4满。6、手术时，使用消毒盘传递器械,不要直接传递，不直接用手安装锐利器械.78（四）消毒灭菌时的防护消毒灭菌是医院日常工作中必不可少的一部分,但消毒因子大多对人有害,因此在进行消毒时工作人员一定要有自我保护的意识,采取自我保护措施.12、紫外线、微波消毒：应避免对人体的直接照射.3(五)处理医疗废物的职业防护1、处理各类医疗废物时均应按照操作规程做好适当防护。2、接触被病人血液、体液污染的医疗废物时应戴手套、必要时穿隔离衣、戴护目镜。3成都锦江益民医院检验科生物安全手册

文件编号：JYK—RF—001职业安全管理制度 页码：30共124页生效日期：2015.11。224、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应对被污染处进行消毒处理或增加一层包装。5、处理污物结束后清洁并消毒复用手套、隔离衣、护目镜等，一次性物品按医疗废物处理。（六）医务人员职业暴露的处理手术过程中不慎刺伤皮肤或其它因医护工作过程中导致的暴露创口与可能携带传染源的病人血液1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2禁止进行伤口的局部挤压。3、受伤部位的伤口冲洗后,应当用消毒液,如：75%乙醇或者0。5％碘伏进行消毒，并包扎伤口。被暴露的粘膜应当反复用生理盐水冲洗干净。4预防用药。524小时内注射乙肝免疫球蛋白；如暴露源为HIV，则立即对艾滋病病毒职业暴露级别和暴露源的病源载量水平进行评估和确定毒载量水平对暴露者实施预防性用药方案。62828⑴预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露尽早开始,最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时，即使超过24小时，也应当实施预防性用药.⑶发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时，使用强化用药程序。⑷暴露源的病毒载量水平不明时，可以使用基本用药程序。7HIV48126成都锦江益民医院检验科生物安全手册

文件编号：JYK-RF-001职业安全管理制度 页码：31共124页生效日期:2015。11。228、登记和报告凡发生艾滋病病毒职业暴露必须进行登记，登记的内容包括艾滋病病毒职业暴露发生的时间、地点9、发生职业暴露后的整改措施调查报告。⑵根据事件发生的原因列出相应的整改措施。⑶医务人员必须严格遵守无菌操作技术规程。⑷医务人员必须严格执行消毒灭菌隔离制度.⑸医务人员必须实施标准预防。⑹加强预防和控制职业暴露知识的学习，正确掌握职业暴露的个人防护技术,避免类似事件的发生.成都锦江益民医院检验科生物安全手册

医疗废物及污水处理管理制度

文件编号：JYK-RF—001页码：32共124页生效日期：2015。11.22第十三节 医疗废物及污水处理管理制度㈠医疗废物处理原则1、严禁将医疗废物置于黑色袋生活垃圾中.2、医疗废物放入黄色专用袋。损伤性废物（如针头、刀片、缝合针等）3/4并在收集袋上特别说明的地方写明具体情况。4、所有医疗废物出科室时需标明产生科室、类别、产生日期及需要特别说明的内容.5、所有长期存放感染性医疗废物的容器必须有盖，随时关启。6、盛装医疗废物时,不得超过包装物或者容器的3/4，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密.7、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应对被污染处进行消毒处理或增加一层包装。8、运送时使用专用污物电梯或专用时段运送,运送后对污物电梯及其他相关物品进行清洁消毒并记录。9㈡医疗废物分类按照卫生部、国家环保总局文件要求及医疗废物集中处置点具体情况，对我院医疗废物进行分类别特征 常见组分或者废物名称1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：-棉球、棉签、引流棉条,纱布及其他各种敷料；—一次性使用卫生用品,一次性使用医疗用品及一次性医疗器械;—废弃的被服；感染性携带病原微生物具有-其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品.废物引发感染性疾病传播2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾.危险的医疗废物。病理性废物

3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液.4、各种废弃的医学标本。5、废弃的血液、血清。6、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。诊疗过程中产生的人1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等.体废弃物和医学实验2、医学实验动物的组织、尸体。动物尸体. 3、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。成都锦江益民医院检验科生物安全手册

医疗废物及污水处理管理制度

文件编号：JYK—RF-001页码：33共124页生效日期：2015。11.22损伤性能够刺伤或者割伤人废物体的废弃的医用锐器

1、医用针头、缝合针。2、各类医用锐器,包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等.3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。1、废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等.2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物,包括：废物废物说明：

过期、淘汰、变质或—致癌性药物,如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯者被污染的废弃的药丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；品. —可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；—免疫抑制剂。3、废弃的疫苗、血液制品等。具有毒性、腐蚀性、1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。易燃易爆性的废弃的2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒化学物品。 3、废弃的汞血压计、汞温度计。者卫生保健目的而使用的各种日常生活用品。一次性使用医疗用品是指临床用于病人检查、诊断、治疗、护理的指套、手套、吸痰管、阴道窥镜、肛具、材料等物品。规和国家有关规定、标准执行。㈢医疗废物交接登记制度1、建立医疗废物交接登记本：登记内容为日期、科室、医疗废物来源及种类、数量和重量（交付者与接收者双签名。⑴科室与医院专职回收人员交接登记本登记完善，保存3年⑵医院与医疗垃圾转运单位（32、禁止医疗卫生机构及其工作人员转让、买卖或赠送医疗废物。㈣医疗废物处置流程各科室《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类、收集（感染性、病理性、药物性、化学性使用黄色垃圾袋；锐器则进入锐器盒）成都锦江益民医院检验科生物安全手册㈦医疗废物污染事故上报流程

制度分管院长

文件编号：JYK—RF—001页码:34共124页生效日期：2015。11.22事故的描述时间地点涉及人员相关详情医疗废物发生污染事故 科室负责人 院感科 市环保局、卫生局感染性废物病理性废物损伤性废物 相关职能处室 应急处理药物性废物 （医务科、护理部、院感科、总务化学性废物成都锦江益民医院检验科生物安全手册

各部门及重点院感管理制度

文件编号：JYK—RF-001页码：35共124页生效日期：2015.11。22第十四节 各部门及重点院感管理制度一、医院感染管理科工作制度1、对住院病人进行医院感染前瞻性监测。2、对出院病例进行医院感染回顾性和漏报率监测。3施。4、对临床科室、营养膳食科及重点医技科室的消毒隔离工作进行监督、指导。5果反馈表。二、消毒药械库房管理制度1、库房管理人员要严格执行各种消毒药物入库、领取、发放、核对制度.2、坚守工作岗位，离库时及时关窗、锁门、关电。3、日清月结，定期检查清点,账清物实。4、每日认真检查各种消毒剂生产日期、有效期,保证消毒剂在有效期内使用。5、各种消毒剂应摆放在架子上，整齐有序，距地面≥20cm、离墙5≥cm。6、定期进行清洁卫生工作。三、实验室管理制度1、进入实验室操作时，应穿工作服，带工作帽和医用口罩。2、实验室室内禁止吸烟和饮食。3、保持清洁，每次操作后用消毒剂擦拭台面。4、接种环、接种针使用前后均应通过火焰灭菌。5、用过的吸管、玻片浸泡于消毒液中,其他实验物品均应经压力蒸汽灭菌后方可清洗或废弃。离开实验室时,做好门窗水电的安全检查.7、显微镜、冰箱、恒温箱等各种仪器的使用均应严格遵守使用规则，如发生故障即使报修。8、易燃、易腐蚀的药品及试剂应妥善保管，各种菌种由专人保管.9、实验室产生的病原体的培养基、标本和毒（菌）废物处理。四、无菌技术操作基本原则1、保持无菌操作环境的清洁，在进行无菌技术操作前30min，应停止清扫并减少走动，以防止尘埃飞扬导致污染.2戴无菌手套。3、无菌物品与非无菌物品应分开放置,无菌物品必须存放在无菌容器内(无菌包内）,一经取出,成都锦江益民医院检验科生物安全手册

各部门及重点院感管理制度

文件编号：JYK-RF-001页码:36共124页生效日期:2015。11.22虽未经使用，亦不可再放回无菌容器内.456、一切无菌操作均应使用无菌物品,禁用未经灭菌或疑有污染的物品。7、一份无菌物品仅供一位患者使用.8、使用一次性医疗用品前,必须检查有效期及有无破损。禁止重复使用一次性医疗用品.成都锦江益民医院检验科生物安全手册

文件编号：JYK-RF—001污物处理管理 页码：37共124页生效日期：2015。11。22第十五节 污物处理管理病，将其血液、体液、分泌物、排泄物（不包括汗液）在⑴器械：①手术中沾有血迹之器械,用湿布擦拭.②关腹时应使用专用的关腹包。③器械归位置于器械盘内，以湿布覆盖，防止致病原之散播。④器械收好后,注意保湿，放于专用污染器械传递箱内,从污梯送至供应室集中处理.⑵引流液：洗机内进行高水平消毒处理。⑶布类:①污染或湿布类以污衣袋装好后，再装入黄色垃圾袋,交给洗衣房消毒、清洗。②打开未用的包布仍送包布处理区。⑷医疗废物:①感染性废物如沾有血迹的纱布、引流管或其它沾有体液的污物及少量的玻璃安瓶均投入标示有“感染性废物”的黄色塑料袋，当盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时，应当密闭封口，使包装物或者容器的封口严实、紧密。注明污物产生的科室、日期、类别。由保洁公司专职人员转运，做好交接登记。②手术使用后的一次性注射器、输液器针头、手术刀片、麻醉穿刺针等锐利废弃物应弃于锐器盒内（3/4满）,由保洁公司专职人员转运,做好交接登记。③生活垃圾(如办公垃圾）放置在黑色垃圾袋中后集中处理。行处理，做好交接登记。附表一：过滤器更换周期？成都锦江益民医院检验科生物安全手册

文件编号：JYK—RF—001污物处理管理 页码：38共124页生效日期：2015.11。22类 别粗低效过滤器中效过滤器高效过滤器附表二:环境污染控制指标

检查内容网眼是否一半以上已堵阻力已超过额定初阻力60P或运行初阻力80Pa2或运行初阻力100Pa2计或运行初阻力（3）160Pa2计或运行初阻力

更换周期11期更短1～22～413空 气 地

墙面与物体表面

五指手套印级 微粒（/L)

沉降菌浓度

染菌密度染菌密度

染菌密度（个/≥0.5цm ≥5。消工消工消工新工毒作毒作手作后中后中套中≤3≤30≤1

(个/φ90•05h）(个

（个/cm2)手套）静 动静 动 静 动态 态态 态 态 态Ⅰ ≤3.5Ⅱ ≤350≤10500=5≤90≤10500=5≤90=5≤5 =7.5 ≤5 =10 ≤5 =5 0≤5/ ///≤10/5min≤10≤10//非洁净区

0动≤3 静≤30 比

。≤1.5≤4

动 静 比

动≤5动0静≤5静0比比成都锦江益民医院检验科生物安全手册附表3:环境污染动态控制指标

污物处理管理 页码：39共124页生效日期：2015。洁净用房

静压差(Pa)

动态空气细菌菌落总数回风口平板采样

手术室相对湿度级别 相邻房间静0.5h）Ⅰ0.5h）Ⅰ≥8≤4≤30Ⅱ≥8≤7≤150Ⅲ≥5≤8≤450Ⅳ≥5≤9≤500洁净区对非洁净区≥10

(cfu/φ90皿＊

浮游菌撞击采样夏季冬季夏季冬季不得发生2次以上连续22天>60%连续2天<30%成都锦江益民医院检验科生物安全手册

文件编号：JYK—RF—001检验科消毒隔离管理制度 页码：40共124页生效日期：2015.11.22第十六节 检验科消毒隔离管理制度1、布局合理，工作区与生活区分开，设置专门的清洗、消毒间，并有明显标记。2、每个工作区应设有非手触式流动洗手设备,并配有手消毒液。工作人员认真执行手卫生规范。3、工作人员必须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。4、使用合格的一次性检验用品,用后进行无害化处理.56、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用,开启后使用时间不得超过24h。使用后的废弃物品,应及时无害化处理,不得随意丢弃。7、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）89高压灭菌灭菌或化学消毒后，按卫生行政部门的有关规定转运、暂存或焚烧。10、医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、收集、交接、记录。(五）血库消毒隔离管理制度1（（血液检验和处置室。23、严格试剂管理，输血科使用试剂，必须取得药品监督管理部门颁发的许可证,并建档登记.4、工作人员接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染、针刺伤应及时处理.5、储血冰箱应每周清洁消毒1次，每月对冰箱的内壁进行生物学检测1次，不得检出致病微生物和霉菌。6、保持环境清洁,台面、地面、桌面每日清洁2次，被血液污染应及时消毒剂处理。7、各区洁净度的要求(含冰箱内18、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，并建立定期体检制度，至少每年1次.9、废弃的一次性医疗用品和血袋必须分类收集，按医疗垃圾处理条例，无害化处理。10、报废血或血浆应按照成都市相关规定进行处理。成都锦江益民医院检验科生物安全手册

文件编号：JYK-RF-001实验室生物安全管理制度 页码:41共124页生效日期：2015.11。22第十七节实验室生物安全管理制度免标本在实验过程中发生溅出和气溶胶的产生。格登记。活动。点消毒处理。实验过程中当有标本或培养物扩散,实验人员应正确进行消毒处理和自救，并及时向实验室上杜绝事故的进一步扩散。成都锦江益民医院检验科生物安全手册

文件编号：JYK—RF—001生物安全实验室分级 页码:42共124页生效日期：2015.11。22第十八节生物安全实验室分级美国国立卫生研究所

美国疾病管理中心

病源 操作 一级屏

二级屏障P1 BSL—1 康成人疾病

标准的微生物操作

不要求

开放实验台、洗手池P2 BSL-2

BSL-21、12

BSL—1加：高压灭皮肤伤口吸入、限制进入 全柜实验服、手 菌锅黏膜曝露而发生危险

2告标志3施

套，若需要则采取面部保护措施4中规定废物消毒和医疗观察P3 BSL-3 内源性和外源性BSL—2操作加：12BSL-2加：病源，可通过气1、控制进入全柜保护性实验1溶胶传播，能导2、所有废物消毒服、手套、若需2致严重后果或生3、洗涤前，实验要则采取呼吸保动关闭命危险服消毒4、有基础血清护措施环实验室内负压P4BSL—4对生命有高度危险的危险性病源或外源性病源：致命、通过气溶胶而致实验室感染：或未知传播风险的有关病源BSL—313级生物安全柜1.进入前换衣服或122、出实验室前安全柜加全身淋浴 供应空气、正3、带出设施的所防护服有材料消毒BSL-3加：1域系统、真空系统、消毒系统其他关要求成都锦江益民医院检验科

实验室生物安全一级和二

文件编号：JYK—RF—001

级要素 页码：43共124页生效日:2015。11。第十九节 实验室生物安全一级和二级要素生物安全一级(BSL-1）BSL—1以下标准及特殊操作、安全设备及设施和BSL-1病源有关：一、标准微生物操作:1、在进行有关培养物及样品实验时，未经实验室主任同意，限制或禁止进入实验室.2、进行活体处理后，实验人员要洗手；离开实验室前脱手套。3实验室中，戴隐型眼镜的人，也需戴口罩或面罩。食物应存放在工作区域以外专用橱柜或冰箱中。4、不能用嘴移液，只能用机械装置移液.5、制定锐器安全使用规范。6、所有的操作过程应尽量细心，避免产生溅出和气溶胶。7、至少一天一次、活体溅出时,都应进行台面消毒。8转移到就近实验室消毒的物料应置于耐用、防漏容器内，密封运出实成都锦江益民医院检验科生物安全手册

实验室生物安全一级和二级要素

文件编号:JYK-RF—001页码：44共124页生效日期：2015.11.22验室,其包装应符合有关地方、州、联邦法规。9究者姓名及电话号码。10、实施控制昆虫和龋齿动物的程序(参见附录G)(另发）二、特殊操作：无三、安全设备(第一道屏障)1、和BSL—1相关的病源，其操作一般不需要生物安全柜之类的特殊遏制装置或设备。2、建议穿实验服、大褂、制服，避免污染和衣服上的尘土.3、若手上皮肤有伤或出皮疹，应戴手套.4、操作过程中，估计会出现微生物或危险物溅出时，应戴保护眼具.四、实验室设施(第二道屏障)1、实验室应设置门以控制进入。2、每个实验室有一个洗手池。3、实验室设计要便于清洗,实验室内不适宜用地毯。4、实验台表面应能防水、耐热、耐有机溶剂、耐酸碱和耐用于工作台面及设施消毒的其他化学物质。5、实验室的实验台应能承受预期的重量并符合使用。实验台、安全柜以及设备之间的空成都锦江益民医院检验科生物安全手册间应便于打扫。

文件编号：JYK—RF-001实验室生物安全一级和二级要素 页码：45共124页生效日期：2015。11.226、如果实验室有对着外面的窗子，应装防止苍蝇的窗纱.生物安全二级(BSL—2)BSL—2BSL—1BSL—1;(2验室；(3（4）以下的标准及特殊操作、安全设备及设施和BSL—2病源有关：一、标准微生物操作：1、实验时，未经实验室主任同意，限制或禁止进入实验室。2、进行活体处理后，实验人员要洗手；离开实验空前脱手套。3中.4、不能用嘴移液，只能用机械装置移液.5、制定锐器安全使用规范。67都应使用对病源有效的消毒剂进行台面消毒。8、所有的培养物、储存物及其它规定的废物在释放前，均应使用可行的消毒方法进行消成都锦江益民医院检验科生物安全手册

实验室生物安全一级和二级要素

文件编号：JYK—RF-001页码：46共124页生效日期：2015.11。22毒，如高压灭菌。转移到就近实验室消毒的物料应置于耐用、防漏容器内，密封运出实验室。离开该9（二、特殊操作：12的人，才能进入实验室。34、实验室人员接受适当的、和实验室中处理或将要处理的病源有关的免疫接种或测试（如，乙肝免疫接种或TB皮试)。56成都锦江益民医院检验科生物安全手册

实验室生物安全一级和二级要素

文件编号：JYK-RF-001页码:47共124页生效日期：2015.11。227露的必要措施和暴露评估程序。当程序必需改变时，有关人员必须每年更新知识，接受附加培训。8、对于污染的锐器,必须时刻保持高度的警惕，包括针、注射器、玻片、加样器、毛细管、手术刀。注射和吸取感染材料时，只能使用针头固定注射器或一次储存、运输或装卸过程中泄露。实验室设备和工作台面应当使用有效的消毒剂消毒。污染的设备在送去修理、维护前，要按照地方、州或联邦的规定消毒；在离开设施转移前，要按照地方、州或联邦的规定打包运输。和实验无关的动物不允许进入实验室。生物安全手册)

实验室生物安全一级和二级要素

页码:48124页生效日期：2015.11.221或物理遏制装置。确定可能形成传染性气溶胶或溅出物的实验过程，包括离心、研磨、匀浆、剧烈震荡或混匀、超声波破裂、开启装有传染源的容器（容器内部的压力可能与大气压不一致）2、当必须在生物安全柜外处理微生物时，需采取面部保护措施（置）3、在实验室内，必须使用专用的防护性外衣、大褂、罩衫或制服。人员到非实验室区域（4理，当有关传染源工作结束时或手套损伤时，要去掉手套。一次性手套不用清洗、不能重复使用，不能用于接触“洁净”的表面（键盘、电话等四、实验室设施（第二道屏障）1、遏制病源的设施应该有带锁的门。2、新建实验室选址要远离公共场所。成都锦江益民医院检验科生物安全手册3、每个实验室有一个洗手池。

文件编号：JYK-RF-001实验室生物安全一级和二级要素 页码：49共124页生效日期：2015。11.224、实验室设计要便于清洗，实验室内不适宜用地毯。5、实验台表面应能防水、耐热、耐有机溶剂、耐酸碱和耐用于工作台面及设施消毒的其他化学物质。6打扫。实验室使用的椅子及其它器具，应覆盖易于清洗的非织物。7气流参数在有效范围内。8、应有眼睛冲洗装置。9、光线适宜于开展所有的工作，避免反光和闪光，以免妨碍视觉.10成都锦江益民医院检验科生物安全手册

文件编号：JYK—RF-001实验室生物安全防护管理细则 页码：50共124页生效日期：2015.11.22第二十节实验室生物安全防护管理细则成都锦江益民医院检验科实验室生物安全管理文件一、管理原则二、管理目标通过实验室生物安全体系的构建及完善三、管理组织科室建立生物安全防护管理小组，组长由科主任何春明同志担任，副组长杨婷,组员由黎艳、杜婷婷、刘瑞组成，实验室生物安全监督员和实验室质量监督员组成如下：专业组质量监督员专业组质量监督员职称临床生化何春明主管检验师临床免疫何春明主管检验师临 检杨婷检验师何春明杨婷

职称主管检验师主管检验师检验师临床微生物 杨婷

杨婷检验师

检验师四、生物安全管理层、执行层职责12、副组长职责：协助组长负责实验室生物安全事宜，在组长外出时，组长授权负责全科各专业实验室生物安全管理。3、生物安全防护管理小组职责：负责专业实验室生物安全评估、生物安全管理手册的制定、审核及实验室生物安全管理、执行情况的监督检查。4成都锦江益民医院检验科生物安全手册

文件编号:JYK—RF-001实验室生物安全防护管理细则 页码：51共124页生效日期：2015.11。225,.备存在的不安全隐患，装备必须的个人安全防护设备.对不遵守实验室规章制度、不按标准操作规程操作或不接受安全监督员监督导致的安全事故负直接责任。6、生物安全管理组织图成都锦江益民医院实验室生物安全管理委员会检验科实验室生物安全防护管理组组长何春明临安临安临安临安床全床全检全床全生监免监组监微监化督疫督督生督组员组员员物员何何杨杨春明春明婷婷成都锦江益民医院检验科

实验室使用和操作技术规

文件编号：JYK—RF-001

程 页码：52共124页生效日期：2015.11。22第二十一节实验室使用和操作技术规程1。目的2。适用范围3。职责44.1概述4.11生物安全二级实验室用于对检验者和环境有中度潜在危险样品的各项实验，必须符合下列规定：4。1.1.1具备操作资质的人员可在生物安全二级实验室内工作，其他任何人未经许可禁止进入实验室。4.1。1.2在实验室内的一切活动，必须遵照生物安全手册的规定进行。4.1。1.3实验室内污染的空气需通过高效过滤器后方能排出室外。4.1。1.4实验室内产生的污水，必须经过消毒后方可进入公共污水系统。4。1。1。5实验室的所有废弃品，必须通过高压灭菌后才能处理和清洗。必须携出实验室的中间实验材料、更换维修的仪器设备、也只有在确保无病原微生物污染的条件下,才能携出实验室。4。1。1。6实验室内准备二级全排式生物安全柜，所有可能造成污染的能够置于生物安全柜内的实验操作，置其内进行，以保证实验室内空间的安全。2验室操作的病原微生物对环境的污染、防止检测样品的污染，保证实验结果的准确可靠。4。1.3实验室工作的质量要求4。2.1单位法人{或授权｝负责人↓实验室负责人4。2。2职责4.2。2。1单位法人{或授权｝负责人

生物安全员↓实验室工作人员（1)负责组织生物安全实验室的立项、选址,施工队的资质验证。成都锦江益民医院检验科生物安全手册

文件编号：JYK—RF—001实验室使用和操作技术规程 页码:53共124页生效日期：2015。11.224.2.2。2（1)组织制定安全手册、操作规程等文件。（2）按照上述文件要求组织实验室的各项工作,保证实验室运行的安全和实验室工作质量的准确可靠。(3）组织进入生物安全二级实验室的人员进行业务培训，保证工作人员熟知微生物的操作规程和技术,掌握实验室设备的特殊要求并熟练操作,对培训的结果进行考核，决定进入实验室工作人员的资格.4.2.2.3生物安全员（1）（2)与有关人员讨论研究安全政策的问题。（3）确认所有工作人员都具有进入实验室工作的资格。(4）为所有人员提供连续性的安全要教育与指导.（5）安全文献和信息资料。（6)定期检查实验室的各项技术参数，组织对实验室装备的常规保养。（7)访调查其疾病或缺勤情况。进行详细的书面记录。（10)确保任何需要修理和维护的仪器设备在消毒与净化之后方可运出实验室.全面、完整的了解；具有组织实验室工作的能力；对工作有高度的责任心。4。2.2.4实验室工作人员生物安全二级实验室，只允许进行实验室目的规定的操作，与此无关的活动一律不得进行。必须按规定进行个人防护，方得进入实验室。保持实验室环境的整洁，每项工作完成之后，必须清理和清洁台面，离开实验室实验室工作人员的技术要求(1）必须了解实验室安全原理，熟悉本手册的各项规定，熟记紧急情况下的正确应对措施.（2）果。(3）必须熟悉相关实验的国家标准，能够完成标准所规定的任务。（4）一旦发生意外，立即向生物安全员汇报。4.2。3实验室工作人员的培训并指定熟悉实验室工作的人员担任辅导。培训内容包括：成都锦江益民医院检验科生物安全手册

文件编号:JYK-RF-001实验室使用和操作技术规程 页码：54共124页生效日期：2015.11。22实验室所有设备的使用方法。(4）（5)实验室消毒净化的方法。4。2。4实验室工作人员的资格考试3544。31开始工作前半小时。开启实验室主电源,使实验室及生物安全柜投入运行。4。3.2工作人员按照下列要求进行个人防护，才能进入实验室区域：（1)在更衣室中换穿工作服和工作鞋。在清洁区内，根据实验要求做好防护。4。3.3进入实验室4。3。3。1工作人员进入实验室时，每进入一道门，应将此门关好，再开启下一道门。4.3。3。2进入实验室后，关闭房间紫外线灯.4。3.3.3检查实验室运转是否正常.4。3。3。4做好开始实验的各项准备.4箱外停留的时间尽可能短。4。3.5操作45.1试管底部，用吸球缓慢吸取，避免产生汽泡或汽溶胶。435.21平衡时不得有液体渗陋到管套中，离心机使用后立即用消毒液擦洗消毒。观察结果不打开容器的观察允许在生物安全柜外进行，否则，必须在生物安全柜内观察结果。准予携出实验室的材料成都锦江益民医院检验科生物安全手册

实验室使用和操作技术规程

文件编号:JYK—RF-001页码:55共124页生效日期：2015。11。22确保不含感染性的实验材料,才可以从实验室携出。容器表面应用75％乙醇消毒。4。3.8实验室清洁20分钟，然后以纸巾擦干。实验室的其他表面，也应经常用75%乙醇擦拭。4.3.9污染物品处理4。3.10工作完毕的更衣顺序是，先用消毒液浸泡手套5分钟，然后依次除去口罩、防护服、鞋套，放入高压消毒袋内，再次浸泡手套后除去手套，用75％酒精棉球擦面部裸露部位。4。3。1实验室消毒每次工作完毕，生物安全柜内用75％酒精擦拭台面，消毒液消毒地面，开启紫外线灯照射1小时后,逐一关闭实验室送风和通风设备{关闭顺序与开启顺序相反}。4。4实验记录与实验报告4。4.1实验记录2将上述记录在纸张上的实验记录应用80福尔马林,密闭熏蒸消毒6小时后方可带出实验室。或阁着实验室玻璃窗由清洁区工作人员抄录一份。4。4。3实验记录录入计算机实验记录必须在实验结束后24小时内录入计算机.记录准确的实验报告和录入时间。