颅脑外科病人的护理课件

第一节颅内压增高病人的护理

Intracranialpressure(ICP)1.颅内压（ICP）的形成颅腔内容物对颅腔的压力（1）颅腔颅骨围成颅缝闭合后，容积是固定的容积：成人1400~1500ml（2）颅腔内容物脑组织：80～90%脑脊液：10%血液：2～11%2.颅内压的调节脑组织：几乎无调节作用脑脊液：重要因素（调节能力10%）血液：通过血管舒、缩，调节迅速临界点约5％：容积增加超过5％，ICP↑颅内压增高的病理生理

颅内压

(mmH2O)50040030020010012345678体积(ml)

体积/压力曲线

此曲线表明颅内压力与体积之间的关系不是线性关系而是指数关系，有助于增加对病程演变的理解。

3.颅内压增高持续>2.0kPa(200mmH2O)正常值：成人：0.7~2.0kPa(70~200mmH2O)儿童：0.5~1.0kPa(50~100mmH2O)血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间（高压侧向低压侧）遵医嘱首先给予冬眠药物（防寒战）②原发性脑损伤严重，伤后昏迷持续并进行性加重，血肿的症状被原发性脑损伤所掩盖③原发性脑损伤轻，伤后无原发性昏迷，至血肿形成后出现继发性昏迷。高压侧：小脑扁桃体、延髓控制液体摄入量，﹤2000ml/日重视基础护理，定时翻身拍背改善病人生活自理能力——加强皮肤护理，预防压疮；过度收缩，会引起脑缺氧定位症状：偏瘫，失语等头痛病人，遵医嘱应用止痛剂；先测R、再测P、最后测BP舌根后坠者可托起下颌或放置口咽通气管——加强皮肤护理，预防压疮；争取在12小时内清创出血量可多达数百毫升舌根后坠者可托起下颌或放置口咽通气管双侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定伴深昏迷↓【病因】：颅腔内容物的体积增大

脑组织(脑水肿)脑脊液(脑积水)血液（回流受阻或过度灌注）颅内占位性病变:

血肿、肿瘤、脓肿等颅腔的容积变小:先天性畸形，如狭颅症等

或凹陷性骨折【发病机制】——颅内压增高的后果脑血流量减少：脑组织缺血缺氧→加重脑水肿→ICP↑↑脑疝：脑组织移位→压迫脑干→抑制循环和呼吸中枢两者最终结果是导致呼吸循环衰竭【临床表现】1.颅内高压三主征：头痛、呕吐、视乳头水肿头痛是颅内压增高最常见的症状，常在晨起或夜间时出现，咳嗽、低头、用力时加重，头痛部位常在前额、两颞部。呕吐常在头痛剧烈时出现，呈喷射性，可伴有恶心，与进食无直接关系。视乳头水肿是颅内压增高的重要客观体征，早期多不影响视力，存在时间较久者有视力减退。【临床表现】2.意识障碍

急性颅内压增高时，常有进行性意识障碍。慢性颅内压增高病人，表现为神志淡漠、反应迟钝和呆滞，症状时轻时重。

【临床表现】3.库欣(Cushing)反应：早期BP↑,P↓,R↓(二慢一高)失代偿后BP↓，脉搏细弱，呼吸不规则4.脑疝的表现脑疝

颅内压增高（颅内某分腔）分腔两侧有压力差脑组织移位，重要结构受压

（高压侧向低压侧）可引起严重后果或死亡1.常见类型：小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）c、b枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）e(1)小脑幕切迹疝疝门：小脑幕切迹裂孔高压侧：为颞叶的海马回、钩回低压侧：脑干、动眼N【临床表现】：颅内压增高三主征进行性意识障碍：嗜睡－浅昏迷－深昏迷压迫症状：动眼N：患侧瞳孔散大（早期缩小）脑干：生命体征改变：BP、P、R、T不规则锥体束征：对侧肢体偏瘫、病理征阳性晚期：BP骤降，P快弱，R浅而不规则，呼吸心跳相继停止或凹陷性骨折——加强皮肤护理，预防压疮；预防颅内压骤升的护理体位：抬高床头15°～30°（应激性溃疡、增加感染机会等不良反应）——可清楚显示脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范围和程度颅内占位性病变:血肿、肿瘤、脓肿等第二节颅脑损伤病人的护理引流时间<5-7天，开颅手术<3-4天及时清除呼吸道分泌物和呕吐物脑组织移位，重要结构受压短期不能清醒者，及早气管插管或气管切开，必要时使用呼吸机辅助呼吸，加强相应护理较小血肿：1～2周左右多能自行吸收头痛病人，遵医嘱应用止痛剂；早期应用抗生素及TAT高热病人，给予有效降温，必要时采用冬眠低温疗法；动眼N：患侧瞳孔散大（早期缩小）预防颅内压骤升的护理局部肿胀、质软，触之有凹陷感；——提示脑受压或脑疝正常瞳孔等大、等圆，在自然光线下直径3～4mm，直接、间接对光反应灵敏(2)枕骨大孔疝疝门：枕骨大孔高压侧：小脑扁桃体、延髓低压侧：椎管【临床表现】：ICP↑明显压迫颈部神经根：枕部疼痛、颈项强直及强迫头位压迫延髓生命中枢：呼吸和循环障碍发生较早瞳孔变化及意识障碍出现较晚【辅助检查】：CT扫描：目前门诊的首选检查措施MRI脑血管造影头颅X线摄片（主要用于诊断颅骨骨折）腰椎穿刺（颅内压明显增高时应禁忌，避免出现脑疝）CT脑血管造影腰椎穿刺【治疗要点】：病因治疗——清除血肿、肿瘤减少颅腔内容物体积减少血流量减少脑组织体积（含水量）减少脑脊液量1.减少血流量适当头高位辅助过度换气限制入水量巴比妥治疗亚低温与冬眠疗法高压氧治疗头部抬高15°～30°引流时间<5-7天，开颅手术<3-4天较小血肿：1～2周左右多能自行吸收高热病人，给予有效降温，必要时采用冬眠低温疗法；单人房间，室温18℃～20℃颅腔内容物对颅腔的压力——加强皮肤护理，预防压疮；原发性脑损伤：指暴力作用时立即发生的脑损伤，如脑震荡、脑挫裂伤（应激性溃疡、增加感染机会等不良反应）开放性和闭合性脑损伤晚期：BP骤降，P快弱，R浅而不规则，呼吸心跳相继停止两者最终结果是导致呼吸循环衰竭“中间清醒期”原发性脑损伤的意识障碍清醒后，在一段时间后颅内血肿形成，因颅内压增高导致病人再度出现昏迷；体位：平卧位，抬高床头15°～30°维持上述特定体位至停止脑脊液漏后3～5天，目的是借助重力作用使脑组织移向颅底，使脑膜逐渐形成粘连而封闭脑膜破口。发作时应专人护理，用牙垫防止舌咬伤，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；——常伴有硬脑膜破裂，引起脑脊液外漏原理：渗透性利尿，减轻脑水肿，降低颅内压控制液体摄入量，﹤2000ml/日与甘露醇交替使用对意识不清及咳痰困难者应及早气管切开（血肿压迫所致的神经局灶症状和体征）注意R节律和深度、P快慢和强弱、BP变化：防治癫痫：按时给予抗癫痫药，加床栏预防意外发生；脑脊液：重要因素（调节能力10%）全身衰竭、休克、年老、幼儿及严重心血管功能不良者禁用一过性的脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱D、神经系统检查无阳性体征，脑脊液密切观察病人的呼吸、心跳及瞳孔的变化；伤后数日T升高——合并感染（应激性溃疡、增加感染机会等不良反应）颅腔内容物的体积增大生命体征改变：BP、P、R、T不规则出血量可多达数百毫升可引起严重后果或死亡快速静脉输入甘露醇、速尿等；原理：可改善Cap通透性，减轻血管性水肿，防治脑水肿对意识不清及咳痰困难者应及早气管切开及时清除呼吸道分泌物和呕吐物快速静脉输入甘露醇、速尿等；颅内压（ICP）的形成脑实质的损伤，包括脑挫伤、脑裂伤A.适当头高位

头部抬高15°～30°

↓促进脑静脉回流B.辅助过度换气原理：PaCO2降低，使脑动脉收缩，每下降1mmHg，脑血流缩减2%目标：PCO2<20--30mmHg过度收缩，会引起脑缺氧C.限制入水量1500--2000ml/24小时入量略少于出量，呈轻度脱水状态D.亚低温与冬眠低温疗法方法：应用药物和物理降温方法，冬眠合剂：氯丙嗪、异丙嗪、杜冷丁戴冰帽、置冰袋、降低室温、减少被盖、体表覆盖冰毯或冰水浴巾等原理：降低脑代谢，降低脑耗氧，减少脑血流量,提高脑组织对缺氧的耐受力2.减少脑组织体积甘露醇等脱水剂速尿等利尿剂激素血浆、白蛋白A.甘露醇原理：渗透性脱水，减轻脑水肿，降低颅内压方法：——20%甘露醇250ml，快速静脉滴注，每日2~4次B.速尿原理：渗透性利尿，减轻脑水肿，降低颅内压方法：——速尿20~40mg，IM或IV，与甘露醇交替使用C.激素原理：可改善Cap通透性，减轻血管性水肿，防治脑水肿常用药物：地塞米松、氢化可的松、甲基强的松龙等3.减少脑脊液量脑脊液引流【护理措施】（一）一般护理体位：平卧位，抬高床头15°～30°给氧饮食与补液：频繁呕吐者应禁食，以防吸入性肺炎控制液体摄入量，﹤2000ml/日4.生活护理（二）病情观察意识：意识障碍的程度可以反映脑损伤的轻重意识障碍程度的分级：——Glasgow昏迷评分法

昏迷评分=

睁眼反应+

语言反应+运动反应

最高15分

——

表示意识清醒＜8分——

昏迷

最低3分2.瞳孔：正常瞳孔等大、等圆，在自然光线下直径3～4mm，直接、间接对光反应灵敏肢体功能：——肌力、自主活动、阳性病理征等生命体征改变：BP、P、R、T不规则↓晚期：BP骤降，P快弱，R浅而不规则，呼吸心跳相继停止（高压侧向低压侧）控制液体摄入量，﹤2000ml/日目标：PCO2<20--30mmHg预防颅内压骤升的护理晚期：BP骤降，P快弱，R浅而不规则，呼吸心跳相继停止高压侧：小脑扁桃体、延髓头颅X线摄片（主要用于诊断颅骨骨折）应用抗生素，防治颅内感染；频繁呕吐者应禁食，以防吸入性肺炎“中间清醒期”原发性脑损伤的意识障碍清醒后，在一段时间后颅内血肿形成，因颅内压增高导致病人再度出现昏迷；头部抬高15°～30°——加强皮肤护理，预防压疮；降低颅内压：遵医嘱应用脱水剂、激素、冬眠低温疗法等；若同时出现意识障碍和瞳孔的变化——脑疝引流时间<5-7天，开颅手术<3-4天生命体征改变：BP、P、R、T不规则注意R节律和深度、P快慢和强弱、BP变化：神经系统体征（锥体束征）：颅内占位性病变:血肿、肿瘤、脓肿等生命体征：先测R、再测P、最后测BP注意T变化：伤后早期出现中等程度发热——组织创伤反应伤后即发生高热——中枢性高热伤后数日T升高——合并感染注意R节律和深度、P快慢和强弱、BP变化：BP↑，P缓慢而有力，R深慢——颅内压升高（三）治疗配合脱水、激素治疗的护理准确记录24h出入液量，定时监测血电解质按医嘱给药的同时加强观察及护理（应激性溃疡、增加感染机会等不良反应）2.冬眠低温疗法的护理全身衰竭、休克、年老、幼儿及严重心血管功能不良者禁用单人房间，室温18℃～20℃遵医嘱首先给予冬眠药物（防寒战）每小时降温1℃，下降至肛温32℃～34℃密切监测意识、瞳孔、生命体征和神经系统体征的变化2.冬眠低温疗法的护理冬眠低温治疗时间为3～5天，治疗期间应加强基础护理，以防各种并发症，如肺部并发症、低血压、冻伤、压疮等停用冬眠低温治疗时，应先停物理降温让体温自然回升，复温不可过快，以免出现颅内压“反跳”、体温过高或酸中毒等4.预防颅内压骤升的护理安静卧床休息保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物舌根后坠者可托起下颌或放置口咽通气管防止颈部过曲、过伸或扭曲对意识不清及咳痰困难者应及早气管切开重视基础护理，定时翻身拍背4.预防颅内压骤升的护理避免剧烈咳嗽和便秘：避免并及时治疗感冒、咳嗽鼓励多吃蔬菜和水果，并给缓泻剂开塞露或低压小剂量灌肠，必要时戴手套掏出粪块禁忌高压灌肠及时控制癫痫发作5.对症护理高热病人，给予有效降温，必要时采用冬眠低温疗法；

头痛病人，遵医嘱应用止痛剂；

（禁用吗啡和哌替啶）

躁动病人，寻找原因，必要时遵医嘱给予镇静药物，切忌强制约束6.脑疝的急救与护理快速静脉输入甘露醇、速尿等；

密切观察病人的呼吸、心跳及瞳孔的变化；

紧急做好术前准备；

呼吸骤停者立即进行气管插管及辅助呼吸7.脑室引流的护理无菌操作，妥善固定，保持通畅，观察并记录量、颜色、性状引流袋高度高于侧脑室平面10-15cm，引流量<500ml/d每日更换引流袋、更换时夹管防CSF逆流引流时间<

5-7天，开颅手术<3-4天拔管前试行抬高或夹闭引流管第二节颅脑损伤病人的护理

神经外科急诊最常见的损伤

仅次于四肢损伤

致残率及致死率均居首位

一、头皮损伤（一）头皮血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿1.皮下血肿位于皮层与帽状腱膜间；血肿不易扩散、范围较局限；局部肿胀、质软，触之有凹陷感；张力大，压痛明显2.帽状腱膜下血肿位于帽状腱膜和骨膜间血肿易扩展，可蔓延至整个腱膜下层出血量可多达数百毫升

3.骨膜下血肿位于骨膜和颅骨外板间由于骨膜在颅缝处附着牢固，血肿范围常不超过颅缝【治疗要点】：

较小血肿：1～2周左右多能自行吸收较大血肿：穿刺抽吸、局部压迫包扎感染血肿：切开引流（二）头皮裂伤【特点】：头皮血管丰富出血较严重抗感染力强【治疗要点】加压包扎止血伤后2～3日以上的伤口，也可清创（三）头皮撕脱伤头皮受到强烈牵扯，自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱损伤重，出血多，可发生休克（低血容量性休克、神经源性休克）【急救】：无菌敷料覆盖，加压包扎撕脱的头皮包好备用争取在12小时内清创【治疗要点】：血管吻合，头皮再植植皮颅中窝、颅后窝骨折病人，采取患侧卧位。体位：抬高床头15°～30°局部肿胀、质软，触之有凹陷感；颅底骨折脑脊液漏＞1个月时，应予手术修补硬脑膜；发作时应专人护理，用牙垫防止舌咬伤，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；ICP增高：恶心，呕吐，头痛快速静脉输入甘露醇、速尿等；晚期：BP骤降，P快弱，R浅而不规则，呼吸心跳相继停止及时清除呼吸道分泌物及其他血污压迫延髓生命中枢：呼吸和循环障碍发生较早密切监测意识、瞳孔、生命体征和神经系统体征的变化压迫延髓生命中枢：呼吸和循环障碍发生较早伤情变化快，易发生脑疝双侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定伴深昏迷营养失调（低于机体需要量）：与伤后进食障碍及高代谢状态有关。位于皮层与帽状腱膜间；生命体征改变：BP、P、R、T不规则遵医嘱首先给予冬眠药物（防寒战）小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）c、b头痛病人，遵医嘱应用止痛剂；绝对卧床休息，头部抬高15°～30°头皮损伤患者的护理措施病情观察（尤其注意有无合并颅骨骨折和脑损伤）创面护理控制感染心理护理二、颅骨骨折病人的护理提示暴力较重，合并脑损伤可能性较高【分类】：部位颅盖骨折颅底骨折形态线形骨折凹陷性骨折与外界是否相通开放性骨折闭合性骨折【身体状况】：1.颅盖骨折：常合并头皮损伤2.颅底骨折：——常伴有硬脑膜破裂，引起脑脊液外漏颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折部位出血或瘀血斑CSF漏颅神经损伤颅前窝鼻、眶周(“熊猫眼”征)、球结膜（“兔眼”征）鼻漏嗅N、视N颅中窝颞部、耳后耳漏面N、听N颅后窝乳突部枕下部、咽后壁9~12颅底骨折的表现颅前窝骨折的表现颅后窝骨折的表现【诊断检查】X线约30％~50％显示骨折线CT扫描【治疗要点】：

颅盖线性骨折不需特殊处理，凹陷性骨折如有脑组织受压或凹陷直径大于5cm，深度达1cm者，应予手术修复；

颅底骨折脑脊液漏＞1个月时，应予手术修补硬脑膜；

开放性骨折应予抗生素预防感染【护理措施】病情观察脑脊液外漏的护理

——预防颅内感染绝对卧床休息，头部抬高15°～30°

“一早三禁”

早期应用抗生素及TAT

禁堵塞、冲洗鼻腔或外耳道(可用敷料松松的放于外耳部、鼻腔，浸透后及时更换）

禁止用力咳嗽，擤鼻

禁止腰穿脑脊液鼻漏者，严禁经鼻腔置胃管、吸痰及鼻导管给氧

促进脑脊液外漏通道早日闭合：颅前窝骨折病人神志清醒者取半坐位，昏迷者床头抬高30°，患侧卧位。颅中窝、颅后窝骨折病人，采取患侧卧位。维持上述特定体位至停止脑脊液漏后3～5天，目的是借助重力作用使脑组织移向颅底，使脑膜逐渐形成粘连而封闭脑膜破口。三、脑损伤病人的护理包括脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤【分类】1.开放性和闭合性脑损伤闭合伤：脑组织不与外界相通，可能有伤口，但脑膜保持完整开放伤：脑组织与外界相通，脑膜破损2.原发性和继发性脑损伤原发性脑损伤：指暴力作用时立即发生的脑损伤，如脑震荡、脑挫裂伤——无需开颅手术，预后取决于伤势轻重继发性脑损伤：伤后一定时间出现的脑受损病变，如脑水肿、颅内血肿——往往需及时开颅手术，预后与处理是否及时、正确有密切关系一过性的脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱【身体评估】：脑震荡【诊断要点】：A、意识障碍<30分钟B、逆行性遗忘C、头痛、头晕、失眠、怕噪音等D、神经系统检查无阳性体征，脑脊液无改变，头部CT无阳性发现脑震荡【治疗要点】卧床休息一周镇静剂2.脑挫裂伤脑实质的损伤，包括脑挫伤、脑裂伤【临床表现】意识障碍：重要症状，绝大多数在半小时以上ICP增高：恶心，呕吐，头痛生命体征改变：BP↑，P缓慢，R深慢脑膜刺激症定位症状：偏瘫，失语等脑干损伤生命体征严重紊乱。双侧瞳孔时大时小，眼球位置偏斜或凝视。去皮质强直【治疗要点】一般处理：静卧、休息，床头抬高15°～30°保持呼吸道通畅补液、营养支持预防感染对症处理：镇静、止痛、抗癫痫等严密观察病情变化②防治脑水肿：脱水、激素或过度换气吸氧、限制液体入量冬眠低温疗法③促进脑功能恢复：ATP、辅酶A、细胞色素C手术治疗3.颅内血肿按解剖部位分硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿按血肿形成时间分特急性血肿<3h急性血肿<3d亚急性血肿<3w慢性血肿>3w（1）硬脑膜外血肿血肿位于颅骨与硬脑膜之间“中间清醒期”原发性脑损伤的意识障碍清醒后，在一段时间后颅内血肿形成，因颅内压增高导致病人再度出现昏迷；②原发性脑损伤严重，伤后昏迷持续并进行性加重，血肿的症状被原发性脑损伤所掩盖③原发性脑损伤轻，伤后无原发性昏迷，至血肿形成后出现继发性昏迷。ICP升高肢体瘫痪（血肿压迫所致的神经局灶症状和体征）【临床特点】：急性硬膜外血肿CT扫描（2）硬脑膜下血肿血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间【临床特点】：伤后持续昏迷或昏迷进行性加重，少有“中间清醒期”，较早出现颅内压增高和脑疝症状。

急性硬膜下血肿CT扫描（3）脑内血肿血肿位于脑实质内【临床特点】：意识障碍时间长

ICP明显升高伤情变化快，易发生脑疝急性脑内血肿

CT扫描头颅平片头颅超声脑血管造影脑电图CTMRI【辅助检查】：Ｘ片——了解有无颅骨骨折CT、MRI

——

可清楚显示脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范围和程度颅内血肿的治疗原则一旦确诊，立即手术，清除血肿【护理措施】：意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关。清理呼吸道无效：与意识障碍，不能有效排咳痰有关。体温过高：与体温调节中枢受损有关。营养失调（低于机体需要量）：与伤后进食障碍及高代谢状态有关。潜在并发症：颅内压增高、脑疝、感染、外伤性癫痫、压疮等。【护理措施】：（一）急救护理妥善处理伤口：单纯头皮裂伤清创后加压包扎；开放性颅脑损伤伤口局部不冲洗、不用药，用无菌纱布保护外露的脑组织，以免受压；尽早应用抗生素和ＴＡＴ防治休克做好护理记录（二）一般护理体位：抬高床头15°～30°保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物及其他血污呕吐时将头转向一侧深昏迷者抬起下颌或放置口咽通气管短期不能清醒者，及早气管插管或气管切开，必要时使用呼吸机辅助呼吸，加强相应护理（二）一般护理营养支持：早期可采用肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡到肠内营养支持每日输液量控制在2000ml内其他基础护理：——

加强皮肤护理，预防压疮；保持四肢关节功能位，每日做四肢活动及肌肉按摩；留置导尿时要定时消毒尿道口；给予缓泻剂防止便秘，禁忌高压灌肠（三）病情观察意识：意识障碍的程度可以反映脑损伤的轻重意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可区别原发性和继发性脑损伤（三）病情观察2.瞳孔：伤后一侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪

——提示脑受压或脑疝双侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定伴深昏迷