跟腱断裂的吻合

骨科缝合技术基础培训BasicTrainingonOrthopedicSutureTechnique

中华医学会骨科学分会创伤学组推荐医师培训项目1当前第1页\共有45页\编于星期五\13点2当前第2页\共有45页\编于星期五\13点跟腱断裂中国人民解放军总医院骨科唐佩福陈华3当前第3页\共有45页\编于星期五\13点1、发病机制2、漏诊原因3、临床表现4、治疗方法急性损伤的治疗亚急性损伤的治疗陈旧性损伤治疗跟腱断裂合并皮肤缺损5、自发性跟腱断裂（激素、喹诺酮）讲义提纲4当前第4页\共有45页\编于星期五\13点踝在过伸位突然用力，断裂多发生在

跟腱断裂跟腱止点上方2～6cm5当前第5页\共有45页\编于星期五\13点①跟腱自上而下逐渐变窄增厚，跟骨结节上方2～6cm最窄。②跟腱营养动脉造影显示，下段区域血供相对较少。③跟腱中的血管数随年龄的增大而逐渐减少.④跟腱长期慢性牵拉劳损，产生跟腱炎、腱周炎，跟腱组织变脆，影响跟腱血供。发病机制6当前第6页\共有45页\编于星期五\13点跟腱断裂诊断不困难，

但容易被年轻医生忽视而漏诊

①对开放性损伤只认为是皮肤软组织裂伤，不做详细检查；②跟腱断裂后，足跖屈活动不完全消失③跟腱断裂后，部分患者仍能站立跛行。漏诊原因7当前第7页\共有45页\编于星期五\13点①跟腱部肿胀、疼痛，足跖屈无力。②查体：连续性中断及凹陷，趾屈力量明显减弱，提踵试验阳性，Thopmson征阳性。临床表现T2T1③MRI8当前第8页\共有45页\编于星期五\13点跟腱损伤伤后10天为急性损伤；10～20天为亚急性损伤；20天后为陈旧性损伤。病理变化伤后20天以后跟腱纤维肿胀消退，瘢痕略有老化，对缝线的把持力强。伤后10~20天腱周组织肿胀，肉芽瘢痕脆性大，跟腱纤维组织变脆，缝线把持力弱，缝合的牢固程度降低；伤后1周内，最多不超过10天跟腱纤维呈亮白色，韧性好，无水肿或水肿程度很轻，缝合组织对缝线的把持力好；9当前第9页\共有45页\编于星期五\13点1、发病机制2、漏诊原因3、临床表现4、治疗方法

急性损伤的治疗亚急性损伤的治疗陈旧性损伤治疗跟腱断裂合并皮肤缺损5、自发性跟腱断裂（激素、喹诺酮）讲义提纲10当前第10页\共有45页\编于星期五\13点讨论的问题手术＆保守跟腱缝合选择哪种缝合方法如何减少手术并发症11当前第11页\共有45页\编于星期五\13点KhanRJ,FickD,KeoghA,etal.Treatmentofacuteachillestendonruptures.Thejournalofbone＆jointsurgery.2005,87(10):2202-2211.12当前第12页\共有45页\编于星期五\13点Meta分析总结随机、对照实验文献追踪了EMBASECINAHLMEDLINE等3个数据库，关键词包括：跟腱、断裂、腱损伤,并联系作者。3位学者分析数据、使用10项标准独立评估实验价值。包括12项研究，设计800名患者13当前第13页\共有45页\编于星期五\13点Incidenceofrerupture12.6%3.5%14当前第14页\共有45页\编于星期五\13点Incidenceofinfection4.0%0%Incidenceofcomplication34.1%2.7%15当前第15页\共有45页\编于星期五\13点文章结论跟腱再断裂的风险：保守治疗高于手术治疗伤口感染风险：手术治疗明显高于保守治疗老年人年轻人16当前第16页\共有45页\编于星期五\13点讨论的问题手术＆保守跟腱缝合选择哪种缝合方法如何减少手术并发症17当前第17页\共有45页\编于星期五\13点改良Kellssler缝合法、细丝线间断缝合腱束简单、有效、实用，是跟腱修复最佳方法。急性损伤18当前第18页\共有45页\编于星期五\13点急性损伤---缝合方法19当前第19页\共有45页\编于星期五\13点WanShengxiangetal.JournalofhuazhongUniversityofScienceandTechnology2005;25(5):561-564不同的缝合方法缝合后的张力强度逐渐增高，到42天时达最高水平。Tsuge缝合和改良Kessler缝合所产生的张力最高急性损伤---缝合方法20当前第20页\共有45页\编于星期五\13点环锁和结扎点位置对Kessler强度影响从上表面环锁环锁位置YotsumotoTetal.JorthopSci2005;10:515-520从侧面环锁21当前第21页\共有45页\编于星期五\13点从上表面环锁从侧面环锁结扎点靠近断端结扎点远离断端YotsumotoTetal.JorthopSci2005;10:515-520环锁和结扎点位置对Kessler强度影响22当前第22页\共有45页\编于星期五\13点环锁和结扎点位置对Kessler强度影响侧面环锁比从上表面环锁缝合抗张强度大抗张强度（N）从上表面环锁从侧面环锁间距（mm）YotsumotoTetal.JorthopSci2005;10:515-52023当前第23页\共有45页\编于星期五\13点环锁和结扎点位置对Kessler强度影响结扎点远离断端比结扎点靠近断端所产生的张力强度更大结扎点远离断端结扎点靠近断端YotsumotoTetal.JorthopSci2005;10:515-520侧面环锁上面环锁张力强度（N）24当前第24页\共有45页\编于星期五\13点环锁和结扎点位置对Kessler强度影响Kessler缝合法获得最大抗张强度:环锁位置在侧面结扎点远离断端YotsumotoTetal.JorthopSci2005;10:515-52025当前第25页\共有45页\编于星期五\13点讨论的问题手术＆保守跟腱缝合选择哪种缝合方法如何减少手术并发症26当前第26页\共有45页\编于星期五\13点皮肤皮下腱外膜（深筋膜）腱周组织跟腱27当前第27页\共有45页\编于星期五\13点手术并发症的预防①手术时间：跟腱断裂应在肿胀出现前手术，否则应待肿胀消退、皮肤皱褶出现后②跟腱内侧纵切口（外侧、正中）③应锐性切开至深筋膜（腱外膜），避免钝性剥离造成的皮下营养血管网破坏和脂肪液化，从而减少切口皮肤坏死、感染和和粘连；④保护腱周组织，避免破坏其从腹侧进入跟腱的血管束；⑤修复后跟腱应有足够强度且张力不可过大，以免阻断断端血供，影响愈合；术后石膏托固定于屈膝、跖屈位减轻吻合处张力。⑥线结包埋于断端，腱外膜间断缝合使线结位于皮下组织中，可减少线结刺激。28当前第28页\共有45页\编于星期五\13点经皮微创手术不增加跟腱再断裂的风险，还可以明显降低伤口感染的风险再断裂感染4%2.4%26%8%29当前第29页\共有45页\编于星期五\13点①伤后10-20天腱周组织肿胀，跟腱纤维组织脆弱，对缝线把持力弱，缝合的牢固程度低②不能端对端直接缝合③V-Y成形术亚急性损伤的治疗30当前第30页\共有45页\编于星期五\13点亚急性损伤----AbrahamV-Y缝合31当前第31页\共有45页\编于星期五\13点跟腱断裂超过3周，近端回缩缺损处为瘢痕连接，跟腱延长无张力，跟腱短缩往往不能端端缝合。跟腱短缩≥6cmLindholm法、WhiteKrynick法、Rugg和Bogoe法、翻转腓肠肌腱瓣加固法、单纯跖肌加固、利用腓骨长肌以及人工材料修复、阔筋膜移植等方法陈旧性跟腱断裂12332当前第32页\共有45页\编于星期五\13点123456陈旧性跟腱断裂手术过程Lindholm法33当前第33页\共有45页\编于星期五\13点局部减张缝合/游离皮片移植难成功跟腱断裂伴皮肤缺损①带肌蒂的肌腱转位修复跟腱缺损；②带血管蒂组织瓣转位修复跟腱缺损；③吻合血管的复合组织瓣游离移植修复跟腱缺损；④跟腱替代物修复跟腱缺损。34当前第34页\共有45页\编于星期五\13点外踝后动脉系腓动脉终末支之一，伴有腓肠神经的皮支，自外踝上方的后内侧向外行走，提供外踝部皮肤的血液和感觉。若后跟部皮肤缺损在8cm之内，应用此岛状瓣较为适宜。此岛状皮瓣具有血管、神经分布较为恒定，邻近创面，易于解剖，创伤小，手术简便，皮瓣成活率高。外踝后动脉岛状皮瓣修复35当前第35页\共有45页\编于星期五\13点如何加强跟腱利用腓骨长肌以及人工材料修复、阔筋膜移植36当前第36页\共有45页\编于星期五\13点术后康复weeks123456789101112支具25-30踝跖屈去除支具负重扶拐下地活动，不能负重部分负重逐渐全足负重全足负重运动戴支具的单车运动单足提踵运动力量练习康复10-14天拆线物理康复治疗：热敷、红外线、局部按摩等37当前第37页\共有45页\编于星期五\13点激素与跟腱断裂38当前第38页\共有45页\编于星期五\13点男性，25岁，跟腱炎，激素局部封闭治疗5次。篮球运动时导致跟腱断裂，切开端端吻合、腓骨长肌腱加强。激素与跟腱断裂-病例39当前第39页\共有45页\编于星期五\13点小腿内侧皮瓣转移术后15天术后1年功能情况激素与跟腱断裂-病例40当前第40页\共有45页\编于星期五\13点喹诺酮都可能引起跟腱断裂41当前第41页\共有45页\编于星期五\13点肌腱修复进展医用粘合剂与肌腱损伤的粘合手术