血液净化技术在急性肾损伤中的应用(修改)

近十年来，提出重命名的迫切性更贴切反应疾病的基本性质对于早期诊断、早期治疗具有更积极的意义当前第1页\共有50页\编于星期四\12点一、定义在急性肾损伤网络（acutekidneyinjurynewwork，AKIN）的定义中，“急性肾损伤”（acutekidneyinjury，AKI）取代了传统常用的“急性肾衰竭”（acuterenalfailure，ARF）。Renal来源于拉丁文，与来源于中古英语的kidney相比艰深晦涩，因此后者更易被人接受；injury与failure相比，更好的反应了疾病的病理生理学本质，而且，有些损伤并不一定达到肾衰竭的地步。当前第2页\共有50页\编于星期四\12点AKIN分期血肌酐<0.5mL·kg-1·h-1超过12h增至基线值的1.5～2.0倍（RIFLE和AKIN分期）或增加≥0.3mg/dL（AKIN分期）<0.5mL·kg-1·h-1超过6h增至基线值的(2.0～3.0倍)尿量增至基线值的3倍以上或绝对值≥354μmol/L且急性增高≥44μmol/L

<0.3mL·kg-1·h-1

超过12h

或无尿12h

1期

2期

3期RIFLE分期

衰竭（Failure）

损伤（Injury）

危险（Risk）

终末期肾病（ESRD）

肾功能丧失（Loss）

持续肾衰竭超过4个星期

持续肾衰竭超过3个月RIFLE（2004）和AKIN（2005）标准当前第3页\共有50页\编于星期四\12点AKIN提出的RIFLE修订标准AKI定义48小时内血肌酐增高≥0.3mg/dl（26.5umol/L）血肌酐增高至≥基础值的1.5倍，且明确或推断其发生在之前7天之内或持续6小时尿量＜0.5ml/kg/h当前第4页\共有50页\编于星期四\12点AKIN提出的RIFLE修订标准分期血肌酐SCr尿量1SCr增高≥26.5umol/L（48h内）或≥1.5-1.9倍基线值尿量＜0.5ml/kg/h

持续6-12小时2SCr增至2-2.9倍基线值尿量＜0.5ml/kg/h

持续≥12小时3SCr增至3倍基线值或SCr≥353umol/L或已替代治疗或18岁以下的患者eGFR＜35ml/min尿量＜0.3ml/kg/h

持续≥24小时或无尿≥12小时当前第5页\共有50页\编于星期四\12点AKI分期与RIFLE的区别主要有：去掉了L和E两个级别，因为这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判断；去掉了GFR的标准，在急性状态下评价GFR是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映GFR变化；Scr绝对值增加＞26.4umol/L（0.3mg/dl）可作为AKI1期的诊断依据。当前第6页\共有50页\编于星期四\12点二、病因和分类急性肾损伤的病因广义上讲包括肾前性、肾性、肾后性三种类型，狭义上讲AKI即指急性肾小管坏死（ATN）。当前第7页\共有50页\编于星期四\12点（一）肾前性急性肾损伤

由各种原因引起的低血容量、低心排出量所导致。此时患者肾脏组织结构尚正常，恢复肾脏血液灌注和肾小球超滤压后，肾小球滤过率（GFR）也很快恢复。常见病因：1．急性血容量不足在正常情况下肾脏的血流93%供应肾皮质，7%供肾髓质，在肾缺血时肾脏血流重新分配，主要转供肾髓质使肾小管肾小球功能丧失。具体原因有：（1）消化道失液（2）各种原因引起的大出血（3）皮肤大量失液（4）第三间隙失液（5）过度利尿当前第8页\共有50页\编于星期四\12点2．心血管疾病主要由于心排血量严重不足而致肾灌注不足，常见于：（1）充血性心力衰竭（2）急性心肌梗死（3）心包填塞（4）肾动脉栓塞或血栓形成（5）大面积肺梗死（6）严重心律失常（一）肾前性急性肾损伤

当前第9页\共有50页\编于星期四\12点3．周围血管扩张感染性休克或过敏性休克时有效循环血量重新分布，造成肾灌注减低。4．肾血管阻力增加见于应用血管收缩药如大剂量去甲肾上腺素；大手术后及麻醉时；肝肾综合征；前列腺素抑制剂（如阿司匹林、吲哚美辛及布洛芬等）引起前列腺素分泌减少。（一）肾前性急性肾损伤

当前第10页\共有50页\编于星期四\12点（二）肾性急性肾损伤

指肾缺血和肾毒素所造成的肾实质性病变，约75%发生急性肾小管坏死。病变可以发生在肾小球、肾小管、肾间质、肾血管。1．急性肾小管坏死包括缺血性，肾毒性，溶血性等病因。多见于各种休克、急性溶血综合征、妊娠高血压综合征等。肾毒性物质在急性肾损伤病因中占重要地位，在临床中很常见，具体包括（1）抗生素（2）造影（5）生物毒（6）环孢素A，大剂量静点甘露醇等。当前第11页\共有50页\编于星期四\12点2．急性肾小球及肾小血管疾病如急性感染后肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、肾病综合征、全身性小血管炎、狼疮性肾炎、IgA肾病、肺出血肾炎综合征等。3．急性间质性肾炎是一组引起肾间质损害的疾病，病因非常复杂，常见的如肾脏感染性疾病，肾脏毒性物质，X线长时间照射及各种药物中毒引起肾间质损害。4．肾血管性疾患如恶性或急进性高血压，肾动脉栓塞和血栓形成，腹主动脉瘤，肾静脉血栓形成等。（二）肾性急性肾损伤

当前第12页\共有50页\编于星期四\12点（三）肾后性急性肾损伤

是指肾水平面以下尿路梗阻或排尿功能障碍（如肿瘤、结石、前列腺增生等）所致急性肾小管坏死。1．输尿管结石：双侧输尿管结石或一侧结石对侧反射性痉挛。2．尿道梗阻：见于结石、狭窄、后尿道瓣膜。3．膀胱颈梗阻。4．前列腺增生肥大或癌。5．膀胱肿瘤或膀胱内有较大的积血块等。6．盆腔肿瘤蔓延、转移或腹膜后纤维化所致的粘连、压迫输尿管、膀胱、尿道等。当前第13页\共有50页\编于星期四\12点诊断思路当前第14页\共有50页\编于星期四\12点三、临床表现（一）少尿或无尿期一般为7～14天（平均5～6天，长者达1月以上）。少尿期越长，病情愈重，预后愈差。常见以下改变：1．尿量减少尿量骤减或逐渐减少，每日尿量维持少于400ml者称为少尿，少于100ml者称为无尿。

当前第15页\共有50页\编于星期四\12点非少尿型ATN指患者在进行性氮质血症期内每日尿量维持在400ml以上，甚至1000～2000ml。原因：①各肾单位受损程度不一，小部分肾单位的肾血流量和肾小球滤过功能存在，而相应肾小管重吸收功能显著障碍；②所有肾单位的受损程度虽相同，但肾小管重吸收功能障碍在比例上远较肾小球滤过功能降低程度为重；③肾髓质深部形成高渗状态的能力降低，致使髓袢滤液中水分重吸收减少。当前第16页\共有50页\编于星期四\12点2．进行性氮质血症3．水、电解质紊乱和酸碱平衡失常4．心血管系统表现5．消化系统表现6．神经系统表现7．血液系统表现三、临床表现当前第17页\共有50页\编于星期四\12点（二）多尿期每日尿量达2.5L称多尿，进行性尿量增多是肾功能开始恢复的一个标志。当前第18页\共有50页\编于星期四\12点三、急性肾损伤的治疗（一）急性肾损伤的非替代治疗

1．少尿期的治疗；（1）严格控制水、钠摄入量（2）利尿剂（3）营养支持（4）电解质和酸碱平衡的管理（5）控制感染

2．多尿期的治疗——防止补液过多，注意适当补充电解质

3．恢复期的治疗——在恢复期无需特殊治疗，应避免使用肾毒性药物。（二）急性肾损伤的替代治疗（主要指血液净化治疗）当前第19页\共有50页\编于星期四\12点

血液透析(Hemodialysis，HD)血液滤过(Hemofiltration，HF)血液透析滤过(Hemodialfitration，HDF)血液灌流(Hemoperfusion，HP)血浆置换(PlasmaExchangeplasmahoresis，PE)连续性血液净化治疗（continuousbloodpurification，CBP）血液净化技术的主要类型当前第20页\共有50页\编于星期四\12点

多肽778肝素11200肌球蛋白

17000因子D24000白介素131000蛋白酶35000肿瘤坏死因子39000-225000氯化钠58.5尿素60肌酐113尿酸168葡萄糖180体内代谢产物的种类及分子量当前第21页\共有50页\编于星期四\12点体内代谢产物的种类及分子量LPS100000TNF-a17400Il-b17000IL-622000-29000IL-88000-9000IL-1035000-40000C3a2500C5a2800缓激肽1060B内非肽4000类脂A相关片断2000-4000外毒素20000-50000外毒素片断小于

5000当前第22页\共有50页\编于星期四\12点血液透析以弥散清除为主；血液滤过以对流及部分吸附清除为主；血液灌流则以吸附清除为主；小分子物质主要以弥散清除效果好；中大分子物质则以对流及吸附清除效果好；对一些与蛋白结合率较高的毒素，必须采用血液灌流。弥散对流吸附

500

500050000血液净化的原理当前第23页\共有50页\编于星期四\12点原理---利用半透膜原理，将患者血液与透析液同时引进透析器，在透析膜两侧呈反方向流动，通过弥散原理，溶质从浓度高的一侧弥散到浓度低的一侧，从而达到清除血液中过高的一些代谢产物，并补充血液中需要的离子；并通过超滤清除体内过多的水分。DialysateOutDialysateInBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHCONCLOWCONC血液透析(Hemodialysis，HD)

当前第24页\共有50页\编于星期四\12点

血液透析的缺点HD清除中、大分子溶质能力不佳；血液动力学不稳定，易导致低血压；HD因机器和水处理设备的不可移动性，无法进行床边HD。

抢救急慢性肾功能衰竭有效措施之一；

HD也可用于症状危重、经一般解毒治疗无效或毒物已损伤肾脏导致ARF的急性中毒的抢救。

血液透析的临床作用当前第25页\共有50页\编于星期四\12点HF是模仿肾小球的滤过和肾小管的重吸收及排泄功能，应用高通量滤过器，将患者血液引入血滤器，使体内存贮过多的水分及溶质清除，而蛋白质及血细胞不会滤出。BloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSRepl.Solution血液滤过(Hemofiltration，HF)

当前第26页\共有50页\编于星期四\12点持续滤过可较稳定地维持体液容量，对心血管功能影响小；中、大分子溶质清除均优于HD，而小分子物质的清除不如HD；生物合成膜有较好的生物相容性，不易激活补体使细胞活化；HF可在床边进行。血液滤过的特点当前第27页\共有50页\编于星期四\12点利用高通量血液滤过器进行透析的同时，经机器设置的补液系统向患者体内输入置换液，同时根据患者脱水量设置超滤，通过弥散与对流的原理进行溶质清除。Repl.SolutionDialysateSolutionBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSHIGHCONCLOWCONC血液透析滤过

(Hemodialfitration，HDF)

HDF是HD和HF的联合应用，兼有两者的优点。HDF清除小分子物质的能力优于HF，清除大中分子物质的能力较HD显著提高。HDF的血流动力学稳定性优于HD。

当前第28页\共有50页\编于星期四\12点

HP是借助体外循环，通过具有广谱解毒效应的吸附剂吸附内源性或外源性毒物、药物及代谢产物的治疗方法。血液灌流主要利用免疫吸附原理清除血中有害物质，对于脂溶性高、易与蛋白结合的大中分子药物和毒物均有较强的吸附清除作用。吸附材料有活性炭、树脂。血液灌流(Hemoperfusion，HP)当前第29页\共有50页\编于星期四\12点PE是将患者的血液分离为血浆和细胞成分，分离后的血浆弃去，除去血浆中的各种病理性物质，再将血细胞与置换液混合后回输体内的方法，有助于恢复血浆因子功能。PE适应症广泛，临床主要应用于免疫性疾患。

血浆分离器血浆置换

(PlasmaExchangeplasmahoresis，PE)

当前第30页\共有50页\编于星期四\12点CBP指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。CBP的作用机制不仅仅是清除，另一个重要环节是调节机体内稳状态。CBP的应用指征显然并不局限于肾脏疾病。CBP治疗必须强调连续性。持续性血液净化

（continuousbloodpurification，CBP）当前第31页\共有50页\编于星期四\12点中文英文缩写连续性动—静脉血液滤过continuousarteriovenoushemofiltrationCAVH连续性静脉—静脉血液滤过continuoushemofiltationCVVH动—静脉缓慢连续性超滤arteriovenousslowcontinuousultrafiltrationAVSCUF静脉—静脉缓慢连续性超滤venovenousslowcontinuousultrafiltrationVVSCUF连续性动—静脉血液透析continuousarteriovenoushemodialysisCAVHD连续性静—静脉血液透析continuousvenovenoushemodialysisCVVHD连续性动—静脉血液透析滤过continuousarteriovenoushemodiafiltrationCAVHDF连续性静脉—静脉血液透析滤过continuousvenovenoushemodiafiltrationCVVHDF连续性高流量透析continuoushighfluxdialysisCHFD连续性高容量血液滤过highvolumehemofiltrationHVHF连续性血浆吸附滤过continuousplasmsfiltration–adsorptionCPFA日间连续性肾脏替代治疗day–timecontinuousrenalreplacementtherapyDCRRT连续性血液净化的分类当前第32页\共有50页\编于星期四\12点稳定的血液动力学；持续，稳定地控制氮质血症及水盐代谢；能够不断清除循环中存在的毒素或中分子物质；按需要提供营养补充及药物治疗。CRRT并不是“万能药”，病人的预后主要取决于基础疾病严重程度及其治疗效果。CRRT为非选择性治疗，清除多余溶质水分的同时，大量有用物质（如抗生素、营养物质、热量等）亦随之丢失；CRRT为体外循环治疗，既要抗凝又要预防危重患者出血。CRRT的优劣当前第33页\共有50页\编于星期四\12点选择哪种血液净化治疗的手段？持续高流量血滤CPHVHF当前第34页\共有50页\编于星期四\12点CRRT，notIRRTCRRT和IRRT对死亡率的影响无明显差异；但存活病人应用CRRT治疗肾功能恢复较好（92.3%vs59.4%，P<0.01）;.MehtaRL,etal.Arandomizedclinicaltrialofcontinuousversusintermittentdialysisforacuterenalfailure.KidneyInt.Sep2001;60(3):1154-1163两项荟萃分析研究比较了CRRT与IHD，表明CRRT治疗血流动力学耐受性更好。研究未发现使用两种方法的患者平均动脉压或收缩压下降值有明显差异，但CRRT更有利于实现维持液体平衡的目标。《2008严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南》当前第35页\共有50页\编于星期四\12点CRRT的临床应用

肾脏替代治疗器官支持治疗

肾脏替代治疗指征

急诊治疗指征：高钾血症、酸中毒、肺水肿；尿毒症并发症；控制溶质水平；清除过多液体负荷；调节酸碱和电解质平衡。

MethaRL.IndicationoffordialysisintheICU:renalreplacementvs.renalsupport.BloodPurif,2001,19(2):227-232药物过量和中毒；肝功能衰竭；急性重症胰腺炎；严重酸碱失衡及电解质紊乱；挤压综合征和横纹肌溶解综合征；急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介质；SIRS（全身炎症反应综合征）与MODS。

当前第36页\共有50页\编于星期四\12点CRRT治疗Sepsis（脓毒败血症）的时机CRRT治疗时机强调一个“早”字，甚至应考虑在肾脏和其他器官功能发生障碍之前应用，以避免发生不可逆转性器官功能损害;早期治疗目标：清除尿素氮；维持电解质和酸碱平衡；保持液体平衡；清除脓毒性介质。早期治疗目标：当前第37页\共有50页\编于星期四\12点入选病人根据CRRT清除溶质的机制，技术特点，自身优势及缺陷以及患者的经济情况，自身条件，病情程度及治疗目标来选择是否需行CRRT治疗。当前第38页\共有50页\编于星期四\12点在临床工作中血管通路主要有三种：动静脉直接穿刺，动静脉内外瘘及中心静脉插管。建立血管通路直穿和内外瘘不适合作为CRRT通路。因为重症患者的依从性是很差的，且治疗时间相对于IHD明显延长。治疗过程中随时可能出现不自主活动、烦躁、躁动等情况发生，容易造成内瘘的损伤、感染、大出血等。当前第39页\共有50页\编于星期四\12点置管部位优点缺点

股静脉置管技术要求低致命并发症罕见活动受限留置时间短

锁骨下静脉舒适易固定留置时间长可能发生致命并发症中心静脉狭窄发生率高凝血机制障碍者禁忌

颈内静脉留置时间长中心静脉狭窄发生率低致命性并发症少见不易固定舒适度差（与锁骨下静脉相比）中心静脉插管为血管通路建立的主要方式。建立血管通路当前第40页\共有50页\编于星期四\12点再循环：双腔导管静脉部分血流会再回流至动脉成为再循环，再循环率为20%左右。再循环当前第41页\共有50页\编于星期四\12点血滤器的选择：应选择高分子聚合膜、通透性高、生物相容性好、对凝血系统影响小的血滤器。选择滤器当前第42页\共有50页\编于星期四\12点滤器的吸附作用在一定时间内可到达饱和。一项使用聚丙烯腈膜滤器的研究显示，每3小时更换血滤器可提高细胞因子清除率并显著减少去甲肾上腺素用量；另2项使用聚甲基丙烯酸甲酯膜滤器的研究也发现每24小时更换一次血滤器可以显著降低感染性休克患者血中炎症介质水平，并改善临床表现。所以感