第4节-慢性支气管炎阻塞性肺疾病病人的护理自考课件

第4节慢性支气管炎阻塞性肺气肿病人的护理

1、熟悉慢性支气管炎、阻塞性肺气肿的常见病因和发病机制2、掌握病人的身体状况和护理措施3、掌握病人的辅助检查、治疗要点学习目标：

患者，男性，68岁，因“慢性咳嗽、咳痰15年，加重伴喘息3天”收住入院。3天前因受凉咳嗽加重，夜间尤甚，咳大量黄脓痰，伴气急。查体：T37.4℃，P96次/分，R22次/分，BP130/90mmHg，口唇发绀，桶状胸，两肺叩诊过清音，血气分析示：PaO250mmHg，PaCO260mmHg。入院诊断“慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿”。问题：1．慢性阻塞性肺气肿的常见并发症？

2．该患者氧疗的原则及依据？

3．如何指导病人进行呼吸锻炼？案例导入：慢性支气管炎：简称慢支，是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为主要特征。阻塞性肺气肿和肺源性心脏病概念阻塞性肺气肿：简称肺气肿，系指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退、充气、过度膨胀、肺容积增大，并伴有气管壁和肺泡壁的破坏。TB：终末细支气管RB：呼吸性细支气管AD：肺泡管AS：肺泡囊概念肺气肿正常肺大泡—破裂可引起自发性气胸COPD：慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是一组以慢性、持续性气流受限为特征的肺部疾病，其支气管和肺组织的损害是不可逆的，且呈进行性发展，导致肺功能进行性减退，严重影响病人的劳动能力和生活质量。是由于慢性支气管炎和阻塞性肺气肿导致气流不可逆性阻塞为特征的一类疾病，呈慢性进行性发展，可导致慢性呼吸衰竭和慢性肺心病。概念病因

外因吸烟（最危险）

感染（病毒、细菌等）职业因素（粉尘等）理化因素（烟雾、废气）空气污染过敏内因呼吸道及局部防御功能降低自主神经功能紊乱病因

肺气肿的发生与吸烟、大气污染、感染等综合因素有密切关系。绝大多数的慢性阻塞性肺气肿是由慢性支气管炎发展而来，其次是支气管哮喘、支气管扩张等亦可引起肺气肿。

发病机理

慢性支气管炎、支气管哮喘、肺纤维化等均可引起肺气肿、尤以慢性支气管炎为最多见。以慢性支气管炎为例分析肺气肿发病机理：

1.气体滞留肺内

2.肺泡弹性降低，组织结构破坏

总之，肺泡过度充气、持久膨胀、结构破坏、弹性回缩力下降、肺容积增大，导致肺气肿形成。询问起病的原因与诱因，慢性支气管炎等既往呼吸道感染史及吸烟等病史，有无过敏原接触史。了解病人生活工作环境和职业，有无有害气体、烟雾、粉尘等吸入史等。了解既往健康情况，有无慢性肺部疾病。此次患病的起病情况、表现特点和诊治经过。护理评估-健康史慢性支气管炎肺气肿COPD肺心病视、触、扣、听咳、痰、喘、炎逐渐加重的气短标志性症状护理评估-身体状况

慢支

症状：起病：多缓慢起病，病程较长，反复急性发作而加重。

咳嗽单声、间歇咳、连声阵咳、晨间咳。长期反复发作。咳痰：大量白色泡沫黏液状，伴感染，痰呈黄色或黄绿色。喘息或气急：喘息性慢支，喘息伴哮鸣音，并发慢阻肺，出现程度不一的胸闷气急护理评估-身体状况

慢支

体征：早期：无异常体征急性发作期：两肺底部和背部散在干、湿啰音或伴哮鸣音喘息型：哮鸣音和呼气延长护理评估-身体状况

阻塞性肺气肿

症状：（1）进行性呼吸困难，活动后明显

早期仅在体力劳动或上楼、爬坡等活动时出现气促，随着病情发展逐渐加重，以致在日常活动\甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状。急性发作时，支气管分泌物增多，呼吸困难进一步加重，严重时出现发绀、头痛、嗜睡、神志恍惚等呼吸功能衰竭的表现。护理评估-身体状况

阻塞性肺气肿

症状：（2）慢性咳嗽、咳痰：大多数具有，少数人直接表现为气促（3）全身症状：体重下降、食欲减退、营养不良等

护理评估-身体状况早期体征不明显，长期反复发作→肺气肿体征语颤减弱或消失呈过清音，肺下界和肝浊音界下降，心浊音界缩小或不易叩出肺部呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远，并发感染时肺部可闻及湿啰音桶状胸，肋间隙增宽，呼吸运动减弱视诊触诊叩诊听诊护理评估-身体状况单纯型：主要表现为咳嗽、咳痰。喘息型：除有咳嗽、咳痰外尚有喘息，常伴有哮鸣音，喘鸣于睡眠时明显，阵咳时加剧。分型护理评估-身体状况

慢性支气管炎按病情进展分为三期：急性发作期：指一周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或“咳”、“痰”、“喘”症状中任何一项明显加剧。慢性迁延期：指不同程度的“咳”、“痰”、“喘”症状迁延一个月以上者。

临床缓解期：经治疗或临床缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽、痰液量少，持续2个月以上者。

分期护理评估-身体状况急性加重期：指在短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，脓痰量增加，可伴发热。稳定期：指咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。COPD按病程可分为二期。护理评估-身体状况慢性呼吸衰竭：最常见自发性气胸慢性肺源性心脏病并发症护理评估-身体状况病人往往早期不重视，后期由于病程长，病情反复发作、每况愈下，导致劳动能力逐渐丧失，同时也给病人带来较重的精神负担和经济负担，病人易出现焦虑、悲观、沮丧等心理反应，甚至对治疗失去信心。护理评估-心理社会状况护理评估血液检查：细菌感染时，WBC总数↑中性粒细胞↑喘息型者，嗜酸性粒细胞↑。

痰液检查：痰涂片或培养可见肺炎球菌、流感嗜血杆菌等致病菌。涂片中可见大量中性粒细胞和已破坏的杯状细胞，喘息型病人有较多的嗜酸性粒细胞。病人的痰标本直接涂片染色后,在镜下见到：

肺炎链球菌+流感嗜血杆菌护理评估-辅助检查护理评估胸部X线检查：

早期无异常，反复发作者可见两肺纹理增粗、紊乱，呈网状、条索状或斑点状阴影，以双肺下野明显。肺气肿典型X线:胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨平行，膈低平；两肺透亮度增加；肺纹理减少或有肺大疱征象；心脏呈垂位，心影狭长。护理评估-辅助检查X线胸片检查

肺野扩大，透亮度增加，肋间隙增宽，横隔下降，心界缩小。(看胸片重点在肺野和心脏，看肺野有无阴影和心脏大小外形是否正常，两肋膈角是否锐利。)（长方形变化）护理评估肺功能检查：

是判断气流受阻的主要客观指标。护理评估-辅助检查“第一秒”用力呼气容积占用力肺活量的比值减少，最大通气量减少，残气量增加，残气量占肺总量的比值增加。护理评估肺功能检查:FEV1/FVC＜70%；RV/TLC＞40%;MVV（最大通气量）＜

80%。护理评估动脉血气分析：

阻塞性肺气肿缺氧和二氧化碳潴留:PaO2↓、PaCO2↑呼吸性酸中毒:pH值↓护理评估-辅助检查1.咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发病3个月,连续2年或以上者

。2.每年发病不足3个月,而有明确的客观检查依据(如X线、呼吸功能测定等)者亦可诊断。3.能排除其他心、肺疾病者。护理评估-诊断要点慢性支气管炎护理评估1.有慢性支气管炎、支气管哮喘等病史2.发病缓慢，有原发病症状，随病情进展而加重3.伴有疲乏、体重减轻、发绀及劳动力丧失4.早期无明显异常体征，典型者有肺气肿体征5.有明确胸部X线检查改变6.肺功能测定表现为残气、肺总量增加、残气/肺总量比值增高护理评估-诊断要点阻塞性肺气肿诊断要点

不完全可逆的气流受限是诊断COPD的必备条件肺功能检查是诊断COPD的“金标准”

慢性支气管炎急性发作期/慢性迁延期:

控制感染（关键）及对症治疗

（祛痰、镇咳、解痉、平喘）临床缓解期：

加强锻炼，增强体质，避免诱发因素，预防复发。肺气肿

加强呼吸功能锻炼，改善肺功能。护理评估-治疗要点

1、急性发作期（1）控制感染：治疗的关键。常用的抗生素有青霉素G、红霉素、头孢菌素类等。

（2）祛痰镇咳：主要是改善症状。氯化铵合剂、溴已新。（3）解痉平喘：常选用氨茶碱、舒喘灵（沙丁胺醇）等。（4）气雾疗法：（5）低流量吸氧护理评估-治疗要点

2、缓解期（1）坚持锻炼身体。（2）重视感冒的防治。（3）根据病情药物治疗。（4）扶正固本。（5）戒烟。（6）多食维生素A。护理评估-治疗要点护理诊断慢性阻塞性肺疾病病人的护理营养失调：低于机体需要量与痰液粘稠、咳嗽无力有关。

清理呼吸道无效

与COPD致通气障碍有关。

气体交换受损

自发性气胸。

潜在并发症缺乏COPD防治知识

知识缺乏

与反复呼吸道感染等致消化吸收功能障碍有关。营养失调：低于机体需要量与反复呼吸道感染等致消化吸收功能障碍有关。营养失调：低于机体需要量与反复呼吸道感染等致消化吸收功能障碍有关。营养失调：低于机体需要量与反复呼吸道感染等致消化吸收功能障碍有关。缺乏COPD防治知识

知识缺乏

营养失调：低于机体需要量与反复呼吸道感染等致消化吸收功能障碍有关。自发性气胸、肺心病。

潜在并发症（一）一般护理1．休息与体位中度以上COPD和急性加重期病人应卧床休息，取半卧位或坐位，呼吸困难者，应采取坐位、身体前倾。2．饮食护理高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。避免进食易产气、治便秘的食物。水肿、少尿病人应限制水与钠的摄入,无水肿等症状者每天饮水量在1.5~2L。3.氧疗：采用鼻导管持续低流量、低浓度吸氧，氧流量1~2L/min护理措施（二）病情观察1.监测病人生命体征的变化尤其是呼吸频率、节律、幅度变化。2.观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量。3.定期监测动脉血气分析变化。4.密切观察病人营养状况、肺部体征，注意并发症如自发性气胸、慢性呼衰等。护理措施（三）保持呼吸道通畅

1.深呼吸和有效咳嗽2.胸部叩击和体位引流3.机械吸痰4.雾化吸入护理措施1.深呼吸有效咳嗽方法：取坐位或立位，身体略向前倾、先进行深吸气，于深吸气末屏气3~5S，继而咳嗽2~3次，然后停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出。连做2~3次1.深呼吸有效咳嗽注意事项气道内痰液量多外伤或术后病人为避免咳嗽导致伤口疼痛，可用双手或枕头轻压伤口两侧胸痛明显者可先服用止痛剂后在进行有效咳嗽2.胸部叩击（半握拳状、由下向上，由外向内）适应症：久病体弱、长期卧床、排痰无力者禁忌症：咯血、低血压、肺水肿、未经引流的气胸、肋骨骨折及有病理骨折史者方法：每一肺叶叩击1~3min，120~180次/min胸部叩击注意事项：操作前：解释、明确部位（从影响最大的肺叶开始）操作中：

Ⅰ宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击，但覆盖物不宜过厚避开乳房、心脏，纽扣、拉链，勿在骨突起部位进行

Ⅱ叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜

Ⅲ每次叩击5~15min为宜，安排在餐后2h至餐前30min完成操作时随时观察病情

Ⅳ震荡应在每个部位被叩击后进行，且只在呼气期进行。操作后：休息、口护、观察、听诊肺部3.机械吸痰适应症：意识不清或分泌物粘稠、咳嗽反射减弱或消失，排痰困难者。注意事项：Ⅰ吸痰前解释、每次吸引时间不超过15S，两次抽吸间隔时间一般在3min钟以上，进去时不要吸、边退边吸。Ⅱ吸痰前后可先提高吸入氧浓度。Ⅲ吸痰管大小合适，抽吸压力要适当。插入15~20cm

Ⅳ严格无菌操作，吸痰包每日更换Ⅴ定时吸痰，使用呼吸机每1~2h吸痰一次。Ⅵ观察痰液性质和病人反应电动吸痰器4.湿化和雾化疗法适应症：痰液粘稠难以咳出的包括超声雾化吸入和蒸汽吸入湿化液：蒸馏水、生理盐水、低渗盐水湿化气道注意事项

防止窒息：翻身、拍背、及时吸痰控制湿化温度：35~37℃避免湿化过度：10-20min防止感染：定期消毒、无菌操作用药注意：严重肝病、凝血功能异常—禁用糜蛋白酶严重呼吸功能不全、哮喘—慎用乙酰半胱氨酸避免降低吸入氧浓度（四）用药护理①遵医嘱应用支气管舒张剂（抗胆碱药、茶碱类、β2受体激动剂）②注意观察药物的疗效及不良反应如如胃肠道刺激、心悸、心律失常等护理措施（五）呼吸功能锻炼（1）腹式呼吸锻炼：病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼吸时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸。每分钟7～8次，每次10～15min，每日2次，反复训练。（2）缩唇呼吸锻炼：用鼻吸气用口呼气，吸与呼时间之比为1：2或1：3。护理措施腹式呼吸锻炼缩唇呼吸锻炼（六）心理护理1、护士要多与病人沟通，安慰病人，帮助病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强自信心。2、培养病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦虑，缓解压力。3、积极协助病人取得家庭和社会的支持，增强病人战胜疾病的信心，缓解其焦虑急躁情绪。护理措施（七）健康指导1．疾病知识指导

向病人及家属解释本病的发生、发展过程及导致疾病加重的因素。告知病人戒烟是防治本病的重要措施；嘱病人注意防寒、保暖，防治各种呼吸道感染；改善环境卫生，加强劳动保护，避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响；在呼吸道传染病流行期间，尽量少去公共场所。护理措施2．康复锻炼指导

根据病人心肺功能和体力情况，为病人制定康复锻炼计划，如慢跑、快走及打太极拳等，提高机体抵抗力。每天进行缩唇呼吸和腹式呼吸锻炼，以改善通气和增加有效呼吸。鼓励病人进行耐寒锻炼，如冷水洗脸、洗鼻等。教会病人及家属判断呼吸困难的程度，合理安排工作和生活。护理措施3.氧疗护理

1、遵医嘱给予氧疗。

2、对COPD病人提倡长期家庭氧疗。

3、呼吸衰竭者，应持续低流量（1～2L/min）、低浓度（25%～29%）吸氧。4.家庭氧疗指导

让病人及家属了解吸氧的目的及必要性。告知病人吸氧时注意安全，严禁烟火，防止爆炸。氧疗装置要定期更换、清洁和消毒。

护理措施练习题一、填空题1．当慢性支气管炎和（或）阻塞性肺气肿病人

检查出现气流受阻并且不能

时，则诊断为COPD。2.

是慢性阻塞性肺气肿最主要的原因。3．长期、反复、逐渐加重的

是慢支最突出的表现。4.慢性支气管炎的诊断标准是每年咳嗽、咳痰（或伴喘息）至少___个月，并连续____年或更长。肺功能完全可逆慢支咳嗽二、选择题1.排除痰液的护理措施，下列哪项不妥()

A.痰黏稠可使用祛痰剂

B.限制水分摄入，以免痰液生成过多

C.对症使用有效的中成药

D.行蒸汽吸人或药物超声雾化吸人

E.对痰多而无力咳出者协助翻身拍背，或导管插入吸痰2.慢性支气管炎并发肺气肿时可出现的症状下列哪一项除外()

A.语颤减弱B.叩诊呈过清音

C.肺动脉瓣区第二心音亢进D.桶状胸

E.呼气延长3.慢支发生和加重的最主要原因是()A.大气污染B.职业C.感染D.吸烟E.遗传

BCC4.慢性支气管炎咳痰一般为()A.痰中带血B.黏稠脓痰C.铁锈样痰

D.黏液或泡沫样痰E.粉红色泡沫样痰5.指导肺气肿病人做腹式呼吸锻炼时，下列哪项不正确()A.取立位，上半身略向前倾，吸气时尽力挺腹，胸部不动

B.呼气时腹肌收缩，腹壁下陷，尽量将气呼出

C.吸与呼时间比例为2:1或3:l

D.用鼻吸气，用口呼气，要求深吸缓呼，不可用力

E.每日2～3次，每次l0—15分，每分钟呼吸保持在10次左右6.对COPD的诊断最有价值的是（）

A．潮气量低于正常B．肺活量减低

C．残气量/肺总量=45%D．PaO2=67mmHgE．PaCO2=40mmHg7.慢支并发肺气肿时,其主要症状是（）

A．突然出现呼吸困难