脑出血护理查房演示文稿

脑出血护理查房演示文稿当前第1页\共有59页\编于星期四\22点优选脑出血护理查房当前第2页\共有59页\编于星期四\22点病情简介32341入院查体病史辅助检查病情进展与诊疗当前第3页\共有59页\编于星期四\22点病史李大英，女，87岁，于2017-05-1309：55分因“右侧肢体无力半天，呼之不应3小时”收住我科。患者入院前半天在外休息时突然出现站立不稳，行走困难，摔倒在地，病程中无肢体抽搐、口吐白沫，无意识障碍，无晕厥，恶心、呕吐，无大小便失禁，未给予特殊治疗，后患者出现烦躁不安，未见发热，入院前3小时患者家属发现患者呼之不应初步诊断：1、脑出血

2、高血压病4当前第4页\共有59页\编于星期四\22点入院查体T：36.0℃，P：79次/分，R：20次/分，Bp：132/83mmHg意识呈浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝，右侧肢体肌力0级、肌张力降低，左上肢肌力及肌张力正常，痛温觉正常。既往史：既往患者有高血压病史，一直未正规治疗。5当前第5页\共有59页\编于星期四\22点辅助检查头颅CT:左侧外囊及基底节区脑出血，周围少许水肿血液检查:钾离子3.1mmol/L(13/5),其他无明显异常6当前第6页\共有59页\编于星期四\22点病情进展与诊疗5.1310:40一级护理、病危、持续心电监护及指脉氧监护、保留导尿，低盐低脂饮食，嘱卧床休息，避免用力；应用“甘露醇”降压利尿.“泮托拉唑”保胃，“乙酰谷酰胺”营养脑神经，”氨甲环酸“止血，“氯化钾颗粒”补钾。5.16奥美拉唑肠溶胶囊缓解胃酸过多引起的烧心和反酸症状5.19停病危起病重，患者意识由浅昏迷转为嗜睡5.20

停心电监护及指脉氧监护，甘露醇125ml由Q8h改为q12h静滴5.22患者10天未解大便，遵医嘱予酚酞片口服

7当前第7页\共有59页\编于星期四\22点脑出血

(intracerebralhemorrhage，ICH)当前第8页\共有59页\编于星期四\22点一、概念

脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20%～30%。

-年发病率为（60～80）/10万人

-急性期病死率为30%～40%

-是病死率最高的脑卒中类型。80%为大脑半球出血，脑干和小脑出血约占20%。当前第9页\共有59页\编于星期四\22点二、病因高血压合并细、小动脉硬化脑动脉粥样硬化颅内动脉瘤和动静脉畸形脑动脉炎血液病梗死后出血脑淀粉样血管病脑底异常血管网病

当前第10页\共有59页\编于星期四\22点三、发病机制基础病变：高血压和脑血管病变外加因素：用力和情绪改变

脑内小动脉外膜不发达、无外弹力层、中层肌细胞较少

高BP

脑小动脉硬化→脂肪玻璃样变→微动脉瘤→破裂出血

当前第11页\共有59页\编于星期四\22点四、临床表现---临床特点多见于50岁以上有高血压病史者，男性较女性多见，冬季发病率较高。体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状。起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰。有肢体瘫痪、失语等局灶定位症状和剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍等全脑症状。发病时血压明显升高。当前第12页\共有59页\编于星期四\22点四、临床表现---不同部位出血的表现1.壳核出血（占50%～60%）对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲（“三偏征”）2.丘脑出血（20%）“三偏征”，通常感觉障碍重于运动障碍当前第13页\共有59页\编于星期四\22点3.脑干出血（10%）突发头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫。4.小脑出血（10%）

发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴频繁呕吐和枕部疼痛。四、临床表现---不同部位出血的表现当前第14页\共有59页\编于星期四\22点

5.脑室出血（3%～5%）

出血量较少时，仅表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，出血量大时，很快进入昏迷或昏迷逐渐加深6.脑叶出血（5%～10%）

常由脑动静脉畸形、高血压、血液病等所致。出血以顶叶最为常见，其次为颞叶、枕叶及额叶四、临床表现---不同部位出血的表现当前第15页\共有59页\编于星期四\22点五、实验室及其他检查1．头颅CT确诊脑出血的首选检查方法2．头颅MRI3．脑脊液4．DSA5．其他检查血常规、血生化、凝血功能、心电图等当前第16页\共有59页\编于星期四\22点壳核出血丘脑出血当前第17页\共有59页\编于星期四\22点脑干出血脑叶出血小脑出血当前第18页\共有59页\编于星期四\22点六、诊断要点50岁以上中老年病人。有长期高血压病史，情绪激动或体力活动时突然发病。迅速出现头痛、呕吐等颅内压增高的表现和偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损的症状，血压明显升高，可伴有意识障碍，应高度怀疑脑出血。头颅CT检查有助于明确诊断。当前第19页\共有59页\编于星期四\22点脑梗死脑出血发病年龄60岁以上多见50～65岁多见常见病因动脉粥样硬化高血压及动脉硬化TIA史多见少见发病状态安静或睡眠中活动中或情绪激动时发病速度缓慢，数小时或1～2日症状达高峰快，数分钟至数小时症状达高峰全脑症状无或轻多见（剧烈头痛、喷射性呕吐）意识障碍无或较轻多见（较重，持续）脑膜刺激征无可有（高颅压）头颅CT脑实质内低密度灶脑实质内高密度灶脑脊液多正常压力增高，可为血性脑出血与脑梗死的鉴别当前第20页\共有59页\编于星期四\22点七、治疗要点治疗原则脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、减轻血肿所致继发性损害、促进神经功能恢复、加强护理防治并发症。当前第21页\共有59页\编于星期四\22点1．一般治疗卧床休息，密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，保持肢体的功能位，鼻饲，预防感染，维持水、电解质平衡等。2．脱水降颅压目的：控制脑水肿药物：20%甘露醇、呋塞米、甘油果糖、人血白蛋白

七、治疗要点当前第22页\共有59页\编于星期四\22点脑出血病人血压的控制无一定标准，应视病人的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血病因及发病时间等情况而定。3．调控血压脑出血后血压升高，是机体对颅内压升高的自动调节反应，当颅内压下降时血压也随之下降。血压≥200/110mmHg时，可给予硫酸镁等。七、治疗要点当前第23页\共有59页\编于星期四\22点4．止血和凝血治疗仅用于并发消化道出血或有凝血障碍者，对高血压性脑出血无效（6-氨基己酸、对羧基苄氨、氨甲环酸等）。5．外科治疗开颅血肿清除、脑室穿刺引流、经皮钻孔血肿穿刺抽吸等。6．康复治疗早期置于功能位病情稳定后宜尽早进行康复治疗七、治疗要点当前第24页\共有59页\编于星期四\22点八、护理护理评估常用护理诊断/问题目标其他护理诊断/问题评价护理措施及依据健康指导当前第25页\共有59页\编于星期四\22点（一）护理评估（1）病因和危险因素（2）起病情况和临床表现（3）心理-社会状况病史1当前第26页\共有59页\编于星期四\22点

BP、R、P、T、意识、瞳孔、言语、吞咽、运动、排便、排尿、有无脑膜刺激征及颈部抵抗、营养状况身体评估2（一）护理评估当前第27页\共有59页\编于星期四\22点意识状态的评估意识状态语言刺激反应痛刺激反应生理反应大小便自理配合检查嗜睡醒后灵敏灵敏正常能能昏睡迟钝不灵敏正常不能尚能浅昏迷无迟钝正常不能不能昏迷无无防御减弱不能不能深昏迷无无无不能不能当前第28页\共有59页\编于星期四\22点Glasgowcomascale评分法睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼4回答正确5遵嘱动作6呼唤睁眼3回答错误4疼痛定位5刺痛睁眼2吐词不清3肢体回缩4无反应1有音无语2四肢屈曲3无反应1四肢伸直2无反应1当前第29页\共有59页\编于星期四\22点瞳孔检查瞳孔检查当前第30页\共有59页\编于星期四\22点脑膜刺激征检查当前第31页\共有59页\编于星期四\22点（1）头颅CT：有无高密度影像及其出现时间。（2）头颅MRI和DSA：有无脑血管畸形、肿瘤及血管瘤等病变的相应表现。（3）脑脊液：颜色及压力有无增高。（4）血液检查：有无白细胞、血糖和血尿素氮增高及其程度等。实验室及其他检查3（一）护理评估当前第32页\共有59页\编于星期四\22点（二）常用护理诊断/问题1．有受伤的危险与脑出血导致脑功能损害、意识障碍有关。

2．潜在并发症：脑疝。3．潜在并发症：上消化道出血。当前第33页\共有59页\编于星期四\22点（三）目标1．病人不发生因意识障碍导致的误吸、窒息、感染和压疮等并发症

。2．配合药物治疗，预防脑疝发生，发生脑疝时能及时识别

。3．预防上消化道出血，发生出血时能及时发现

。当前第34页\共有59页\编于星期四\22点（四）护理措施及依据---有受伤的危险1.休息与安全绝对卧床休息2～4周，抬高床头15o～30o，减轻脑水肿。环境安静，减少刺激。躁动病人加保护性窗栏，必要时约束。置病人平卧位头偏向一侧或侧卧位，清除口腔和鼻腔内分泌物，防止舌根后坠阻塞呼吸道、误吸和窒息。避免各种引起颅内压增高的因素。

当前第35页\共有59页\编于星期四\22点2.生活护理营养支持。加强口腔、皮肤护理和大小便的护理。将病人瘫痪侧肢体置于功能位置，指导和协助病人进行肢体的被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。（四）护理措施及依据---有受伤的危险当前第36页\共有59页\编于星期四\22点良肢位的摆放仰卧位患侧卧位健侧卧位当前第37页\共有59页\编于星期四\22点3.病情观察

脑出血病人发生意识障碍，常提示出血量大、继续出血或脑疝形成，应密切监测生命体征、意识、瞳孔、肢体功能等变化，发现异常及时告知医生。（四）护理措施及依据---有受伤的危险当前第38页\共有59页\编于星期四\22点

1.病情评估有无脑疝的先兆表现发现先兆表现，应立即报告医生。

2.配合抢救吸氧建立静脉通道、快速脱水备好气管切开包、脑室穿刺引流包、呼吸机、监护仪和抢救药品等。（四）护理措施及依据---潜在并发症：脑疝当前第39页\共有59页\编于星期四\22点病情评估脑疝(brainherniation)是指颅内占位病变引起颅内压增高时,使脑组织由高压区向阻力最小的区域移位,其中某一部分被挤入颅内生理空间或裂隙，压迫脑干，产生相应的症状和体征。脑疝是持续颅内压增高的必然和最严重后果。常见类型：1）小脑幕切迹疝(transtentorialherniation)：又称颞叶沟回疝。2）枕骨大孔疝（Transforamenmagnaherniation）：又称小脑扁桃体疝。当前第40页\共有59页\编于星期四\22点小脑幕切迹疝的临床特征：

剧烈头痛、反复呕吐、躁动不安血压逐渐增高、脉搏缓慢宏大、呼吸深慢等生命体征改变的颅内高压代偿征象(Cushing征)进行性意识障碍同侧瞳孔散大对侧肢体瘫痪去大脑强直当前第41页\共有59页\编于星期四\22点当前第42页\共有59页\编于星期四\22点当前第43页\共有59页\编于星期四\22点去大脑强直发作当前第44页\共有59页\编于星期四\22点枕骨大孔疝的临床特征：进行性颅内压增高的临床表现，头痛剧烈，频繁呕吐及颈项强直或强迫头位。出现典型的Cushing征,即血压骤升，脉搏迟缓而有力，且呼吸深慢。病人意识障碍表现较晚，个别病人甚至在呼吸骤停前数分钟仍呼之能应。当前第45页\共有59页\编于星期四\22点1.病情监测观察病人有无恶心、上腹部疼痛、饱胀、呕血、黑便、尿量减少等症状和体征。2.心理护理3.饮食护理遵医嘱禁食，出血停止后给予清淡、易消化、无刺激性、营养丰富的温凉流质饮食4.用药护理（四）护理措施及依据

---潜在并发症：上消化道出血当前第46页\共有59页\编于星期四\22点（五）评价1．病人没有发生因意识障碍而并发的误吸、窒息、压疮和感染

。2．发生脑疝、上消化道出血时得到及时发现与抢救

。3．能适应长期卧床的状态，生活需要得到满足

。当前第47页\共有59页\编于星期四\22点（六）其他护理诊断/问题

1．自理缺陷与脑出血所致偏瘫、共济失调或医源性限制（绝对卧床）有关。

2．有失用综合征的危险与脑出血所致意识障碍、运动障碍或长期卧床有关。当前第48页\共有59页\编于星期四\22点九、健康指导1．疾病预防指导

避免使血压骤然升高的各种因素建立健康的生活方式低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食戒烟酒养成定时排便的习惯，保持大便通畅2．用药指导与病情监测3.康复指导当前第49页\共有59页\编于星期四\22点语言康复训练鼓腮吹吸训练舔舌语言训练(肌群运动）当前第50页\共有59页\编于星