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胆囊息肉外科处理思考26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。27、自信是人格的核心。28、目标的坚定是性格中最必要的力量泉源之一,也是成功的利器之一。没有它,天才也会在矛盾无定的迷径中,徒劳无功。--查士德斐尔爵士。29、困难就是机遇。--温斯顿.丘吉尔。30、我奋斗,所以我快乐。--格林斯潘。胆囊息肉外科处理思考胆囊息肉外科处理思考26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。27、自信是人格的核心。28、目标的坚定是性格中最必要的力量泉源之一,也是成功的利器之一。没有它,天才也会在矛盾无定的迷径中,徒劳无功。--查士德斐尔爵士。29、困难就是机遇。--温斯顿.丘吉尔。30、我奋斗,所以我快乐。--格林斯潘。胆囊息肉样病变外科处理的思考丽水市中心医院肝胆胰外科2021年8月12日2021/8/12背景随着健康体检的普及,胆囊息肉样病变的检查率越来越高。出于预防癌变或者避免漏诊胆囊癌的目的,目前主流的做法是大于1cm的胆囊息肉行胆囊切除术。事实上,手术后的病理表明,切除胆囊息肉大部分是胆固醇息肉。尽管目前胆囊切除术病死率非常低,但是仍有一定并发症,有些并发症如胆道损伤甚至非常严重。因此部分胆囊息肉随访观察的风险要远远小于手术的风险。目前胆囊息肉手术指征仍值得进一步探讨。2021/8/12我国农村地区的寄宿制学校建设规模正在不断扩大,农村寄宿制学校建设成为很多地区农村教育发展的重要举措。为了确保农村教育工作的顺利开展和教育资源的优化利用,六盘水市通过调整中小学布局、提高教育教学质量、建设寄宿制学校等措施来实现教育均衡发展。自2012年3月以来,我校不但按照上级要求管理好寄宿制学校,而且立足于学校实际情况科学地开展工作,学校领导着力思考农村寄宿制学校的管理与服务,不断探索新理念、新方法,取得了积极的成效。现将有关做法介绍如下:1.完善管理,更新观念我校寄宿制管理以"先学做人,再学做事","先教生活,再教知识"为指导思想,以"自主经营、零利润、收支持衡、保证生活质量、财务处理日清月结"为管理模式。成立寄宿制管理领导小组,学校校长为第一负责人,学校明确思想政治素质高、管理经验丰富的两位老领导老教师专职主管食堂和宿舍,负责后勤保障、校园安全、医疗卫生等工作。同时,学校把学生生活指导引入课堂,建立以班主任为主体,少先队、教学组、科任教师全员参与到寄宿管理队伍中,不断完善管理模式。农村寄宿制学校集学生教育、学习、生活、安全、身体、心理于一身,这就要求教育行政部门和校长转变管理理念和方式,要因地制宜,因校制宜,多层次、多角度、全方位地进行管理,不断提升农村寄宿制学校的服务水平。2.接受上级监督检查,促进学校发展我校从2012年3月启动寄宿制至今,已经是第三个学期,学校先后经历了盘县教育局、盘县食品卫生监督局、四格乡中心校检查指导累计21次,本学期省教育厅、六盘水市教育局检查各一次,每次检查领导都把我校做得好的方面作了肯定,本学期在省、市、县各级领导一行的检查中得到了一致的好评,并对存在的问题逐一整改,使我校寄宿制管理由生疏走向成熟,不断推动学校跨越式发展。3.建立学生与家长情感交流的长效机制前苏联教育家曾经指出"参与人的教育过程的第一力量是家庭,家庭中最细致和最有才干的雕塑家是母亲"。寄宿制学校要加强与学生家长的联系,通过电话、短信、家访等多种途径建立完备的家长通信录,帮助家长认清学校和家庭对孩子教育的重要性,明确责任和任务,实现学生的健康成长。主管教师把寄宿生的信息收集,即每个学生的年级、姓名、家长姓名、父母的联系电话等全部录入电脑,并打印成纸质文档贴在寝室里,防止遇到突发事件,便学校立即与家长联系。同时,学校还定期召开寄宿生家长会,集思广益,反馈其对学校管理中存在的问题,为办好学校提出宝贵的意见和建议。学校在问卷调查中反馈出,家长对学校寄宿制管理满意度达100%。4.开展寄宿生的心理辅导,关爱留守儿童值周领导、值日教师组织学生培训生活常识,教学生学会做人、学会求知、学会劳动、学会生活、学会健身、学会审美;同学之间,学会宽容、学会谦让、生活在学校这个大家庭里,像兄弟姐妹一样和谐相处,互帮互助,并对其进行礼仪培训。特别是留守儿童更需要关爱,通过丰富多彩的活动,如留守孩子的心理咨询,让学生感受到老师就是父母;大小互助、让学生感受到伙伴就是兄妹;琴棋书画,让学生感受到学校就是乐园;家校联谊,让学生感受到学校就是家。学校始终把"感受家的温馨,体验家的幸福"作为关爱留守孩子的宗旨,于细微之处见真情。5.改善学校生活条件,合理搭配学生膳食结构在四格乡中心校领导的高度重视和关心下,于2012年2月用政府转移支付资金为四格中心小学购买了一套价为10余万元的电器一体化食堂炊事用具,建起漂亮的四格中心小学食堂,购买了60套床。同时,我校为学生统一购了被子和铺垫,每个寝室配备4张课桌和劳动工具,为学校的规范化管理奠定了坚实的基础。于2013年3月正式使用。古人云:"民以食为天"。充足的膳食营养和合理的膳食结构是一个国家居民身心健康、人力资源和社会经济发展的物质基础。尤其对于中小学生而言,更是影响其身心健康的重要因素,农村寄宿制学校要为学生提供合理、安全、卫生、营养丰富的食物。因此膳食营养搭配必须科学化。6.加强学校日常工作管理,构建优美校园环境农村寄宿制学校由于学生年龄小、动手能力弱、生活自理能力差的特点,对农村寄宿制学校的管理上,要真正做到"三心、三满意"标准,即让学生安心、教师用心、家长放心,使学生、家长、社会满意。加强农村寄宿制学校管理,开展"三查"制度,即查校园秩序、查卫生和查安全。我校本着"整体布局,合理优化,量力而行,节能高效"的原则,对于绿化带、花木栽植、旗台花园、宿舍等设置,整体规划,逐一实施,既要参考借鉴,又要结合本校实际情况;对校墙文化、班级文化、走廊文化、宿舍文化、教研室文化等设施,统一规划,合理安排,从长计议。珍惜每一分钱,力争上一项目,增添一份美景,让学生感受到校园就是家园。7.促进校园文化建设一是积极建设宿舍文化。学校把寄宿生寝室纳入公用经费支用计划,学校后勤负责材料供给,让学生利用课余时间自己动手、动脑自制手工,学生用自制作品把室内装饰得五彩缤纷,让学生感受到学校生活胜过自己的家庭生活,使其感受到在校"我成长,我快乐"。二是规范良好行为习惯,努力促进内涵文化深层发展。利用"国旗下讲话"、"红领巾广播站"等有声资源,营造氛围感染学生;解读校训、校风、学风内涵,利用"我最喜欢的一首古诗或一句格言"征文等活动,以智慧启迪学生;通过"新三好""感恩教育"、"雷锋在我身边活动教育"、"礼仪教育"等主题教育活动,铸炼和培养学生良好的思想品德和行为习惯。三是积极开展丰富多彩的文化体育活动,每天早晨七点有教师带操,用文体活动丰富校园文化生活,激发增强广大师生的工作热情和广泛爱好的兴趣,形成创建平安校园、文化校园的浓厚氛围。农村寄宿制学校是统筹城乡教育均衡发展的重要举措,是促进教育公平切实可行的措施,是民心工程、惠民工程、德政工程。正值我国农村地区的寄宿制学校建设规模正在不断扩大的今天,如何办好学校寄宿制已经成为学校管理的新课题。我校于2012年3月我校启动寄宿制至今,在实际工作中不断探索,在上级检查中成长,从生疏逐步走向了成熟的今天,虽然取得一定的成效和经验,赢得了上级领导的一致好评。但寄制学校管理复杂,存在很多的挑战和特殊的因素,如农村学生家庭环境存在不稳定因素,经费投入有限,学生从家庭生活转为学校生活的变迁,学校缺乏寄宿制保育员的定编配置及其他相关因素等。学校立足实际情况科学地开展工作,学校领导着力思考农村寄宿制学校的管理与服务,不断探索新理念、新方法,取得了较好的成效。因此,我校将一如既往地努力工作,认真做好寄宿制学校管理的各项工作,不断总结经验,再接再厉,教育学生勤奋学习,感恩祖国,为办好人民满意的教育而奋斗。理解、运用词语是提高学生阅读和表达能力的基础。对于初中阶段的学生来说,词语的学习和积累仍然是语文学习的重要组成部分。《中学语文课程标准》(以下简称《标准》)在教学内容和要求中明确规定:在通读课文的基础上理清思路,理解主要内容,体味和推敲重要词句在语言环境中的意义和作用。要想理解内容,先要理解词义,因此,词语教学是初中语文教学中必不可少的环节。埃得加·富尔曾说过:“未来的文盲,不再是不识字的人,而是没有学会学习的人。”《标准》规定:在发展语言能力的同时,发展思维能力,激发想象力和创造潜能。在词语教学中,单纯的、机械的练习不利于培养学生的创造性思维,不利于学生语言的积累和自学能力的提高,所以,词语教学也要注重对学生学习方法的指导。在具体的教学活动中,笔者主要采用了几种方法,现简述如下。一、结合字的形体推测词义汉字是形、音、义相结合的独特的文字体系,有些字的字义可由字形来推测。汉字中90%属于形声字,形声字的形旁与字义有密切关系,因此,我们可以根据其形旁来推测其含义。如《背影》中“蹒跚”(表示走路缓慢摇摆的样子)一词,形旁是“足”,可推知其意义与“脚”有关。需要注意的是,古文中多为单音节词,根据形旁推测词义的方法非常重要。如《曹刿论战》中“轼”(指车前横木)字,据形旁“车”,可知其与“车”有关。另外,汉字中有些字是会意字,意义要由字体各部分组合而成。如《岳阳楼记》中“沙鸥翔集”的“集”字,是由“隹”和“木”组成的,表示鸟儿落在树上,即:栖息。二、加强朗读,在反复朗读中理解词义对词语训练来说,语感很重要,只有具有较强的语言感知能力,才能在阅读中迅速发现关键之处。《标准》要求初中学生应有较丰富的积累,形成良好的语感,而语感能力的提高必须通过反复诵读。俗语说:“书读百遍,其义自现。”读的多了,见的多了,学生的语言感知能力自然就提高了,对词语的理解能力也会跟着提高。而且,在初中词语之中很少有生僻、艰涩难懂的词,大多数词语都是学生自己能够理解的。因此,对于初中的词语教学,教师可在反复的朗读中引导学生自主理解词义。三、联系上下文,结合具体的语言环境理解词义每篇文章都是由很多个词语组成的,但其内容并不是每个词语意义的简单叠加,词语在文章中不是孤立存在的。因此,教师应引导学生把词语置于具体的语言环境中,把学习词语和理解课文内容有机地融合在一起。如《友邦惊诧论》中“长此以往,国将不国”一句,两个“国”字只有与当时的时代背景,与前后文联系起来,才能知道:前一个“国”是“国家”,名词;后一个“国”却是动词,“成为国家”。所以,正确理解词语的含义,必须结合具体的语言环境。四、结合生活实际理解词语在词语教学中,难免会遇到一些内容抽象的词语,这时教师应引导学生积极开动脑筋,努力从自己的日常生活积累中寻找相似的形象,通过联想理解词语的含义。如在《我的叔叔于勒》中作者用“满脸愁容,狼狈不堪”描写于勒的外貌。其中,“狼狈”一词,常见的解释是“窘迫的样子”,用在本句中显然不通。因此,我在教学时引导学生联想自己曾经见过的乞丐形象,这样学生很容易便得出“狼狈”在此句中的含义是“困苦”“困顿”等。在实际的教学过程中,结合字体,反复朗读,结合具体的语言环境和结合生活实际四种理解词语的方法并不是截然分开、互相矛盾的,而是可以穿插甚至结合起来运用的。此外,教师还应指导学生将课内阅读掌握的学习方法运用到课外阅读中去,做到知识的迁移,从而使学法指导真正落到实处。以上只是我在几年的教学工作中积累的点滴体会,可能存在一些不足之处,希望得到广大同仁的批评指正,从而指导我今后的教学工作。【责编张景贤】胆囊息肉样病变外科处理的思考丽水市中心医院肝胆胰外科2023年6月6日2023/6/6背景随着健康体检的普及,胆囊息肉样病变的检查率越来越高。出于预防癌变或者避免漏诊胆囊癌的目的,目前主流的做法是大于1cm的胆囊息肉行胆囊切除术。事实上,手术后的病理表明,切除胆囊息肉大部分是胆固醇息肉。尽管目前胆囊切除术病死率非常低,但是仍有一定并发症,有些并发症如胆道损伤甚至非常严重。因此部分胆囊息肉随访观察的风险要远远小于手术的风险。目前胆囊息肉手术指征仍值得进一步探讨。2023/6/6定义和分类定义:胆囊息肉样病变(polypoidlesionofgallbladder,PLG)是胆囊壁向胆囊腔内突出或隆起的局限性息肉样病变的总称。以良性多见,形状多样,有球形或半球形,带蒂或基底较宽。2023/6/6胆固醇息肉胆囊胆固醇性息肉常为多发性,而且体积较小。2023/6/6腺瘤性息肉腺瘤性胆囊息肉常为单发,位于胆囊颈及体部,少量位于底部,息肉直径均较大,表面较光滑,多有蒂,较宽,有一定的血供。2023/6/6无症状PLG的手术指征1.直径超过1cm单个病变;2.年龄超过50岁;3.连续B超检查发现增大;4.腺瘤样息肉或基地宽大;5.合并胆囊结石或胆囊壁增厚。《外科学》.人民卫生出版社,第六版1.胆囊息肉直径超过1cm;2.单发病灶且基地部宽大;3.息肉逐渐增大;4.合并胆囊结石和胆囊壁增厚,特别是病人年龄超过50岁《外科学》.人民卫生出版社,第八版2023/6/6PLG的手术指征PLG的手术适应症:(1)病灶直径>10mm。(2)年龄>50岁。(3)粗蒂性或单发病灶。(4)短期内病灶增大趋势明显。(5)位于胆囊颈部。(6)合并胆囊结石。对于(2)、(3)、(4)种情况,病灶直径可能<10mm者,应当密切随诊观察直径8mm以上息肉病灶的变化。第(5)(6)种情况,常常引起不适症状,手术对PLG大小的要求可以低一些。李非等.胆囊息肉的规范化诊断和治疗中国实用外科杂志,2015,35(9)2023/6/6PLG的手术指征PolypoidLesionsoftheGallbladder:DiseaseSpectrumwithPathologicCorrelation,Radio
Graphics2015;35:387–399美国加拿大等多个医学中心病理科、放射科医师综合病例分析后的推荐诊疗流程2023/6/6虽然胆囊息肉整体癌变率不是很高,但是一旦漏处理,癌变后对个体而言都是灾难性的后果,因此医生们一直不敢怠慢,处理指征都相对积极,效果如何呢?2023/6/6治疗现状钱能等人报道符合手术指征的748例胆囊息肉中,非肿瘤性息肉约88.1%,其中胆固醇息肉占77.7%,胆囊腺瘤为9.36%,胆囊癌为1.7%钱能等.胆囊息肉样病变748例分析,中华肝胆外科杂志,2014,20(9)2023/6/6治疗现状冯贤松等报道,符合手术指征(息肉直径>1cm)的胆囊息肉样病变胆固醇息肉占大多数,这一比例为80.9%-90.3%,胆囊腺瘤为2.3%-4.1%,胆囊癌为0-0.7%因此,即使严格执行息肉直径大于1cm的手术标准,大部分切除的胆囊息肉仍是没有恶变倾向的胆固醇息肉,没症状的情况下完全可以随访观察。冯贤松等.胆囊息肉样病变281例临床分析腹部外科,2004,17(6)2023/6/6治疗现状最近英国一篇系统性回顾分析报道5482例B超证实胆囊息肉病人,直径大于10mm作为手术指征,行胆囊切除治疗427人,其中“恶变的息肉”有7.3%,“真性息肉”有7.7%,两者相加共有64例病人,约85%病人是“非真性息肉”或未发现息肉。他们认为应该建立基于风险评估、密切随访监测和MDT讨论的制度。MohamedElmasry.Theriskofmalignancyinultrasounddetectedgallbladderpolyps:Asystematicreview,InternationalJournalofSurgery33(2016)28-352023/6/6治疗现状MohamedElmasry.Theriskofmalignancyinultrasounddetectedgallbladderpolyps:Asystematicreview,InternationalJournalofSurgery33(2016)28-352023/6/6治疗现状国内的大规模调查表明,胆囊癌源自腺瘤癌变比例是1.5%(58/3922),远远低于胆囊结石合并胆囊癌49.7%(1951/3922),胆囊结石患者发生胆囊癌的风险是无胆囊结石患者的13.7倍。胆囊腺瘤虽然可以癌变,但是不常见。邹声泉等.全国胆囊癌临床流行学调查报告,中国实用外科杂志,2000,20(1)2023/6/6秦净等2005发表的《上海市胆囊癌诊治现状分析》提示胆囊癌发病率为1.15/10万,远低于前十的常见恶性肿瘤,胆囊癌本身发病率不算高。2023/6/6治疗现状1990—1992年胆囊癌死亡率为0.51/10万,2004—2005年胆囊癌死亡率是1.26/10万,死亡率增长了147.54%。超声的普及和健康体检的广泛开展导致大量无症状的胆囊息肉被发现、被切除。理论上,胆囊癌的死亡率亦应随之降低。但事实并非如此。这说明,用切掉胆囊的方法预防胆囊癌并不可行。因为我们切掉的绝大多数胆囊息肉本身并无恶变潜能,是无的放矢之举。李关林等.中国2004-2005年胆囊及胆道恶性肿瘤死亡流行情况,中国肿瘤,20092023/6/6治疗现状有报道胆囊切除术后出血、胆漏、切口感染、肠梗阻、腹腔感染等负面效应发生率约16.61%。这些负面效应的发生迫使患者辗转于医院与家之间,有些还要进行2次甚至3次手术,给患者的身心、生活、工作、家庭等方方面面带来无法挽回的损失和不尽的痛苦。扩大化的外科治疗胆囊息肉给患者带来的负面效应远甚于息肉本身恶变给患者带来的负面效应,胆囊息肉外科治疗需慎之又慎。屈维刚等.胆囊息肉外科治疗的负面效应探讨,武警后勤学院学报(医学版),20132023/6/6治疗现状1、胆管损伤,胆瘘,出血,感染等并发症2、消化不良,腹泻等不适和胆囊切除术后综合症3、高额的医疗支出和加重病人负担1、胆囊癌的预防2.、缓解已有的或可能出现的胆囊息肉不适症状。正面效应负面效应2023/6/6胆囊息肉的手术指征是否应该更加个体化和精准化?2023/6/6治疗探讨手术应该主要针对有恶变倾向的腺瘤样息肉病人,虽然术前无法明确诊断胆囊息肉就是腺瘤样息肉,但是他和其他息肉还是有一定区别,在以下情况下更可能为腺瘤样息肉:1、单发病灶;2、有血运;3、基底部较宽或无蒂;4、低回声或等回声。2023/6/6治疗探讨腺瘤性息肉其他类型息肉P值性别(男/女)38/3599/125
0.242平均年龄42.6±12.343.2±11.80.661症状有/无(腹痛,消化不良等表现)
7/66
11/2130.146低、等回声/高回声
8/65
12/2120.097单发/多发
64/9
90/1340.000有/无血运
45/2867/1570.000术中见有/无胆囊炎
64/9
211/130.064郑孺.胆囊息肉297例临床分析,肝胆胰外科杂志,20132023/6/6治疗探讨钱能等.胆囊息肉样病变748例分析,中华肝胆外科杂志,2014,20(9)2023/6/6治疗探讨Contrast-enhancedultrasoundmaydistinguishgallbladderadenomafromcholesterolpolyps:aprospectivecase–controlstudy,AbdomImaging(2015)40:2355–23632023/6/6治疗探讨Contrast-enhancedultrasoundmaydistinguishgallbladderadenomafromcholesterolpolyps:aprospectivecase–controlstudy,AbdomImaging(2015)40:2355–23632023/6/6治疗探讨目前国内外均有文献研究表明:息肉直径大于10mm,年龄大于50岁,合并胆囊结石等均是胆囊息肉恶变的高危因素。但如果是胆固醇性息肉,在这种条件下,是否也容易恶变?该种情况下的病人手术指征是否等同于年龄大于50岁的胆囊多发结石病人的手术指征?2023/6/6胆囊息肉直径超过1cm;单发病灶且基地部宽大;息肉逐渐增大;合并胆囊结石和胆囊壁增厚,特别是病人年龄超过50岁单纯年龄大于50岁和单纯合并胆囊结石并未列入手术指征。治疗探讨《外科学》.人民卫生出版社,第八版2023/6/6胆固醇性息肉和炎性息肉,由于不会恶变,即使大于1cm,没有临床症状时也该无需处理,因此外科手术需干预的主要是腺瘤样胆囊息肉。由于大于1cm胆囊腺瘤样息肉癌变率尚且不是很高,1cm内的胆囊息肉暂时
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