脑梗死患者护理案例分享

脑梗死患者案例分享

综合病区2016.6.24当前第1页\共有34页\编于星期四\22点1.了解脑梗死的定义及分类2.熟悉脑梗死的临床表现3.脑梗死患者的个案护理

案例分享目的当前第2页\共有34页\编于星期四\22点关爱脑部疾病

10月29日，是“世界卒中日”。所谓“卒中”，就是百姓口中的中风，但许多人不知，中风按原因可分为两种。一种是，因血管堵塞导致的缺血性中风，即脑梗；另一种是，血管破裂导致的出血性中风，即脑溢血。近年来，脑梗的发生率，比脑出血高多了。脑梗发病率为110/10万，约占全部脑卒中的60%—80%。当前第3页\共有34页\编于星期四\22点定义

脑梗死又称缺血性脑卒中，是指因脑部血液循环障碍、缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。即脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。

当前第4页\共有34页\编于星期四\22点分类

脑栓塞：各种栓子（血流中异常的固体，液体，气体）沿血液循环进入脑动脉，引起急性血流中断而出现相应供血区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。

脑血栓：颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓，造成脑局部急性血流中断，脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症状与体征，常出现偏瘫、失语。是脑血管疾病中最常见的一种。

当前第5页\共有34页\编于星期四\22点病因

高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于45～70岁中老年人。

当前第6页\共有34页\编于星期四\22点先兆症状

脑梗死的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。当前第7页\共有34页\编于星期四\22点临床表现

本病好发于中老年人，多见于50—60岁以上的动脉硬化者，且多伴有高血压、冠心病或糖尿病。

局限性抽搐，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。当前第8页\共有34页\编于星期四\22点言语含糊没笑脸，胳膊不抬奔医院

当前第9页\共有34页\编于星期四\22点治疗方案

早期溶栓脑保护治疗调整血压抗血小板聚集治疗防止脑水肿高压氧舱治疗当前第10页\共有34页\编于星期四\22点病人信息

床号：1218姓名：陈XX性别：女年龄：70岁住院号：348655诊断：1、多发性脑梗死2、继发性癫痫3、2型糖尿病糖尿病肾病4、高血压病（3级极高危）高血压性心脏病5、冠心病非ST段抬高型心肌梗死6、闭合性右桡尺骨远端骨折7、右股骨颈骨折内固定术后8、血脂异常症9、低钾血症

入院时间：2016-6-611时25分当前第11页\共有34页\编于星期四\22点护理评估

入院方式：平车护理查体：T：36.6℃P：106次／分R：22次／分BP：135／92㎜Hg指尖血糖：24.9mmol/L文化程度:文盲主诉：患者于1小时前无明显诱因出现晕厥，其家属发现其倒在地上，呼之不应，伴四肢抽搐，无牙关紧闭及双眼上翻，持续数十秒后患者自然苏醒，醒后诉头晕，无头痛，反应稍迟钝，伴胸闷、全身肢体乏力、麻木，家属遂呼叫120，送其至我院，急诊查指尖血糖high，予静推胰岛素及补液治疗，复测指尖血糖为31mmol/L，拟“晕厥查因”收入我科进一步治疗。既往史：高血压病、糖尿病病史2年余，2年前曾因“左侧多发性脑梗塞”于我院内一科住院治疗，1年前曾因跌倒致右腿骨折，于珠江医院行相关手术治疗；2月前不慎摔倒致右上肢骨折，于珠江医院予石膏固定。当前第12页\共有34页\编于星期四\22点护理评估

6-6呼吸系统呼吸平顺，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿啰音循环系统心率106次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。神经系统神志欠清，反应迟钝，构音尚清。双侧瞳孔等圆等大3mm，对光反射灵敏，眼球无震颤。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。双侧深浅感觉正常。生理反射存在，右侧巴宾斯基征阳性，左侧巴宾斯基征阴性，余病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。消化系统口腔粘膜完整，口腔开合正常，有活动性假牙，口腔有少许食物残渣，口唇干燥。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。排泄系统大小二便正常。骨骼肌肉系统右上肢可见石膏固定，右下肢肌力3级，左侧肢体肌力4级，四肢肌张力正常。心理状态稳定当前第13页\共有34页\编于星期四\22点护理评估

6-6医疗费用支付自费睡眠每晚入睡4-6小时进食及营养口腔开合正常，糖尿病饮食BADL评分45分（修饰0分，用厕5分，进食5分，活动0分，穿衣5分，上下楼梯0分，洗澡0分，移动10分，其余满分）跌倒风险评估6/6评60分；14/6评110分DVT风险中度风险。压疮风险16分当前第14页\共有34页\编于星期四\22点部分异常化验

姓名日期收缩压/舒张压（mmhg)2015.7.13126/697.14114/697.15113/727.16112/72

尤7.17113/68

军7.18122/82

水7.19122/827.20120/657.21115/707.22110/657.23120/85日期项目6-66-76-86-96-136-16参考值CKU/L136.4153.1158101.825-200CK-MBU/L15.614.914.213.10-23心肌肌钙蛋白Tng/ml0.172↑0.221↑0.088↑0-0.1D-二聚体mg/L9.80↑2.90↑0-0.55葡萄糖mmol/L24.97↑11.61↑12.33↑3.89-6.11WBC10＾9/L15.03↑11.80↑7.314.0-10.0GRAN%78.1↑75.5↑65.550.0-70.0当前第15页\共有34页\编于星期四\22点部分异常化验

姓名日期收缩压/舒张压（mmhg)2015.7.13126/697.14114/697.15113/727.16112/72

尤7.17113/68

军7.18122/82

水7.19122/827.20120/657.21115/707.22110/657.23120/85日期项目6-66-76-136-146-156-16参考值糖化血红蛋白%12.4↑0-6.5甘油三酯mmol/L3.32↑0.56-1.7低密度脂蛋白胆固醇mmol/L3.43↑2.07-3.1钾mmol/L3.802.25↓2.85↓3.08↓3.12↓3.5-5.5凝血酶时间26.0↑17.014-21当前第16页\共有34页\编于星期四\22点异常检查结果

检查项目结果头颅CT扫描1、左侧丘脑、基底节区及左侧额、颞、枕叶多发脑软化灶；2、脑萎缩，脑动脉硬化。常规心电图7/61、窦性心律2、左前分支传导阻滞3、T波改变9/61、窦性心律2、心电轴左偏3、顺钟向转位心脏彩超左室壁稍肥厚，符合高血压心脏改变。主动脉瓣中度反流。肺动脉瓣轻度反流。左室舒张功能减退。颈部血管彩超双侧颈总、颈内、颈外动脉内膜改变考虑轻度硬化当前第17页\共有34页\编于星期四\22点异常检查结果

检查项目结果右下肢血管彩超右下肢动脉壁所见考虑动脉硬化症左下肢血管彩超左下肢动脉壁所见考虑轻度动脉硬化胸部正侧位片心影增大，主动脉硬化，请结合临床。右腕关节正侧位片10/6右桡骨远端及尺骨茎突骨折。当前第18页\共有34页\编于星期四\22点治疗

1、吸氧、心电监测2、抗血小板聚集、稳定斑块、营养脑细胞3、胰岛素控制血糖，监测血糖变化4、降脂、抗凝治疗5、控制癫痫，补钾治疗当前第19页\共有34页\编于星期四\22点护理问题

7.22项目结果参考值超敏肌钙蛋白0.016ng/mL(↑)<0.014ng/mL氯：97.6mmol/L(↓)99—110mmol/L

1、躯体移动障碍：与脑梗死后遗症肢体活动不灵有关2、自理能力缺陷：与肢体无力有关3、有便秘的危险：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关4、有受伤的危险：与突发眩晕、意识改变有关5、营养失调：低于机体需要量：与机体需要、疾病消耗有关6、有低血糖危险：与饮食及降糖药使用不当有关7、潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒；心律失常；出血；窒息8、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、年老体弱有关当前第20页\共有34页\编于星期四\22点

躯体移动障碍

时间依据目标护理措施护理评价6-6右上肢石膏固定，右下肢肌力3级，左侧肢体肌力4级，四肢肌张力正常肢体肌力较前改善1.安置舒适的体位，患肢保持功能位。2.向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3.8/6拆除石膏外固定后，指导功能锻练，按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4.告知病人及家属锻炼的重要性。6-18四肢肌力4级，四肢肌张力正常当前第21页\共有34页\编于星期四\22点

自理能力缺陷

时间依据目标护理措施护理评价6-6肢体乏力：右下肢肌力3级，左侧肢体肌力4级

病人在家属的帮助下能完成洗刷，进餐，入厕，在家属的搀扶下能够床边活动1.协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。2.将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。

3.呼叫器放在病人手边，听到铃声立即予以答复。4.鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。6-8在家属的帮助下能完成洗刷，进餐6-15在家属的搀扶下能够床边活动，入厕当前第22页\共有34页\编于星期四\22点

潜在并发症：心律失常

时间依据目标护理措施护理评价6-6心肌肌钙蛋白T：0.172ng/ml，考虑非ST段抬高型心肌梗死

病人无发生心律失常

1.绝对卧床休息，持续心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测，密切观测心率、心律、心功能及血流动力学变化。2.密切观察病人的意识及生命体征，如有室行期前收缩及房室传导阻滞立即通知医生。3.13/6查血钾2.25mmol/L，遵医嘱补钾治疗，输液速度不宜过快，30-40滴/分，注意尿量情况，关注电解质的复查。6-18病人住院期间无发生心律失常当前第23页\共有34页\编于星期四\22点

潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒

时间依据目标护理措施护理评价6-6入院当天急诊查指尖血糖high

病人无发生糖尿病酮症酸中毒

1.严密观察和记录病人的生命体征、神志、24小时液体出入量等变化，是否出现酮症酸中毒的征象。2.定时床边检测血糖的变化，及时准确地做好各种检验标本的采集及送检，并及时通知主管医师。3.遵医嘱使用胰岛素治疗，做到制剂、种类、剂量正确，按时注射，观察药物不良反应，如低血糖反应、过敏反应等。6-18病人住院期间无发生糖尿病酮症酸中毒当前第24页\共有34页\编于星期四\22点

有便秘的危险

时间依据目标护理措施护理评价6-6急性期卧床、活动少、年老体弱

病人无发生便秘

1.行顺时针腹部按摩，适当增加活动量以刺激肠蠕动。2.鼓励病人多饮温开水，每天至少喝1500-2000ml的液体。3.增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类；讲解饮食平衡的重要性。4.建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便。5.要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。6.病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。7.必要时按医嘱使用开塞露或缓泻剂。8.鼓励病人养成定时排便习惯。6-18病人住院期间每2-3天解大便1次当前第25页\共有34页\编于星期四\22点

营养失调：低于机体需要量

时间依据目标护理措施护理评价6-6疾病消耗，胰岛素分泌缺陷引起糖、脂肪代谢紊乱

病人进食情况好，体重无明显变化，生化指标基本正常

1.根据病人的理想体重及活动量，参照生活习惯等因素计算每日所需热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，制定合理的饮食计划。2.讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱病人按时、按量进餐。遵医嘱正确使用降糖药，不可随意增加或减量。3.加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁以增进食欲。

4.定期测量体重、查血象，掌握数据变化。6-18病人住院期间体重无明显变化，生化指标基本正常当前第26页\共有34页\编于星期四\22点

有受伤的危险

时间依据目标护理措施护理评价6-6眩晕、肢体乏力

病人无发生跌倒

1.保持病室环境安静，地面干净。2.按医嘱服用降压药。服药后如有晕厥、恶心、乏力时，立即平卧，头低足高位，促进静脉回流，增加脑部血流量，服药后不要站立太久。3.告知洗澡时间不宜太长，起床后静坐十秒，静坐十秒后站立，站立十秒后迈步，防止摔倒。4.为预防病人跌倒，告知病人穿合脚的防滑鞋；家属24小时陪护，不可离开病人；患者不可擅自离开病房，上好床档；洗漱时注意安全；陪住家属做好交接班。6-18病人住院期间无发生跌倒当前第27页\共有34页\编于星期四\22点

有皮肤完整性受损的危险

时间依据目标护理措施护理评价6-6急性期卧床、肢体活动障碍、糖尿病

病人皮肤无破损

1.保持床单位清洁干燥，慎重使用热水袋；必要时给予使用气垫。2.加强翻身，适当按摩骨隆突处,鼓励病人适当运动。3.进优质蛋白、高维生素、易消化食物。4.静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。5.保持患者身体清洁干燥，指导病人皮肤保健：经常用中性肥皂和温水洗澡。避免皮肤抓伤或其它伤害。6.指导病人足部保健：每天检查足部，如有疼痛，颜色和温度变化或有感染症状，立即就医。不要将趾甲角剪得很深，不要用锐器抠老茧。每天穿干净袜子，不穿袜口弹性过紧的袜子或长筒袜。穿合脚舒适的鞋子。每天运动以促进血液循环，或做脚部运动操。

6-18病人住院期间皮肤无破损当前第28页\共有34页\编于星期四\22点

有低血糖的危险

时间依据目标护理措施护理评价6-6使用降糖药：胰岛素

病人无发生低血糖

1.遵医嘱用降糖药，不得随便调整剂量，监测三餐前及睡前血糖。2.进食规律，食物搭配均匀，定时定量进餐。3.教会病人家属使用血糖仪检测血糖。4.适当进行有氧运动。5.告知病人及家属可随身携带糖块。

6-18病人住院期间无发生低血糖当前第29页\共有34页\编于星期四\22点

潜在并发症：出血

时间依据目标护理措施护理评价6-7使用抗凝、抗血小板聚集的药物，如速碧林

病人无脑出血及内脏出血倾向

1.密切观察病人口腔黏膜等处有无出血，有无皮下出血点。2.密切观察病人大小便情况注意有无内脏出血