股骨粗隆间骨折

股骨粗隆间骨折庄河市中心医院当前第1页\共有162页\编于星期五\12点目录一、概述二、应用解剖三、损伤机制四、临床表现与诊断五、治疗方法六、并发症及其处理当前第2页\共有162页\编于星期五\12点

解剖特点一、概述梨状肌窝股骨头大粗隆粗隆间嵴股骨颈小粗隆顶点当前第3页\共有162页\编于星期五\12点

解剖特点转子间处于股骨干与股骨颈的交界处，是承受剪式应力最大的部位。该部位是松质骨，易发生骨折。当前第4页\共有162页\编于星期五\12点运动髋关节的肌群解剖特点当前第5页\共有162页\编于星期五\12点当前第6页\共有162页\编于星期五\12点

正常骨质疏松解剖特点庄河市中心医院当前第7页\共有162页\编于星期五\12点Singh指数Singh指数是X线平片判断股骨近端骨丢失的半定量形态学指标,1978年Singh提出以x线测量股骨近端骨小梁形态以衡量骨的机械强度。股骨近端的机械强度分级(1）6级；（2）5级；（3）4级；（4）3级；（5）2级（6）1级当前第8页\共有162页\编于星期五\12点股骨距：颈干连接的内后方，形成致密的纵行骨板，决定了转子间

骨折的稳定性。T1WPDfatsat当前第9页\共有162页\编于星期五\12点Ward三角：在股骨颈交叉的中心区形成一个三角形脆弱区域，

老年人骨质疏松时，该处仅有脂肪填充。ward三角股骨距当前第10页\共有162页\编于星期五\12点背景介绍定义股骨粗隆间骨折（转子间骨折）系指股骨颈基底至小转子水平以上的部位的骨折。流行病学多数与骨质疏松有关，最常见于老年人，女性多于男性。发病率与种族、性别、地区有关。老年人常见损伤，股骨转子间骨折平均年龄为75.2岁。其中转子间骨折年龄男女之间无显著差异。由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但容易发生髋内翻，高龄患者长期卧床引起并发症较多，病死率为15℅-20℅，故被称为老年人最后一次骨折。当前第11页\共有162页\编于星期五\12点损伤机制青壮年多为高能量损伤，应注意脑胸腹等其他部位损伤。老年人多为机能老化四肢协调反应敏捷下降而跌倒所致。直接暴力：大转子部位受到直接撞击。如跌倒时身体侧方着力倒地。间接暴力：跌倒时身体扭转，髋部同时受到内翻和向前成角的应力作用。病理性骨折，常见骨肿瘤之一。粗隆间骨折主要由间接暴力形成。当前第12页\共有162页\编于星期五\12点临床表现基本表现同股骨颈骨折，局部疼痛、肿胀、患肢功能受限。因为是关节囊外骨折，无关节囊限制，故下肢短缩外旋（90度）畸形更严重。轴向叩击痛。局部血肿相对严重，可有较广泛的皮下淤血。若为老年患者，往往较股骨颈患者年龄更高，相当一部分患者既往脑卒中。当前第13页\共有162页\编于星期五\12点诊断明显外伤史，患肢疼痛，活动受限。下肢短缩及外旋畸形明显，可达90°。往往需经X线检查后，才能确定诊断，并根据X线片进行分型。股骨粗隆间骨折的症状与股骨颈骨折相似，但后者局部疼痛、肿胀、功能丧失、患肢缩短等较前者轻，患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形，一般在45°-60°之间。当前第14页\共有162页\编于星期五\12点分型理念转子间骨折各种分型主要基于骨折的稳定与否。主流观点认为，骨折的稳定关键在于后内侧骨皮质的状态。小转子粉碎，累及小转子下部或逆转子间线的骨折均为不稳定骨折。当前第15页\共有162页\编于星期五\12点骨折分型BoydandGriffin'sclassification(1949)Evans'classification（1949）Ramadier'sclassification(1956)Decoulx&Lavarde'sclassification(1969)Ender'sclassification(1970)Tronzo'sclassification(1973)Evans-Jensen'sclassification(1975)Deburge'sclassification(1976)Briot'sclassification(1980)AOclassification(1981)

解剖学描述：Evans;Ramadier;DecoulxandLavarde.

提示预后：Tronzo;Ender;Evans-Jensen'sclassification.AO当前第16页\共有162页\编于星期五\12点BoydandGriffin's分型Ⅰ型：由大转子至小转子、沿着转子间线所发生的骨折，稳定无移位，没有粉碎，复位简单且易维持，结果通常令人满意(占21％)。Ⅱ型：为粉碎性骨折，主要骨折位于转子间线，伴有骨皮质的多处骨折，有移位，复位较困难，一旦复位可获得稳定。(占36％)。Ⅲ型：基本属于转子下骨折，至少有一骨折线横过近端股骨干小转子或其稍远部位，有大的后内侧粉碎区域，并且不稳定，复位比较困难，手术期、恢复期并发症较多(占28％)。Ⅳ型：转子区和近端股骨干至少两个平面出现骨折，股骨干多呈螺旋形、斜形或蝶形骨折，切开复位内固定时，应行两平面的固定。

(占15％)比较简单的分型，使用较少当前第17页\共有162页\编于星期五\12点Evans

分型根据是否顺转子间线分Ⅰ、Ⅱ型。定义了稳定骨折（Ⅰa、

Ⅰb）与不稳定骨折（Ⅰc、Ⅰd、Ⅱ）。StaUnsta当前第18页\共有162页\编于星期五\12点Ⅱ型骨折：反斜行粗隆间骨折由于内收肌牵拉，股骨干向内侧移位，骨折不稳定Evans分型当前第19页\共有162页\编于星期五\12点Evans分型不同类型的发生率当前第20页\共有162页\编于星期五\12点Jensen对于Evans分型进行了改进，基于大小转子是否受累及复位后骨折是否稳定而分为五型。与Evans比去除了反转子间型，将失去后外侧及内侧支持的骨折类型（大、小转子和股骨距骨折）定义为不稳定骨折。Ⅰ型：2骨折片段，骨折无移位。Ⅱ型：2骨折片段，骨折有移位。Ⅲ型：3骨折片段，因为移位的大转子片段而缺乏后外侧支持。Ⅳ型：3骨折片段，由于小转子或股骨矩骨折缺乏内侧支持。Ⅴ型：3骨折片段，缺乏内侧和外侧的支持，为Ⅲ型和Ⅳ型的结合。Evans-Jensen分型当前第21页\共有162页\编于星期五\12点

AOclassification当前第22页\共有162页\编于星期五\12点31-A1骨折线单纯经过转子间31-A2骨折线经过转子间，但为粉碎性31-A3逆转子间线骨折A1.1骨折线经过转子间线A1.2骨折经过大转子A1.3骨折经过小转子下方A2.1骨折伴有1个粉碎性骨块A2.2骨折伴有多块粉碎性骨块A2.3骨折波及小转子一下1cm以上A3.1简单斜形A3.2简单横形A3.3粉碎性当前第23页\共有162页\编于星期五\12点AO稳定&不稳定通常A1.1--A2.1被认为是稳定，A2.2--A3.3被认为是不稳定。

AO分型便于进行统计学分析。既对于股骨转子间骨折具有形态学描述，又可对于预后作出判断。同时在内固定物的选择方面也可出建议。当前第24页\共有162页\编于星期五\12点诊断手段当前第25页\共有162页\编于星期五\12点治疗保守治疗适应症：1、患有其它严重疾病预估生命不超过六周者。2、患有其它内科疾病无法治愈影响手术者。3、有活动性感染，不能进行内置物手术者。当前第26页\共有162页\编于星期五\12点治疗保守治疗方式1、精细护理，防治卧床并发症。2、保持足够的营养支持和补液，给予充分的镇痛药物。3、骨牵引重量要足够达到体重的1/7，否则易出现髋内翻。髋内翻校

正后，仍需保持牵引重量为体重的1/7-1/10。4、牵引时间要充分一般在8-12周，12周后可逐渐负重。当前第27页\共有162页\编于星期五\12点治疗手术治疗目的：

获得坚强而稳定的内固定，恢复股骨距的连续性，矫正髋内翻畸形，允许患者在短时间内即可下床活动，至少患侧髋关节部分负重。早期活动有利于预防肺部并发症、静脉栓塞、压疮或一般情况变差等并发症。当前第28页\共有162页\编于星期五\12点外固定支架优点创伤最小、失血量最少、最为安全。缺点固定强度有限，可用于稳定骨折。带架期间活动不方便，影响生活质量。需要针道护理，有一定的针道感染率。若固定范围较长，部分患者膝关节屈曲功能受影响。当前第29页\共有162页\编于星期五\12点外固定支架使用外固定支架的优点是创伤最小、失血量最少、最为安全的一种手术，但是，外固定支架的针道感染率较高，且让患者戴着一个外固定支架直至骨折愈合，尤其在髋部，对患者生活的影响是显而易见的。当前第30页\共有162页\编于星期五\12点术前当前第31页\共有162页\编于星期五\12点术后术前当前第32页\共有162页\编于星期五\12点术后术前当前第33页\共有162页\编于星期五\12点治疗

影响内固定系统强度的因素：

1、Bonequality骨的质量

2、Fragmentgeometry骨折块几何形状

3、Thequalityofreduction复位情况

4、Thechoiceofimplant内置物的选择

5、Theplacementoftheimplant内置物的植入位置当前第34页\共有162页\编于星期五\12点内固定物的设计更坚强稳定的固定，以利于早起负重功能锻炼。更低的股骨头切割、内固定物松动和其他器械相关并发症发生率。更容易的植入技术。加压技术，促进骨折更快愈合。可微创操作，以减少手术期间并发症。费用低廉。当前第35页\共有162页\编于星期五\12点zxFx

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yxyzFx: 轴向力Fz: 弯曲力FyxrHead:扭力内固定必须抵抗的力量:当前第36页\共有162页\编于星期五\12点内置物的植入位置股骨头颈中央或稍偏下方避免置于后上方当前第37页\共有162页\编于星期五\12点内固定物的设计理想器械的设计应该具有以下优点：1、更坚强稳定的固定，以利于早起负重功能锻炼；2、更低的股骨头切割、内固定物松动和其他器械相关并发症；3、更容易的植入技术；4、加压技术，促进骨折更快愈合；5、可微创操作，以减少手术期间并发症；6、费用低廉。当前第38页\共有162页\编于星期五\12点内固定物的选择简单固定类：多根空心螺钉等。髓外钉板系统：Jewett钉板、DHS、DCS、PCCP、解剖型锁定钢板等。髓内固定系统：Gamma钉、PFN、PFNA、Intertan等。人工关节置换。当前第39页\共有162页\编于星期五\12点？当前第40页\共有162页\编于星期五\12点多根空心螺钉当前第41页\共有162页\编于星期五\12点侧钢板固定类：股骨近端解剖板当前第42页\共有162页\编于星期五\12点动力加压螺钉动力加压螺钉（DHS）动力加压螺钉主要指以Richard钉为代表的加压髋螺钉，它是Pohl于1951年设计，由Schumpelik于1955年开始应用，1970年起在世界范围普遍开展。该钉具有加压和滑动双重功能，允许近端粉碎骨折块压缩，使骨折端自动靠拢得到稳定，可早期活动和负重，后经AO/ASIF系统改进称之为动力髋螺钉(DHS)。当前第43页\共有162页\编于星期五\12点以一根粗大宽螺纹的拉力螺钉与套管钢板及加压螺钉连接。在复位及骨折愈合过程中可使两骨折端靠拢，产生静力加压作用。对于顺转子间骨折线骨折可获得动力加压作用，有利于促进骨折愈合。DHS当前第44页\共有162页\编于星期五\12点DHS优点螺钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏松的情况下亦能有效固定。内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重的压力可直接传导至骨，而非内固定物。保持骨折端复位并嵌紧，减少不愈合。当前第45页\共有162页\编于星期五\12点DHS缺点存在相对不稳定，抗旋转能力弱。用于骨质疏松患者有一定螺钉切出率（cutout），尤其是当拉力螺钉位置偏上时。因钢板位于负重力线外侧，固定力臂较大，不适用于逆转子骨折。创伤大，出血多。当前第46页\共有162页\编于星期五\12点DHS

适用于A1型骨折用DHS内固定是治疗的金标准。A2.1、A2.2型可选用DHS。不适于A2.3型粉碎性骨折，尤其是合并大转子部冠状面骨折者，DHS进针处皮质不完整，无法达到坚强固定，宜选用髓内固定。当前第47页\共有162页\编于星期五\12点DHS要点多数人认为应将拉力螺钉的位置正位片上处于股骨头中下1/3，侧位片的正中。全面和量化的指标：尖顶距（Tip-ApexDistance，TAD）当前第48页\共有162页\编于星期五\12点螺钉切出（cutout）的概率和TAD值呈正比。当平均TAD值从25mm降低至20mm时，螺钉脱落引起的固定失败率从8%降低到0。研究者鼓励在术中常规测量TAD值，如果导针位置表明TAD值大于25mm，他们建议重新复位并重新植入导针。尖顶距(TAD)当前第49页\共有162页\编于星期五\12点不对称放置的螺钉导致的扭力TxTx

Tx

瞬间扭力Tx=F*x力臂x股骨头侧位观顶面观HipforceFHipforceF当前第50页\共有162页\编于星期五\12点CUTOUT当前第51页\共有162页\编于星期五\12点①当前第52页\共有162页\编于星期五\12点①当前第53页\共有162页\编于星期五\12点①当前第54页\共有162页\编于星期五\12点②当前第55页\共有162页\编于星期五\12点②当前第56页\共有162页\编于星期五\12点③当前第57页\共有162页\编于星期五\12点③当前第58页\共有162页\编于星期五\12点失败病例3

这是典型的转子下骨折使用DHS固定后断钉的例子。没有术前片，看这张片术者使用两根钢丝，骨折应该很碎，如果是这样，应该使用髓内钉中心位固定。当前第59页\共有162页\编于星期五\12点失败病例4：

本例病例没有术前的侧位，难以判断骨折具体情况，但骨折端粉碎，大粗隆部不完整，使用DCS内固定骨折端不稳定，且主钉太短，把持力太弱，内固定选择错误加操作失误，术后出现拔钉是合理的。当前第60页\共有162页\编于星期五\12点当前第61页\共有162页\编于星期五\12点当前第62页\共有162页\编于星期五\12点DHS失败原因不适合的骨折类型，如不稳定骨折、反斜骨折。复位较差，操作失误。骨质疏松，负重过早。应对措施合理的病例选择。加强型的DHS设计，如DHS+TSP。使用骨水泥加强螺钉把持力。尽可能小的TAD值。术后指导锻炼。当前第63页\共有162页\编于星期五\12点DHS+TSPtrochantericstabilizationplate股骨转子稳定钢板当前第64页\共有162页\编于星期五\12点DHS+TSP

当前第65页\共有162页\编于星期五\12点DHS+TSP当前第66页\共有162页\编于星期五\12点DHS+TSP当前第67页\共有162页\编于星期五\12点MSP针对伴有严重转子下骨折的转子间骨折，Medoff对标准的髋加压螺钉进行改进：套筒内仍使用传统的近端螺钉，侧方钢板改由远、近两部分组成，套筒及近端钢板可在远端钢板的滑槽中滑动。远端钢板用斜形打入的螺钉固定在股骨上。当前第68页\共有162页\编于星期五\12点DCS倒打普及，效果确切，便宜。主钉位置上移，可视为重建了外侧壁，能达到坚强固定，适用于各种粉碎性不稳定转子间和转子下骨折的一种良好的手术方法。优点：1、动力加压拉力螺钉与钢板呈近直角，符合髋部的生物力学要求。负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后在分散到各螺钉上，应力分散，固定牢固。2、骨折处螺钉数量稍多，增加了牢固性，骨折区可桥接固定，从而降低术后并发症发生率。相比其他内固定物，优点不多，临床文献报道较少。当前第69页\共有162页\编于星期五\12点DCS

Dynamiccondylarscrew动力髁螺钉当前第70页\共有162页\编于星期五\12点DCS和95度切割钢板治疗反转子骨折当前第71页\共有162页\编于星期五\12点当前第72页\共有162页\编于星期五\12点解剖性LCP用于转子间骨折有扩大趋势。文献报道较少，效果不确切。相对于DHS及PCCP，LCP同属随外固定，但没有滑动加压作用，故不具优势。相对于倒打LISS，LCP没有MIPO植入且没有利用桥接原理。作为一个牢固的内固定物，在巨大负荷下，可能会出现骨头松动或钢板松动断裂。解剖型锁定板当前第73页\共有162页\编于星期五\12点解剖型锁定板当前第74页\共有162页\编于星期五\12点倒打LISS钢板

lessinvasivestabilizationsystem微创稳定系统当前第75页\共有162页\编于星期五\12点

髓外固定比髓内固定承受更大的力量

当前第76页\共有162页\编于星期五\12点zxFx

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yxyzFx: 轴向力Fz: 弯曲力FyxrHead:扭力内固定必须抵抗的力量:当前第77页\共有162页\编于星期五\12点髓内固定系统对于稳定骨折，髓内固定相对于DHS没有优势

。对于不稳定骨折，髓内固定的力学性能更好，力臂更短，术后器械相关并发症如股骨头切割、髋内翻、短缩和内固定物松动断裂概率更低。当前第78页\共有162页\编于星期五\12点股骨髓内固定系统Gamma钉TFNPFNPFNAIntertan当前第79页\共有162页\编于星期五\12点Gamma钉1990年Grosse等首先报道应用股骨转子周围部带锁髓内钉(即Gamma钉)治疗股骨转子间骨折。当前第80页\共有162页\编于星期五\12点Gamma钉Gamma钉形如γ，由三部分组成，近端头颈加压螺钉，弯曲10°短髓内钉及远端两枚锁定钉。近端粗螺钉插入股骨头颈处，并带滑动槽，与γ形髓针成130°角锁死在髓针近端孔，并可随意回缩加压。当前第81页\共有162页\编于星期五\12点Gamma钉当前第82页\共有162页\编于星期五\12点Gamma钉抗旋转能力差。钉尖部易于形成应力集中，有导致应力骨折之虞。股骨头坏死的发生及并发症率高。抗旋转差，容易切出。需要扩髓。当前第83页\共有162页\编于星期五\12点PFNProximalFemoralNail股骨近端髓内钉当前第84页\共有162页\编于星期五\12点PFN

ProximalFemoralNail股骨近端髓内钉尾帽近端直径17mm6.5mm自攻型髋螺钉11mm自攻型股骨颈螺钉颈干角125°/130°/135°解剖型外翻6°成角远端静态交锁孔远端动态交锁孔可屈性远端设计当前第85页\共有162页\编于星期五\12点PFNSimmermache等介绍AO/ASIF系统对Gamma钉的改良，设计特点包括减小直径，不必扩髓，维持有效固定，又减少局部血液循环破坏。髓内钉外翻角6°，利于髓内钉顺利插入股骨近端髓腔。上端可置入2枚螺钉进入股骨头，钻孔时骨热坏死轻，且偏心性入针又显著减少了钻孔、扩孔时引起的股骨颈异常旋转，相对于DHS,Gamma钉的粗大股骨颈螺钉，其影响股骨头坏死的手术因素降低。髓钉槽式孔（椭圆形）设计，允许纵向滑动，对稳定骨折促进骨断端加压避免骨断端旋转移位。尾端细加长，减少钉的应力集中，减少髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂可能。当前第86页\共有162页\编于星期五\12点抗旋PFN当前第87页\共有162页\编于星期五\12点PFN适用于各种类型的股骨转子间骨折(AO分型A1、A2、A3)高位转子下骨折不适于股骨头和颈的骨折牵引闭合复位不佳，特别是前倾角复位不理想。骨髓腔比较窄、漏斗状髓腔或股骨前弯较大者。纵行骨折线位于髓内钉的入点处，插入髓内钉易使骨折分离。当前第88页\共有162页\编于星期五\12点PFN优点主钉减小直径，不必扩髓。近端两枚拉力螺钉，便于操作，有抗旋作用。尾端细加长，减少钉的应力集中。钛合金材质。不足Z效应、反Z效应。辐射量大，手术器械昂贵，对医生技术要求较高。当前第89页\共有162页\编于星期五\12点断裂切出当前第90页\共有162页\编于星期五\12点PFN“Z”字效应：两螺钉承受的负荷不同，一枚承受张力负荷，另一枚承受抵抗压力负荷，当一枚螺钉退出时，另一枚就可能会进一步穿透股骨头当前第91页\共有162页\编于星期五\12点Z字效应当前第92页\共有162页\编于星期五\12点反Z字效应当前第93页\共有162页\编于星期五\12点PFN

Strauss专门做过力学分析研究，认为Z字效应的出现是双钉结构的弊病，故而近年来发展了新型的单钉类股骨近端髓内钉.亚洲钉-SmithNephewPFNAIntertan--SmithNephew

当前第94页\共有162页\编于星期五\12点PFNAproximalfemoralnailanti-rotationblade

股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉是新改进的PFN（股骨近端髓内钉）系统，一方面继承了原PFN的优点，生物力学特点相同，另一方面在具体设计上有所创新，令固定更有效、操作更简单.当前第95页\共有162页\编于星期五\12点PFNA是新改进的PFN系统，一方面继承了原PFN的优点，生物力学特点相同，另一方面在具体设计上有所创新，令固定更有效、操作更简单.当前第96页\共有162页\编于星期五\12点PFNA和PFN系统的区别：

PFNA是新改进的PFN系统,一方面继承了原PFN的优点,生物力学特点相同,另一方面在具体设计上有所创新,令固定更有效、操作更简单。相对于PFN,PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了传统的2枚螺钉固定,未锁定的螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质,对骨质起填压作用,刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径(415～9mm),确保最大

程度的骨质填压以及理想的锚合力,打入刀片时可明显感觉到填压的过程,在骨质疏松严重的患者也是如此。当刀片打入锁定后,刀片不能旋转,与骨质锚合紧密,不易松动退出,PFNA依靠螺旋刀片一个部件实现抗旋转和稳定支撑,其抗切出稳定性比传统的螺钉系统高,抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力强。PFNA的螺旋刀片技术使其对骨质的锚合力

得到提高,更适用于骨质疏松、不稳定性骨折患者,对于股骨外侧螺旋刀片打入处的骨折也适用,更有利于患者的早期负重。其次PFNA仅需打入1枚螺旋刀片,适用于股骨颈细的患者,操作简单易行。当前第97页\共有162页\编于星期五\12点PFNA主钉改进：①主钉设计为空心，置入方便。PFN的主钉为实心，入钉点定位需准确，如果入钉点位置不佳，常导致主钉偏离髓腔中心或骨折移位，致插入困难，因此，PFNA操作更简单，创伤更小，符合微创原则。②主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计，可使插入更方便并避免局部应力的集中，减少出现断钉及钉尾处再骨折的发生率。当前第98页\共有162页\编于星期五\12点PFNA螺旋刀片同时具有抗旋转和成角稳定。刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径(4．5～9mm)，确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力，打入刀片时可明显感觉到填压的过程，增强锚合力。生物力学实验证明可提高抗切出能力。与PFN两枚螺钉比，更适用于股骨颈细的患者。当前第99页\共有162页\编于星期五\12点PFNA一项多中心前瞻性研究介绍了PFNA带孔螺旋刀片，用于骨质疏松的股骨转子间骨折，可明显提高把持力，该研究中59例平均84.5岁的骨折无一例出现切出、穿出，4个月均达骨性愈合。

——C.Kammerlander.et.,StandardisedcementaugmentationofthePFNAusingaperforatedblade:Anewtechniqueandpreliminaryclinicalresults.Aprospectivemulticentretrial,Injury,December2011,Volume42Issue12Pages1484-1490.当前第100页\共有162页\编于星期五\12点顶端6°外翻角弧度便于顺利插入

主钉特点远端长凹槽避免股骨干骨折!当前第101页\共有162页\编于星期五\12点PFNA

螺旋刀片

1、增加了螺旋刀片与松质骨的接触面积，从而增加了螺钉把持力

2、螺旋刀片的植入式直接锤击打入股骨头颈内，减少松质骨丢失，在打入骨质时挤压周围的松质骨，使本来较疏松的松质骨变的更加密集、扎实，明显提高抗拔出能力。当前第102页\共有162页\编于星期五\12点一个部件完成抗旋转及成角的稳定性，使手术操作简单化，且避免了“Z”字效应和反“Z”字效应发生。当前第103页\共有162页\编于星期五\12点PFNA主钉长度有四种型号：标准型240mm短型200mm超短型170mm加长型300mm

340mm

380mm

420mm当前第104页\共有162页\编于星期五\12点PFNA当前第105页\共有162页\编于星期五\12点PFNA--主钉改进PFNA主钉设计为空心，置入方便。PFN的主钉为实心，入钉点定位需准确，如果入钉点位置不佳，常导致主钉偏离髓腔中心或骨折移位，致插入困难，因此，PFNA操作更简单，创伤更小，符合微创原则。PFNA主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计，可使插入更方便并避免局部应力的集中，减少出现断钉及钉尾处再骨折的发生率。当前第106页\共有162页\编于星期五\12点PFNA—螺旋刀片同时具有抗旋转和成角稳定。刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径(4．5～9mm)，确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力，打入刀片时可明显感觉到填压的过程，增强锚合力。生物力学实验证明可提高抗切出能力。与PFN两枚螺钉比，更适用于股骨颈细的患者。带孔刀片可注入骨水泥。当前第107页\共有162页\编于星期五\12点PFNA—适应症适用于几乎所有的转子间骨折，特别适合于不稳定型骨折（如反转子间骨折）及合并骨质疏松者。PFNA：经转子骨折（31-A1和31-A2）反转子间骨折（31-A3）股骨颈基底部骨折高位转子下骨折加长型PFNA：低位转子下骨折转子部合并股骨干骨折病理性骨折当前第108页\共有162页\编于星期五\12点在牵引床牵引下在C型臂（X线）引导下患者手术体位：患肢内收15°，内旋20°，略屈髋关节。当前第109页\共有162页\编于星期五\12点当前第110页\共有162页\编于星期五\12点当前第111页\共有162页\编于星期五\12点当前第112页\共有162页\编于星期五\12点当前第113页\共有162页\编于星期五\12点当前第114页\共有162页\编于星期五\12点当前第115页\共有162页\编于星期五\12点当前第116页\共有162页\编于星期五\12点当前第117页\共有162页\编于星期五\12点当前第118页\共有162页\编于星期五\12点当前第119页\共有162页\编于星期五\12点当前第120页\共有162页\编于星期五\12点当前第121页\共有162页\编于星期五\12点病例1当前第122页\共有162页\编于星期五\12点病例1当前第123页\共有162页\编于星期五\12点病例2当前第124页\共有162页\编于星期五\12点病例2当前第125页\共有162页\编于星期五\12点病例2当前第126页\共有162页\编于星期五\12点病例3当前第127页\共有162页\编于星期五\12点病例3当前第128页\共有162页\编于星期五\12点病例3当前第129页\共有162页\编于星期五\12点PFNA髓内DHS髓外评价当前第130页\共有162页\编于星期五\12点@ClinBiomech(Bristol,Avon)DHSPFNA当前第131页\共有162页\编于星期五\12点当前第132页\共有162页\编于星期五\12点当前第133页\共有162页\编于星期五\12点PFNAPFN当前第134页\共有162页\编于星期五\12点PFNAⅡTRIGENIntertannailTFN当前第135页\共有162页\编于星期五\12点PFNAPFNAⅡ当前第136页\共有162页\编于星期五\12点INTERTAN当前第137页\共有162页\编于星期五\12点INTERTAN当前第138页\共有162页\编于星期五\12点TFNTrochantericFixationNail(股骨内固定钉)，髓内钉的设计与PFNA并无不同，仅旋转刀片的锁定设计稍有差异。当前第139页\共有162页\编于星期五\12点TFN当前第140页\共有162页\编于星期五\12点TFN当前第141页\共有162页\编于星期五\12点人工关节置换转子间骨折在患者骨质疏松严重、骨折粉碎程度较高时，可考虑行人工假体置换，但对于活动要求不高、而且预期寿命不长的老年患者而言，这一较大手术就显得没有必要。对于有类风湿关节炎的患者（即使类风湿关节炎未累及髋部）发生转子间骨折时，通常考虑使用人工关节置换术而不是采用修复的处理方法。Bogoch报道认为，在他观察到患有类风湿关节炎的患者发生的转子间骨折病例中，采用固定装置失败率高达24%，并有严重的骨不连和感染。毫无疑问，人工假体置换对较少发生的转子间骨折骨不连、内固定失败及病理性骨折是一种有效的补救方法。当前第142页\共有162页\编于星期五\12点人工关节置换骨二科的《应用长型大粗隆再结合装置与长钢索索绑系统辅助行人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折的研究》课题获得了2014年庄河市科学进步一等奖当前第143页\共有162页\编于星期五\12点比较明确需要置换假体的指征患侧髋关节既往存在有症状的病变，如股骨头坏死；骨折呈严重粉碎性、闭合复位困难，骨质严重疏松、内固定难以保证质量者；内固定失败需要翻修的。当前第144页\共有162页\编于星期五\12点康复要点Rydell、Frankel和Burstein等认为，在一些活动中，如抬腿、放入和取出便盆等，作用于股骨头和股骨近端的应力常常等于甚至超过保护下行走时的载荷。Koval等测量了患肢承重的实际值，发现患者会自主地减少患肢的负重直至骨折愈合。

下地时间和负重程度应根据患者的体质，骨折类型、移位程度来决定。特别对骨质疏松症或不稳定骨折的患者，不鼓励早期离床功能锻炼，也不能单纯根据术后时间判断是否能负重。当前第145页\共有162页\编于星期五\12点手术时机Pedro进行了一项回顾性研究，109例髋部骨折患者由于作者所在的医院发生火灾，而使手术延期达一周以上，将这些患者与伤后48小时内即接受手术治疗的79例患者进行疗效对比，发现延期手术使得术后并发症发生率明显升高，具体并发症主要有褥疮、尿路感染、深静脉血栓、肺炎等。作者还指出虽然延期手术存在较高的并发症发生率，但两组患者术后3个月及1年时的死亡率和康复情况并没有明显的不同。

——PedroRodriguez-FernandezMD,EffectsofDelayedHipFractureSurgeryonMortalityandMorbidityinElderlyPatients，ClinicalResearch，November,2011/Volume469,Issue11当前第146页\共有162页\编于星期五\12点手术时机有关术前等待对死亡率影响的文献报道和观点尚有分歧。大多数老年患者常有多种内科疾病，术前花费12-24h进行内科疾病的诊治较好，并受广泛支持，但术前延误时间不能太久。Zuckerman等发现延迟超过3d进行内固定，术后1年内死亡率增加1倍。

——ZuckermanJDet.,Postoperativecomplicationsandmortalityassociatedwithoperativedelayinolderpatientswhohaveafractureofthehip,TheJournalofBoneandJointSurgery.AmericanVolume[1995,77(10):1551-6]McGuire指出，延期超过2d比2d内手术的患者，短期死亡率增加15%。

——McGuireetal，DelaysuntilSurgeryafterHipFractureIncreasesMortality，ClinOrthopRelatRes.2004当前第147页\共有162页\编于星期五\12点髋内翻内固定失效长期卧床引起的并发症并发症及处理当前第148页\共有162页\编于星期五\12点Complications肺炎褥疮尿路感染深静脉血栓肺栓塞精神错乱、谵妄髋内翻内固定物失效当前第149页\共有162页\编于星期五\12点隐性失血hiddenbloodloss手术创伤较小对机体干扰很少但患者术后的恢复不如医师预期的顺利。术后大腿肿胀明显，病人血色素下降明显，往往有严重的贫血，延误患者的康复过程，增加了并发症的发生，谵妄当前第150页\共有162页\编于星期五\12点隐性失血1983年Gross，首次提出了使用平均Hct计算循环血量的线性方程公式(1)：总血红细胞丢失量（Totalredbloodcellvolumeloss）=术前血容量（Patientbloodvolume，PBV）×(术前Hct-术后Hct)公式(2)：术前血容量PBV可以通过Nadler等[5]方法计算：

PBV=k1×h3+k2×W+k3

（其中h为身高，单位为m；W为体重，单位为Kg）。k为常数，男性k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。公式(3)：理论失血总量=公式(4)：围手术期实际失血量＝隐性失血量＋显性失血量＝根据手术前后Hct变化计算的理论失血总量＋输血量。GrossJB.Estimatingallowablebloodloss:correctedfordilution［J］.Anesthesiology,1983,58:277-280当前第151页\共有162页\编于星期五\12点围手术期隐性失血量

Hiddenbloodlossinperioperativeperiod

回顾性分析2009年1月至7月，PFNA治疗的69例股骨转子间骨折使用Gross方程，根据身高、体重和手术前后的红细胞压积(Hct)变化（不用Hb变化）遵守使用Gross公式的补液要求入院后第二天早晨，空腹血常规术后第二、三天早晨，空腹血常规当前第152页\共有162页\编于星期五\12点未输血的43例，平均年龄75.2岁，手术时间68.8min，术中显性失血及术后引流量共169.0ml。术前Hb平均113.2g/L,术后85.3g/L，降低了27.9g/L；术前Hct平均34.27，术后26.13，降低了8.14。围手术期失血量937ml，隐性失血占81.96％输血支持的26例，平均年龄83.7岁，手术时间64.2min，术中显性失血及术后引流量共137.0ml