肺动脉栓塞诊断和治疗演示文稿

肺动脉栓塞诊断和治疗演示文稿当前第1页\共有132页\编于星期六\9点优选肺动脉栓塞诊断和治疗当前第2页\共有132页\编于星期六\9点

名词与定义

(2/2)肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)当前第3页\共有132页\编于星期六\9点流行病学

发病率与患病率(1/2)国外资料：西方国家DVT和PTE的年发病率估计分别为1.0‰和0.50‰；美国VTE每年650000-700000例；法国VTE每年100000例；英格兰和威尔士VTE每年约65000例；意大利VTE每年不少于60000例；VTE的患病率尚无明确数据，且无法确定临床上无症状的非致死病例的数量。比萨大学第二医疗中心，从1969年的40例增至1990年的380例。当前第4页\共有132页\编于星期六\9点流行病学

发病率与患病率(2/2)国内资料：75140例外周血管疾病，深静脉炎和静脉曲张分别占11.6％和9.6％，另一组报道深静脉炎高达19.6％；连续900例尸检资料，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11.0％；242例肺血管病分类，肺栓塞占肺血管病的第一位；1997-1999年，21家医院诊断急性肺栓塞患者297例；某医院3-5例(1996年以前)~40-60例(近几年)；当前第5页\共有132页\编于星期六\9点流行病学

病死率(1/2)国外资料：美国每年约有50000至200000人死于肺栓塞；急性肺栓塞中约11%死于发病后1小时以内，活到1小时以上者达89%，正确治疗者92%存活，8%死亡；未经治疗的肺栓塞病死率为25%-30%；右心系统活动性血栓的患者，其病死率为35%-47%；300例随访，原发组、继发组和心源组6年存活率分别为59.5%、83.9%和44.9%；当前第6页\共有132页\编于星期六\9点流行病学

病死率(2/2)国内资料：北京阜外医院70例患者，2、3、5和10年生存率分别为95.8%、91.6%、71.3%和46.2%,影响生存率的主要因素有心脏指数、肺动脉压力和动脉血氧分压;北京协和医院一组52例的报道(1998年)病死率为19.2%，治疗者为7.0%，未治疗者77.8%；北京安贞医院报道(1999年)病死率为19.2%；当前第7页\共有132页\编于星期六\9点流行病学死因当前第8页\共有132页\编于星期六\9点流行病学易患因素(1/3)遗传性易患因素：抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症高同型半胱氨酸血症Ⅻ因子缺乏

抗心脂抗体综合征纤溶酶原不良血症蛋白S缺乏蛋白C缺乏

血栓调节因子异常凝血酶原20210A基因变异V因子Leiden突变(活性蛋白C抵抗)

纤溶酶原激活物抑制因子过量当前第9页\共有132页\编于星期六\9点流行病学易患因素(2/3)获得性易患因素： 创伤／骨折

-髋部骨折(50％-75％)-脊髓损伤(50％-100％) 外科手术后

-疝修补术(5％)-腹部大手术(15％-30％)

-冠状动脉搭桥术(3％-9％) 脑卒中(30％-60％)

充血性心力衰竭(>12％)

急性心肌梗死(5％-35％)中心静脉插管

慢性静脉功能不全 妊娠/产褥期当前第10页\共有132页\编于星期六\9点流行病学易患因素(3/3)获得性易患因素： 肾病综合征 吸烟 血液粘滞度增高 血小板异常 克罗恩病(Crohn’sdisease) 恶性肿瘤

肿瘤静脉内化疗 肥胖

因各种原因的制动/长期卧床 高龄

长途航空或乘车旅行 口服避孕药

真性红细胞增多症 巨球蛋白血症

植人人工假体当前第11页\共有132页\编于星期六\9点分类(1/3)依据肺栓塞发生前的临床情况，将肺栓塞分为三大类：①原发性或特发性VTE；②继发性VTE；③心源性VTE：根据临床表现，将急性肺栓塞分为五型：①猝死型；②急性心源性休克型；③急性肺心病型；④肺梗死型；⑤不可解释的呼吸困难型。当前第12页\共有132页\编于星期六\9点分类(2/3)美国心脏病学会将急性肺栓塞分为两大类：大面积肺栓塞；非大面积肺栓塞；非大面积肺栓塞中，右心室运动功能减弱，被归类为次大面积肺栓塞；根据临床病理过程，可将肺栓塞分为：急性肺栓塞；慢性血栓栓塞性肺动脉高压；当前第13页\共有132页\编于星期六\9点分类(2/3)欧洲心脏病学会将急性肺栓塞分为四类：高危肺栓塞；非高危肺栓塞；中危肺栓塞;低危肺栓塞;当前第14页\共有132页\编于星期六\9点病理形状：微小血栓栓子—骑跨型巨大栓子长度：数毫米—数十厘米分布：单侧—双侧

左侧—右侧上肺—下肺成分：纤维蛋白、红细胞、血小板新老：新鲜—陈旧，新鲜+陈旧+纤维间隔当前第15页\共有132页\编于星期六\9点病理生理肺血栓肺血管堵塞肺血管收缩肺动脉高压急性肺心病神经性体液因素支气管收缩通气血流比失衡低氧血症休克当前第16页\共有132页\编于星期六\9点临床表现常见症状1．呼吸困难，约占84%~90%；2．胸痛，约占70%；3．惊恐，约为55%；4．咳嗽，约占37%；5．咯血，约占30%；6．晕厥，约占13%；7．喘息，约9%；8．腹痛；虽90％以上的肺栓塞患者可能有呼吸困难，但典型的肺梗死胸膜性疼痛，呼吸困难和咯血者仅占28％。当前第17页\共有132页\编于星期六\9点临床表现

体格检查(1/2)一般检查低热占43%，可持续1周左右，也可发生高热达38.5度以上；呼吸频率增快占70%，≥20次/分即有诊断意义，最高可达40—50次/分；窦性心动过速占44%；紫绀占19%；多汗占11%；低血压虽不甚常见，但通常提示为大块肺栓塞。当前第18页\共有132页\编于星期六\9点临床表现

体格检查(2/2)心脏血管系统体征：急、慢性肺动脉高压表现；右心功能不全表现；心律失常；心音改变；心脏杂音；当前第19页\共有132页\编于星期六\9点实验室检查

血浆D-二聚体血浆D—二聚体含量异常增高对诊断肺栓塞的敏感性在90％以上，但属非特异性；D—二聚体含量升高：术后至少一周；心肌梗死；脓毒病；几乎所有的其他全身疾病肺栓塞小于500μg/L强烈提示无急性肺栓塞，有排除诊断的价值。当前第20页\共有132页\编于星期六\9点实验室检查

动脉血气PaO2<80mmHg者发生率为88%，12%血氧正常;低碳酸血症占93%;P(A-a)O2增大占86%-95%；正常青年人P(A-a)O2为5mmHg-15mmHg；老年人和有肺疾病者可高达25~30mmHg。P(A-a)O2

的计算公式为150-[PaO2+(1.25xPaCO2)]。当前第21页\共有132页\编于星期六\9点实验室检查

心电图(1/4)

右室扩张引起的位置变化：

电轴右偏、垂直移位、顺钟向转位 -S1加深 -QⅢ和TⅢ倒置 -RaVR增加 -Ⅱ、Ⅲ、aVF肺型P波

右心劳损 -SI加深 -QⅢ和TⅢ倒置 -TV1-4倒置

右束支传导阻滞 -Vl呈rsR型

暂时性缺血改变 心律失常当前第22页\共有132页\编于星期六\9点实验室检查

心电图(2/4)当前第23页\共有132页\编于星期六\9点实验室检查

心电图(3/4)当前第24页\共有132页\编于星期六\9点实验室检查

心电图(4/4)当前第25页\共有132页\编于星期六\9点实验室检查

X线胸部平片(1/2)区域性肺血管纹理稀疏、纤细，肺野透过度增强；肺浸润或肺梗死阴影；肺容积缩小；奇静脉和上腔静脉影增宽；胸腔积液；肺动脉高压；右心室扩大；完全“正常”；当前第26页\共有132页\编于星期六\9点实验室检查

X线胸部平片(2/2)X线胸部平片显示：区域性肺缺血，肺血分布不均。当前第27页\共有132页\编于星期六\9点实验室检查

超声心动图(1/8)经胸多普勒超声心动图经食管多普勒超声心动图显示肺栓塞直接征象显示肺栓塞间接征象当前第28页\共有132页\编于星期六\9点实验室检查

超声心动图(2/8)正常图象当前第29页\共有132页\编于星期六\9点实验室检查

超声心动图(3/8)室间隔与左室后壁运动不协调，收缩时间延长，收缩增厚率下降。当前第30页\共有132页\编于星期六\9点实验室检查

超声心动图(4/8)右心室明显扩大，左心室减小当前第31页\共有132页\编于星期六\9点实验室检查

超声心动图(5/8)右心室扩大，室间隔左移当前第32页\共有132页\编于星期六\9点实验室检查

超声心动图(6/8)左肺动脉内被回声均匀的血栓完全堵塞，并延伸至主肺动脉内，主肺动脉及左右肺动脉均增宽当前第33页\共有132页\编于星期六\9点实验室检查

超声心动图(7/8)右心房内血栓当前第34页\共有132页\编于星期六\9点实验室检查

超声心动图(8/8)右股静脉血栓当前第35页\共有132页\编于星期六\9点实验室检查

核素肺显像(1/5)典型所见是呈肺段分布的灌注缺损；导致肺灌注显像诊断肺栓塞假阳性率较高的原因如下：①血管腔外受压(肿瘤、气胸、胸腔积液)；②支气管—肺动脉吻合(慢性肺部炎症、支气管扩张等)；③局部肺泡缺氧引起的肺血管收缩(慢性阻塞性肺疾病)；④肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭)；⑤肺组织纤维化(肺囊肿、陈旧性肺结核)；⑥肺切除术后。当前第36页\共有132页\编于星期六\9点实验室检查

核素肺显像(2/5)肺通气/灌注显像的常见结果：①肺通气显像正常，而灌注呈典型缺损，高度可能是肺栓塞；②病变部位既无通气，也无血流灌注，最可能的是肺实质性疾病，不能诊断肺栓塞(肺梗死除外)；③肺通气显像异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病；④肺通气与灌注显像均正常，可除外症状性肺栓塞。当前第37页\共有132页\编于星期六\9点实验室检查

核素肺显像(3/5)(a)为99mTc-MAA肺灌注显像

(b)为99mTc-DTPA肺通气显像当前第38页\共有132页\编于星期六\9点实验室检查

核素肺显像(4/5)肺灌注显像显示多处呈肺段分布的缺损当前第39页\共有132页\编于星期六\9点实验室检查

核素肺显像(5/5)99mTc-MAA静脉显像当前第40页\共有132页\编于星期六\9点实验室检查

CT血管造影(1/9)常用的有增强螺旋CT和电子束CT(超高速CT)检查：其直接征象为半月形、环形充盈缺损(附壁)，完全梗阻及轨道征；间接征象为主肺动脉，左、右肺动脉主干扩张，血管断面细小，缺支堵塞区与正常血运区或实变组织与非实变组织间于肺灌注期呈马赛克征(mosaicperfusion)，肺梗死灶及胸膜改变等。当前第41页\共有132页\编于星期六\9点实验室检查

CT血管造影(2/9)主肺动脉及左肺动脉主干内可见较大的充盈缺损影当前第42页\共有132页\编于星期六\9点实验室检查

CT血管造影(3/9)右肺动脉主干后壁充盈缺损当前第43页\共有132页\编于星期六\9点实验室检查

CT血管造影(4/9)右肺动脉远端典型“轨道征”当前第44页\共有132页\编于星期六\9点实验室检查

CT血管造影(5/9)右上叶肺动脉完全闭塞，左上叶肺动脉充盈缺损当前第45页\共有132页\编于星期六\9点实验室检查

CT血管造影(6/9)右中叶肺动脉及双下基底段动脉充盈缺损当前第46页\共有132页\编于星期六\9点实验室检查

CT血管造影(7/9)左上叶肺动脉充盈缺损当前第47页\共有132页\编于星期六\9点实验室检查

CT血管造影(8/9)肺内“马赛克”征当前第48页\共有132页\编于星期六\9点实验室检查

CT血管造影(9/9)右下叶陈旧性肺梗死灶当前第49页\共有132页\编于星期六\9点实验室检查

磁共振血管造影(1/2)肺栓塞诊断；深静脉血栓形成的检查；当前第50页\共有132页\编于星期六\9点实验室检查

磁共振血管造影(2/2)磁共振肺动脉造影显示两肺多处动脉缺支当前第51页\共有132页\编于星期六\9点实验室检查

肺动脉造影(1/3)有价值的征象：①肺动脉内充盈缺损；②肺动脉分支完全阻塞(截断现象)；③肺野无血流灌注；④肺动脉分支充盈和排空延迟。肺动脉造影检查具有一定危险性，特别是并发肺动脉高压的患者，致残率为1%，死亡率为0.01%~0.5%。当前第52页\共有132页\编于星期六\9点实验室检查

肺动脉造影(2/3)肺动脉造影当前第53页\共有132页\编于星期六\9点实验室检查

肺动脉造影(3/3)肺动脉造影当前第54页\共有132页\编于星期六\9点实验室检查

深静脉检查(1)静脉造影:目前已较少应用。(2)放射性核素静脉造影:与传统静脉造影符合率达90%；(3)血管超声多普勒检查:准确率为88%~93%；(4)肢体阻抗容积图:与静脉造影的符合率为77%~95%，诊断的敏感性为65%~86%，特异性为95%~97%。小腿静脉堵塞诊断的敏感性较低；(5)MRI:MRI静脉造影可用于深静脉血栓的诊断。当前第55页\共有132页\编于星期六\9点诊断高危因素心电图/x线胸片症状、体征动脉血气分析下肢DVT检查超声心动图D-二聚体测定诊断性结论肺灌注/通气显像<500μg/L排除急性肺栓塞高度可能肺栓塞低、中度可能肺栓塞正常肺栓塞治疗增强CT/MRA排除肺栓塞诊断性结论肺动脉造影正常当前第56页\共有132页\编于星期六\9点APE危险分层PE相关早期危险分层指标可能的治疗死亡风险临床表现右心室功能不全心肌损伤

休克或低血压高危＋(＋)a(＋)a溶栓或栓子切除术>15%非高危

－＋＋住院治疗中危＋－3-15%

－＋低危－－－早期出院或<1%家庭治疗a:当存在休克或低血压时，不必检测右心室功能不全/心肌损伤指标，已可归类为高危患者。

当前第57页\共有132页\编于星期六\9点鉴别诊断需与其鉴别的疾病主要包括以下：急性心肌梗死；主动脉夹层；心肌炎；肺炎；胸膜炎；支气管哮喘；肺不张；急性呼吸窘迫综合症；高通气综合症等。当前第58页\共有132页\编于星期六\9点急性肺栓塞治疗依据APE的临床表现，制定个体化治疗方案分为两个阶段：初始治疗作为二级预防的长期抗凝治疗主要目标：恢复闭塞肺动脉的血流以挽救生命，或者预防潜在致命性栓塞的再发。主要措施包括:溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗及外科手术等。

当前第59页\共有132页\编于星期六\9点急性肺栓塞（PE）的治疗指南对于确诊为急性非大块肺栓塞的患者，推荐短期皮下低分子肝素或者静脉普通肝素治疗(证据级别：1A)对于临床上高度怀疑肺栓塞的患者，在等待诊断结果的同时，应给予抗凝治疗(证据级别：1C+)1.肺栓塞抗凝治疗当前第60页\共有132页\编于星期六\9点急性肺栓塞（PE）的治疗指南急性非大块肺栓塞患者，相对于普通肝素，优先选择低分子肝素抗凝治疗(证据级别：1A)急性非大块肺栓塞患者，推荐应用低分子肝素或者普通肝素作为初始治疗至少5天（证据级别：1C）1.肺栓塞抗凝治疗当前第61页\共有132页\编于星期六\9点急性肺栓塞（PE）的治疗指南急性非大块肺栓塞患者应用低分子肝素治疗时，不必常规监测抗因子Xa的水平（证据级别：1A）对于严重肾功能不全的肺栓塞患者，静脉普通肝素优于低分子肝素（证据级别：2C）1.肺栓塞抗凝治疗当前第62页\共有132页\编于星期六\9点急性肺栓塞（PE）的治疗指南应用静脉普通肝素治疗时，推荐应用持续静脉输注的方式给药，保持APTT延长，使血浆肝素抗因子Xa水平在0.3-0.7IU/Ml(证据级别：1C+)大剂量应用低分子肝素仍然不能达到目标APTT值时，推荐通过监测抗因子Xa水平来指导治疗剂量（证据级别：1B）1.肺栓塞抗凝治疗当前第63页\共有132页\编于星期六\9点急性肺栓塞（PE）的治疗指南推荐应用低分子肝素或者普通肝素治疗的第一天加用华法林，待INR值稳定〉2.0时停用肝素（证据级别：1A）1.肺栓塞抗凝治疗当前第64页\共有132页\编于星期六\9点初始抗凝治疗抗凝治疗在PE处理中有重要地位。基于上世纪60年代一项具有里程碑意义的研究显示应用普通肝素治疗PE与未治疗对比有益，因此对于PE患者，需立即启动抗凝治疗。PE初始抗凝治疗的目的是：在出血发生率处于可接受的范围内这一前提下，预防死亡及再发栓塞事件。当前第65页\共有132页\编于星期六\9点初始抗凝治疗快速抗凝只能通过非口服形式给药，如静滴普通肝素，皮下注射低分子肝素或皮下注射磺达肝癸钠（Xa因子抑制剂：fondaparinux）。考虑未治疗患者死亡率高，在等待确诊的疑似PE患者需考虑抗凝治疗。

在非口服抗凝治疗后给予患者口服维生素K拮抗剂。一项随机对照研究表明，单独应用维生素K拮抗剂治疗，与肝素加维生素K拮抗剂治疗相比，前者再发VTE风险高3倍。

当前第66页\共有132页\编于星期六\9点基于APTT的静脉普通肝素剂量调整

基于APTT的静脉肝素剂量调整

APTT（活化部分凝血激酶时间）剂量调整<35s(<1.2倍对照)80U/Kg弹丸注入；增加滴注速度4U/Kg/h35-45s(1.2-1.5倍对照)40U/Kg弹丸注入；增加滴注速度2U/Kg/h46-70s(1.5-2.3倍对照)不调整71-90s(2.3-3.0倍对照)降低滴注速度2U/Kg/h>90s(>3.0倍对照)停用1小时，然后降低滴注速度3U/Kg/h当前第67页\共有132页\编于星期六\9点普通肝素与低分子肝素比较有多项研究比较了皮下注射低分子量肝素与静脉应用普通肝素的有效性和安全性。一项荟萃分析包括了共有1951例有症状非高危的PE患者和无症状PE患者（伴有DVT相关症状）组成的大型研究。在两种治疗结束时（5-14天），比较两组VTE的再发率（OR，0.63；95%CI：），提示低分子肝素和普通肝素至少同样有效；比较大出血发生率（OR，0.67；95%CI：），提示两者至少同样安全；两组全因死亡率（OR，1.20;95%CI：）相似。

当前第68页\共有132页\编于星期六\9点目前已批准用于急性PE治疗的几种

低分子量肝素

皮下注射低分子肝素及磺达肝癸钠治疗PE

剂量

间隔时间依诺肝素(Enoxaparin)1.0mg/Kg每12小时或

1.5mg/Kga每天1次a亭扎肝素(Tinzaparin)175U/Kg每天1次磺达肝癸钠(Fondaparinux)5mg（体重<50Kg）每天1次7.5mg（体重50-100Kg）每天1次

10mg（体重>100Kg）每天1次当前第69页\共有132页\编于星期六\9点选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠按体重调整剂量皮下给药并且无需监测的选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠，可作为低分子量肝素的替代药物。由于磺达肝癸钠的半衰期长达15-20个小时，允许一天一次皮下给药。一项纳入2213例无溶栓适应证的急性PE患者的开放性研究发现，按体重调整剂量和固定剂量使用磺达肝癸钠，3个月时VTE再发率分别为3.8%和5.0%，而大出血的发生率则与接受静脉注射普通肝素的患者相似，分别为1.3%和1.1%。由于没有案例证实接受磺达肝癸钠治疗的患者发生HIT，因此不必监测血小板计数。禁忌证：肌酐清除率小于20ml/min的严重肾功能衰竭。

当前第70页\共有132页\编于星期六\9点初始抗凝治疗普通肝素、低分子量肝素和磺达肝癸钠抗凝治疗应持续至少5天。两项针对近端DVT的随机临床试验发现，如果能给予足够长期的后续抗凝剂治疗，使用普通肝素治疗5-7天与10-14天同样有效。维生素K拮抗剂应尽早应用，最好在启动抗凝治疗的当天即开始应用。当国际标准化比值（INR）连续两天以上维持在2.0—3.0时，非口服抗凝剂应停止应用。如果开始使用华法林，5mg或者7.5mg的起始剂量优于更高的剂量。

当前第71页\共有132页\编于星期六\9点大部分肺栓塞患者不需要静脉溶栓治疗（证据级别：1A）推荐对血流动力学不稳定的肺栓塞患者，进行溶栓治疗（证据级别：２B）2.肺栓塞静脉或局部溶栓治疗急性肺栓塞（PE）治疗指南当前第72页\共有132页\编于星期六\9点不建议肺栓塞患者接受经导管局部溶栓治疗（证据级别：1C）对接受溶栓的肺栓塞患者，短时间输注溶栓药物要优于长时间给药（证据级别：２C）2.肺栓塞静脉或局部溶栓治疗急性肺栓塞（PE）治疗指南当前第73页\共有132页\编于星期六\9点溶栓治疗循证医学证据多项随机试验一致显示，溶栓治疗可迅速溶解血栓栓塞造成的血管闭塞，并对改善血流动力学指标有益。一项早期小规模试验显示，链激酶治疗72小时后，心指数增加80%，肺动脉压力降低40%。纤维蛋白溶酶原激活剂意大利多中心研究2显示，连续血管造影显示重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rtPA）100mg，2小时静滴后，血管阻塞减轻12%，而肝素组患者未发现任何变化。rtPA使肺动脉压降低30%，心指数升高15%。其中一项最大的溶栓治疗试验表明，rtPA溶栓治疗3小时后，行超声心动图检测发现患者平均右室舒张末容积显著缩小。当前第74页\共有132页\编于星期六\9点溶栓治疗循证医学证据USPET试验（即尿激酶-链激酶PE试验），尿激酶、链激酶静滴12-24小时疗效相当。

目前更多的随机试验表明，100mgrtPA与与尿激酶以4400/Kg/h的速度静滴12-24小时相比，尽管尿激酶静滴完成后二者的溶栓效果无明显差异，但100mgrtPA静脉2小时输注可更快出现血管造影结果及血流动力学的改善。rtPA静脉2小时输注似乎优于链激酶静脉12小时（以100，000IU/h的速度），但相同剂量链激酶静滴2小时溶栓效果与rtPA相同。2项关于rtPA100mg，2小时静脉输注与快速输注（0.6mg/Kg，15min）方案比较的试验表明，2小时给药方案有轻微地加快症状改善及增加出血率的趋势，但两者无统计学意义。与静脉溶栓比较，经导管肺动脉内局部注入rtPA（降低剂量）未显示有任何优势。

当前第75页\共有132页\编于星期六\9点溶栓治疗循证医学证据相隔30分钟分两次注射瑞替普酶（Reteplase，10U）也可获得令人满意血流动力学结果。初步非对照试验数据似乎支持替奈普酶(tenecteplase)治疗急性PE的有效性和安全性肝素不宜与链激酶或尿激酶同时使用，但可与阿替普酶（alteplase）同时使用。

当前第76页\共有132页\编于星期六\9点指南建议的PE溶栓药物

链激酶250000IU静脉负荷量，给药时间30分钟，继以100000IU/h维持12-24小时快速给药：150万IU静滴2小时尿激酶4400IU/Kg静脉负荷量，给药10分钟，继以4400IU/Kg/h维持12-24小时快速给药：300万IU静滴2小时rt-PA100mg静滴2小时或0.6mg/Kg静滴15分钟（最大剂量50mg）当前第77页\共有132页\编于星期六\9点溶栓治疗适应症表现为心源性休克及/或持续低血压的高危PE患者，几乎无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。对非高危患者不推荐常规溶栓治疗。但对于一些中危患者全面考虑出血风险后可给予溶栓治疗。溶栓治疗不用于低危患者。当前第78页\共有132页\编于星期六\9点溶栓治疗效果判断根据36小时内临床及超声心动图的改善作为疗效判断标准，约92%患者可归类为对溶栓治疗有反应者。症状出现48小时内启动溶栓获益最大，但溶栓治疗对症状发生6-14天的患者仍有效虽然起效迅速，溶栓相比肝素所带来的血液动力学益处似乎在最初的几天显现。治疗1周后，血管阻塞严重程度的改善及右心室功能不全的逆转在溶栓治疗及肝素治疗的患者中不再有差别。

当前第79页\共有132页\编于星期六\9点溶栓治疗出血风险溶栓治疗具有显著的出血风险，尤其在存有易患条件及合并症时。总结随机试验的数据发现，大出血累计率为13%，颅内出血/致命性出血发生率为1.8%。这些研究的最新数据表明，危及生命的大出血已较少见。溶栓相关出血发生率下降与近10年来采用无创手段确诊PE的策略不断增加有关。当前第80页\共有132页\编于星期六\9点溶栓治疗绝对禁忌症绝对禁忌症a

任何发病时间内的出血性卒中或不明原因卒中

6个月内缺血性卒中

中枢神经系统损害或肿瘤

近期（3周以内）重大创伤/手术/头部外伤

最近1月内胃肠道出血

已知出血

a对于急性心肌梗死患者而言属于溶栓的绝对禁忌症，对于危及生命的高危PE患者则可能是相对禁忌症。

当前第81页\共有132页\编于星期六\9点溶栓治疗相对禁忌症相对禁忌症

6个月内短暂缺血发作

口服抗凝药

孕妇及产后1周内

不可压迫的穿刺

创伤性复苏

顽固高血压（收缩压>180mmHg）

进展性肝脏疾病

感染性心内膜炎

活动性溃疡

当前第82页\共有132页\编于星期六\9点大部分肺栓塞患者不需要导管取栓或碎栓治疗（证据级别：1C）对依从性好且病情不稳定不能进行静脉溶栓的患者，或者病情危重来不及静脉溶栓治疗的肺栓塞患者，可进行导管取栓或碎栓治疗（证据级别：2C）急性肺栓塞（PE）治疗指南3.导管取栓或碎栓治疗当前第83页\共有132页\编于星期六\9点急性肺栓塞（PE）治疗指南大部分肺栓塞患者，不建议行肺动脉血栓切除术治疗（证据级别：1C）对于依从性好且无法接受溶栓治疗的患者，或者病情危重来不及溶栓治疗的患者可行肺动脉血栓切除术治疗（证据级别：2C）4.肺动脉血栓切除术当前第84页\共有132页\编于星期六\9点对于有抗凝禁忌、出现抗凝并发症，或者充分抗凝后仍复发的肺栓塞患者推荐给予置入下腔静脉滤器（证据级别：2C）5.下腔静脉滤器置入治疗急性肺栓塞（PE）治疗指南当前第85页\共有132页\编于星期六\9点应对接受肺动脉血栓内膜剥脱术的患者进行选择，推荐中央型肺栓塞患者可以在有经验的中心接受肺动脉血栓内膜剥脱术治疗（证据级别：1C）不论CTPH患者是否接受肺动脉血栓内膜剥脱术，都需要终生接受华法林抗凝治疗，INR目标值（证据级别：1C）推荐CTPH患者在接受肺动脉血栓内膜剥脱术之前或术中置入下腔静脉滤器（证据级别：2C）慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTPH）治疗指南当前第86页\共有132页\编于星期六\9点深静脉血栓形成（DVT）治疗指南对于确诊为DVT的患者，推荐短期皮下注射低分子肝素治疗，或者是皮下或静脉应用普通肝素治疗（证据级别：1A）对于高度怀疑DVT的患者，推荐在等待确诊结果的过程中给予抗凝治疗（证据级别:1C）1.下肢急性DVT的初始治疗当前第87页\共有132页\编于星期六\9点对于急性DVT患者初始治疗时，至少给予低分子肝素或者普通肝素抗凝治疗5天（证据级别：1C）推荐在应在低分子肝素或者普通肝素抗凝的基础上给予华发林治疗，一直到INR稳定且大于2.0时停用肝素（证据级别：1A）1.下肢急性DVT的初始治疗深静脉血栓形成（DVT）治疗指南当前第88页\共有132页\编于星期六\9点不推荐对DVT患者常规应用静脉溶栓治疗（证据级别：1A）严重髂静脉或者股静脉DVT，存在因静脉阻塞继发肢体坏疽的危险时，推荐应用静脉溶栓治疗（证据级别：２Ｃ）2.DVT的静脉溶栓治疗深静脉血栓形成（DVT）治疗指南当前第89页\共有132页\编于星期六\9点不推荐对DVT患者常规应用介入溶栓治疗（证据级别：1Ｃ）为了挽救坏死肢体，才考虑行DVT的介入溶栓治疗（证据级别：IIＣ）3.DVT的介入溶栓治疗深静脉血栓形成（DVT）治疗指南当前第90页\共有132页\编于星期六\9点不推荐对DVT患者常规应用静脉血栓切除术作为初始治疗（证据级别：1Ｃ）严重髂静脉或者股静脉DVT，存在因静脉阻塞继发肢体坏疽的危险时，建议选择静脉血栓切除术治疗（证据级别：IIＣ）4.导管取拴、碎拴或者外科血栓切除术治疗DVT深静脉血栓形成（DVT）治疗指南当前第91页\共有132页\编于星期六\9点5.下腔静脉滤器置入治疗DVT对于大部分DVT患者，不推荐在抗凝治疗基础上常规应用下腔静脉滤器

（证据级别：1Ａ）推荐抗凝治疗禁忌，抗凝治疗出现并发症，或者虽然给予充分抗凝治疗仍复发血栓栓塞的患者接受下腔静脉滤器置入治疗

（证据级别：IIＣ）深静脉血栓形成（DVT）治疗指南当前第92页\共有132页\编于星期六\9点对于可逆因素或者是暂时性的因素导致的首次发作的DVT，推荐应用华发林进行3个月的抗凝治疗

(证据级别：1A)对于不明原因的初发DVT患者，至少需要华法林抗凝治疗6-12个月

（证据级别：1A）6.急性下肢DVT的长期治疗深静脉血栓形成（DVT）治疗指南当前第93页\共有132页\编于星期六\9点推荐华发林抗凝的INR目标值为2.5(2.0-3.0)

(证据级别：1A)；不推荐大剂量（）和较小的剂量（）华发林抗凝治疗

(证据级别：1A)6.急性下肢DVT的长期治疗深静脉血栓形成（DVT）治疗指南当前第94页\共有132页\编于星期六\9点由可逆性因素导致的初发肺栓塞，推荐至少应用华法林治疗3个月（证据级别：1A）对于不明原因的初发肺栓塞，推荐至少应用华法林抗凝治疗6-12个月（证据级别：1A）急性肺栓塞（PE）治疗指南6.急性肺栓塞的长期治疗当前第95页\共有132页\编于星期六\9点华法林抗凝治疗剂量根据INR进行调整，INR目标值为2.5(2.0-3.0)（证据级别：1A）急性肺栓塞（PE）治疗指南6.急性肺栓塞的长期治疗guidelines当前第96页\共有132页\编于星期六\9点（二）长期抗凝及二级预防PE患者长期抗凝治疗的目的是预防致命性及非致命性再发的VTE事件。大部分患者应用维生素K拮抗剂，而对于肿瘤患者，低分子量肝素可安全有效地替代维生素K拮抗剂。应用维生素K拮抗剂应使INR维持在2.5左右（）。

当前第97页\共有132页\编于星期六\9点长期抗凝治疗循证医学证据VTE长期抗凝的必要性来源于三项随机试验的证据：其中一项试验表明，对于有症状的胫部静脉血栓患者，不接受长期抗凝，3个月内20%的患者出现有症状的静脉血栓蔓延和/或再发。另有证据显示，发生近端DVT后，予低剂量普通肝素替代维生素K拮抗剂缺乏疗效。进一步研究表明，将传统的抗凝3-6个月的时程缩短至4-6周，导致再发率增高。

当前第98页\共有132页\编于星期六\9点不同抗凝治疗时程比较相比较的治疗持续时间大致可分为三类：①短程治疗与中程治疗比较；②不同中程治疗比较；③长期治疗与中程治疗比较。主要结论如下：①对于不明原因的VTE患者，抗凝治疗不应限于4-6周；②抗凝6或12个月的预期再发风险与抗凝3个月相似；③长期抗凝降低再发风险约90%，但大出血的风险抵消了长期抗凝的部分益处。通常维生素K拮抗剂治疗能很好地预防VTE的再发，但是不能消除治疗中断后随之的再发风险。抗凝的时程需考虑停止抗凝治疗患者再发的风险及抗凝治疗时患者出血的风险，在以上因素中取得平衡。另一因素是应用维生素K拮抗剂使INR维持在时的不便，包括需要监测的不便。当前第99页\共有132页\编于星期六\9点长期抗凝治疗出血危险因素决定治疗时程不仅需考虑再发风险，还需考虑出血的风险。抗凝治疗期间出现大出血的危险因素中，以下因素似乎与临床有关：①高龄，尤其75岁以上；②既往胃肠道出血，尤其不具有可逆原因的；③既往非心源性卒中，慢性肾脏或肝脏疾病；④同时抗血小板治疗（若有可能尽量避免）；⑤其他严重的急慢性疾病；⑥抗凝控制欠佳；⑦抗凝监测不理想。当前第100页\共有132页\编于星期六\9点长期抗凝治疗建议基于以上考虑：对于不明原因的PE患者建议抗凝至少3个月。所有患者均需评价无限期抗凝的风险/收益比。对于首次发生不明原因的DVT或PE患者，同时患者出血风险小，而且愿意接受长期抗凝治疗，那么可推荐无限期抗凝治疗。对于大部分再次发生的不明原因的PE患者推荐无限期抗凝。采用降低维生素K拮抗剂剂量但延长时程的方案治疗特发性VTE比安慰剂治疗安全有效，但该治疗方法与传统的抗凝强度相比，有效性及安全性较低。因此该治疗方法不宜普遍使用，仅保留用于经选择的病例。当前第101页\共有132页\编于星期六\9点新型抗凝药物当前第102页\共有132页\编于星期六\9点Xa和IIa凝血通路中的关键步骤内源性凝血途径外源性凝血途径XaX凝血酶原II纤维蛋白纤维蛋白原血凝块XaVaPLCa2+凝血酶IIaVIIIaCa2+PLIXa当前第103页\共有132页\编于星期六\9点传统抗凝药目前常用于防治静脉血栓形成的药物主要有三类：维生素K拮抗剂、普通肝素和低分子量肝素。维生素K拮抗剂华法林是最常用的口服抗凝药，临床使用超过50年，但存在的问题有：起效延缓，安全窗窄受饮食影响频繁的国际标准比值（INR）监测及剂量调节与多种药物之间存在相互作用大出血不少见当前第104页\共有132页\编于星期六\9点新型抗凝药随着对凝血分子机制的深入了解、重组DNA技术的进步、抗凝蛋白质的分离和鉴定技术，以及以结构为基础药物设计的进展，加速了新型抗凝药研发的步伐。目前已涌现出许多以凝血过程中特定的凝血因子或凝血步骤为靶目标的新型抗凝剂。当前第105页\共有132页\编于星期六\9点新型抗凝药物主要特点针对单个凝血因子的抑制作用，有良好的生物利用度，不存在与食物或药物的交叉反应，药物起效快，抗凝效果可预测，毒副反应低。当前第106页\共有132页\编于星期六\9点直接凝血酶抑制剂FXa抑制剂 其他水蛭素 磺达肝癸钠 重组组织因子抑制物重组水蛭素 生物素化依达肝素重组线虫类抗凝肽（来匹卢定） 比伐卢定 艾吡沙班纤溶酶原激活抑制剂-1（PAI-1）抑制剂阿加曲班 利伐沙班XIIIa因子抑制剂希美拉加群美拉加群达比加群酯 新型抗凝药物当前第107页\共有132页\编于星期六\9点直接凝血酶抑制剂在凝血过程中，中心环节是凝血酶的形成。直接凝血酶抑制剂主要是抑制纤维蛋白原转化为纤维蛋白，同时抑制活化因子V(FVa)、活化因子Ⅷ(FNa)、活化因子Ⅸ(FIXa)、活化因子XⅢ(FXⅢa)以及血小板激酶活化受体。直接凝血酶抑制剂直接与凝血酶的活化位点结合而抑制凝血酶，很少与血浆中的其他蛋白结合，所以其抗凝效果可以预测。当前第108页\共有132页\编于星期六\9点直接凝血酶抑制剂--水蛭素医用水蛭的唾液腺中分离出来的一种含有65个氨基酸的多肽，目前以重组形式获得。潜在缺点：与凝血酶的结合是不可逆的，无特异的拮抗剂静脉注射后半衰期为6O分钟，皮下注射后为120分钟。主要经肾脏清除，肾功能不全患者应注意调整用药剂量。抗凝作用可采用活化部分凝血活酶时间(APTT)进行监测。当前第109页\共有132页\编于星期六\9点直接凝血酶抑制剂--重组水蛭素

（来匹卢定）能与凝血酶以1：1比例形成高亲和力、不可逆的复合物，从而使凝血酶失去凝血活性。静脉注射给药血浆半衰期为0.5～1h，通过肾脏清除，因此肾功能不全的患者需要调整用药剂量。用药安全剂量范围狭窄，必须进行实验室监测，使APTT维持在正常值的1.5～2.0倍。适应证：肝素诱导血小板减少症患者的抗凝治疗，并且可作为该类患者手术中体外循环的抗凝药物。当前第110页\共有132页\编于星期六\9点直接凝血酶抑制剂--比伐卢定(bivalirudin)比伐卢定是水蛭素的类似物，是一种含有2O个氨基酸的合成多肽。可同时与凝血酶的活性部位和底物识别部位结合而使其丧失活性。同水蛭素一样，比伐卢定与凝血酶形成1：1复合物。然而，一旦结合，凝血酶即裂解比伐卢定氨基末端内的脯一精键，从而允许凝血酶恢复活性。这种现象可能使比伐卢定变得比水蛭素更安全。当前第111页\共有132页\编于星期六\9点直接凝血酶抑制剂--比伐卢定静脉注射后的血浆半衰期为25分钟，仅一小部分经肾脏排泄。美国FDA在2000年批准应用临床，作为普通肝素和血小板糖蛋白IIb／IlIa受体拮抗剂的替代药物应用于非高危患者的经皮冠脉介入治疗。当前第112页\共有132页\编于星期六\9点直接凝血酶抑制剂--阿加曲班(argatroban)合成的左旋精氨酸(L-Larginine)衍生物，是可逆的直接凝血酶抑制剂。静脉注射给药后血浆半衰期为30～45min，需根据APTT值(维持在正常值的1.5～2.5倍）进行用药剂量调整。通过肝脏清除，严重肝功能不全患者禁用此药。适应证：严重肾功能不全和HIT患者抗凝治疗。当前第113页\共有132页\编于星期六\9点直接凝血酶抑制剂

---希美拉加群(ximelagatran)和

美拉加群(melagatran)

希美拉加群(ximelagatran，Xim)是一种合成的直接凝血酶抑制剂。Xim经分解为美拉加群(melagatran，Mel)发挥抗凝血作用。由于Mel口服吸收不良，从而研制出Mel前体药物Xim。Mel可迅速、可逆性和竞争性与凝血酶结合而发挥抗凝作用。当前第114页\共有132页\编于星期六\9点直接凝血酶抑制剂

---希美拉加群(ximelagatran)和

美拉加群(melagatran)

Mel半衰期为4～5h，约80%的美拉加群经由肾脏清除。希美拉加群的抗凝效果可以预测，而且很少与其他食物或药物发生交叉反应，所以不需要进行抗凝监测。大出血的发生率与华发林相似，病人耐受良好。但临床试验表明本药肝功能损害发生率较高，严重者可致急性肝功能衰竭而死亡，目前该药已退出市场。

当前第115页\共有132页\编于星期六\9点直接凝血酶抑制剂--达比加群酯达比加群酯是勃林格殷格瀚公司研发的一种新型、非肽类、竞争性、可逆的凝血酶抑制剂。达比加群酯自身没有抗凝血酶活性。口服吸收后经酯酶转化为活性部分达比加群，产生凝血酶抑制作用。达比加群酯被制成胶囊剂，以保证在胃pH值升高时，仍能被充分吸收。达比加群血浆半衰期为14～17h，主要由肾脏清除。根据以前或正在进行的临床试验，使用达比加群酯，每天300mg（150mgbid）是最佳剂量。当前第116页\共有132页\编于星期六\9点直接凝血酶抑制剂--达比加群酯与华法林相比，达比加群酯有以下特征：抗凝血作用起效快不受饮食影响不需要进行INR监测与细胞色素P450之间没有交互作用，药物相互作用发生率低当前第117页\共有132页\编于星期六\9点

FXa抑制剂有人认为，选择性地抑制位于凝血系统上游的凝血因子，可减少出血风险，原因是这样可以使少量的凝血酶逃避药物的抑制作用，继续发挥止血活性。由于FX是凝血共同途径的起始因子，所以高选择性的FXa抑制剂能有效地抑制凝血而降低出血风险。另有假设认为，丝氨酸蛋白酶凝血因子每通过一个凝血步骤都会级联放大一次。因此抑制位于凝血系统上游的凝血因子如FXa，其抗凝效果较直接抑制凝血酶为好。当前第118页\共有132页\编于星期六\9点间接FXa抑制剂--磺达肝癸钠（Fondaparinux）Fondaparinux是人工合成的戊多糖，被称为第三代肝素，能特异而快速地与血浆中的抗凝血酶结合。这种结合能使抗凝血酶的构象发生变化，从而使其与

FXa的亲和力大大提高。当抗凝血酶与FXa结合后，Fondaparinux则从复合物中解离出来，继续与另一个抗凝血酶结合，周而复始，最终这一复合物通过肾脏清除。当前第119页\共有132页\编于星期六\9点IIaII纤维蛋白原纤维血凝块外源性凝血途径内源性凝血途径ATXaATAT磺达肝癸钠

Xa抗凝血酶磺达肝癸钠作用机制

AdaptedwithpermissionfromTurpieAGGetal.N

EnglJMed.2001;344:619.凝血酶当前第120页\共有132页\编于星期六\9点Ephesus试验N=1817Pentathlon2000试验N=1584Penthifra试验N=1250Pentamaks试验N=724总的比值比下降比值比下降百分比磺达肝癸钠更好依诺肝素更好-100-80-60-40-2020040608010058.5%28.1%61.6%63.1%55.3%P=0.000000000000000001近端深静脉血栓总的比值比下降=57.4%

[可信限：72.3-35.6]磺达肝癸钠（1次／天、每次2.5mg）与依诺肝素在预防骨科术后深静脉血栓时总体疗效的比较：荟萃分析Turpieet.al.ArchInternMed