医学专题-抗心绞痛药2

第九章抗心绞痛药第一页，共四十五页。编辑ppt第九章抗心绞痛药一、心绞痛概述心绞痛定义、特点、分型影响(yǐngxiǎng)心肌耗氧因素二、常见抗心绞痛药硝酸酯类：硝酸甘油

β受体阻断药：普萘洛尔钙通道阻滞药：硝苯地平第二页，共四十五页。编辑ppt一、概述1.定义:心绞痛是冠A供血不足，引起血氧供需失衡→心肌急剧的、暂时性缺血缺氧(quēyǎnɡ)→代谢产物蓄积→发作性胸痛。是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）最为多见的症状。第三页，共四十五页。编辑ppt2.典型(diǎnxíng)心绞痛特点：（1）突然发作的胸痛，可从胸部(xiōnɡbù)放射到下颌、颈部及左上肢；（2）疼痛性质为阵发性绞痛，闷痛或压榨性疼痛。重者出汗、面色苍白，常迫使患者停止活动；（3）常有一定的诱因；（4）历时1-5min，很少超过10-15min；（5）休息或含用硝酸甘油片后，1-3min缓解。第四页，共四十五页。编辑ppt3.影响心肌耗氧的因素(yīnsù)：心率和收缩力：心率↑，心力↑，耗氧增加。心室壁肌张力：影响最大。与心室容积和室腔内压力成正比，张力越高耗氧越大。与心室壁厚度成反比。(3)射血时间：是每搏射血时间与心率的乘积，射血时室壁张力越高，射血时间越久，耗氧越多。第五页，共四十五页。编辑ppt

血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机制，因此改善血氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理(yàolǐ)基础。凡具有下列作用的药物，均具有抗心绞痛的作用。

(1)舒张冠A或促进侧枝循环形成而增加供血。

(2)舒张动静脉，降低心脏前后负荷，降低室壁张力(zhānglì)。

(3)减慢心率和减弱收缩力。

(4)抑制血小板聚积和抗血栓形成。第六页，共四十五页。编辑ppt4.分型：根据世界卫生组织“缺血性心脏病的命名及诊断标准”，目前临床将心绞痛分为(fēnwéi)以下三类：(1)劳累型心绞痛：多在体力活动时发病，有明显诱因，如过劳、激烈运动、情绪激动及其他增加心肌需氧量的因素诱发的心绞痛。包括稳定型心绞痛、初发型心绞痛及恶化型心绞痛。第七页，共四十五页。编辑ppt稳定型心绞痛即稳定劳力型心绞痛，病程稳定在一个月以上。这是一种需氧型心绞痛，常因氧需要量增加的因素(yīnsù)，如情绪激动、体力活动所诱发。造成心肌供需氧不平衡的原因，主要是冠状动脉粥样硬化斑块造成的狭窄，致使冠状动脉血流量不能按需要量相应地增加。第八页，共四十五页。编辑ppt初发型心绞痛：是指以往(yǐwǎng)从未发生过心绞痛，新近一个月内由心肌缺血而发生心绞痛；恶化型心绞痛：是指在原有稳定劳力型心绞痛基础上，新近发作逐渐频繁且加重，持续时间延长，稍加活动即发作，且服用硝酸甘油也不易绶解；第九页，共四十五页。编辑ppt(2)自发性心绞痛：这是一种休息时的心绞痛，发生于静息状态，常在熟睡或休息时发作。特点是：心绞痛发作与心肌需氧的增加无明显关系，而与冠脉血流量减少(jiǎnshǎo)有关，是冠状动脉痉挛所致，疼痛时间长而且重。包括卧位型（休息或熟睡时发生）、变异型（冠脉痉挛所诱发）、中间综合征和梗死后心绞痛。第十页，共四十五页。编辑ppt中间(zhōngjiān)综合征

（intermediatesyndrome）

中间综合征(intermediatesyndrome)也称冠状动脉功能不全(coronaryinsufficiency)。指心肌缺血引起的心绞痛发作历时较长，达30分针到1小时以上(yǐshàng)，发作常在休息时或睡眠中发生，但心电图、放射性核素和血清学检查无心肌坏死的表现。中间综合征疼痛其性质是介于心绞痛与心肌梗塞之间，常是心肌梗塞的前奏。第十一页，共四十五页。编辑ppt（3）混和性心绞痛：为劳累(láolèi)型和自发性心绞痛混合出现。特点是在心肌耗氧量增加或无明显增加时都有可能发生。第十二页，共四十五页。编辑ppt

临床上常将初发型、恶化型和自发性心绞痛称为不稳定型心绞痛。不稳定性心绞痛可导致心肌梗死或猝死。发病与冠A粥样硬化斑块改变，冠A张力增加和血栓(xuèshuān)形成有关。第十三页，共四十五页。编辑ppt5.药物(yàowù)分类：（1）硝酸酯类：硝酸甘油（2）ß

受体阻断药：普萘洛尔（3）钙拮抗药：硝苯地平第十四页，共四十五页。编辑ppt二、常见(chánɡjiàn)抗心绞痛的药物（一）硝酸(xiāosuān)酯类药物：硝酸甘油（Nitroglycerin）、硝酸异山梨醇酯（消心痛）、单硝酸异山梨酯。作用相似，但作用快慢和维持时间不同，其中以硝酸甘油最为常用。硝酸甘油是第一个用于心绞痛治疗的药物，迄今已有130多年的历史，因其起效快、疗效确切、使用方便、经济，目前仍是防治心绞痛的常用药物。第十五页，共四十五页。编辑ppt【药动学】

口服首关消除大，生物利用度仅有8%。舌下含服易经口腔粘膜迅速(xùnsù)吸收，2-3min起效，维持20-30min。也可经皮肤吸收，主要用于预防，通常将2%硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前壁皮肤或贴在胸部皮肤上，可持续较长时间的药效。肝内代谢，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排出。硝酸甘油第十六页，共四十五页。编辑ppt【药理作用】

硝酸甘油抗心绞痛机制主要与其舒张血管作用有关。对全身(quánshēn)不同节段血管的舒张作用具有不同的量效关系：小剂量可明显扩张静脉血管；稍大剂量可明显舒张较大的外周动脉，心外膜冠状动脉和较大的冠状小动脉（直径大于100nm）；较大剂量可致小动脉扩张，但对微血管（毛细血管前阻力血管）扩张作用弱。第十七页，共四十五页。编辑ppt【药理作用】

1.扩张(kuòzhāng)动、静脉，降低心肌耗氧量①扩张静脉→回心血量↓→心室容积↓→心室内压↓→心室壁张力↓

→心肌耗氧量↓

；②扩张动脉→射血阻力↓→心脏后负荷↓→心室壁张力↓，从而降低心肌耗氧量。第十八页，共四十五页。编辑ppt优点(yōudiǎn)：缩小心室容积降低左室内压缩短射血时间减少心肌耗氧量减低左室舒张末期(mòqī)压→改善心内膜下缺血区灌注增加侧支循环量→改善(gǎishàn)心肌缺血区灌注扩张心外膜冠状动脉→解除冠状动脉痉挛第十九页，共四十五页。编辑ppt

扩张血管，血压下降，反射性引起交感N兴奋，心肌收缩力↑，心率↑，心肌耗氧量↑，缩短心舒张期，减少冠脉灌注量，加重心绞痛发作，故需合用(héyòng)β受体阻断药（普萘洛尔）加以克服。

但在治疗剂量下，用药后的总效应仍是心肌耗氧量明显降低。缺点(quēdiǎn)：第二十页，共四十五页。编辑ppt2.改善缺血心肌的供血①增加心内膜下的血液供应。通过降低左心室舒张末期压力。②选择性扩张心外膜较大的输送(shūsònɡ)血管，促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。③扩张冠脉及开放侧支循环，增加心肌缺血区的血液供应。第二十一页，共四十五页。编辑ppt冠脉自身调节机制增加(zēngjiā)非缺血区血管阻力，缺血区血管因代谢产物堆积已处于完全舒张状态，从而促使侧支循环开放，使非缺血区血液顺压力差经侧支血管流向缺血区，增加(zēngjiā)缺血区的血液灌注。第二十二页，共四十五页。编辑ppt3.保护缺血的心肌细胞:

硝酸酯类释放的NO促进内源性前列腺素E和前列环素PGI2、降钙素基因相关肽（CGRP）等舒张(shūzhāng)血管物质的生成和释放，减少心肌缺血性损伤，缩小心肌梗死面积。

4.抗血栓形成:

NO还能抑制血小板聚集和黏附(niánfù)，具有抗血栓形成的作用，有利于动脉粥样硬化（AS）引起的心绞痛的治疗。第二十三页，共四十五页。编辑ppt

[舒血管机理]

硝酸甘油是NO的供体，在平滑肌细胞(xìbāo)可降解产生NO，NO与Fe2+结合，激活鸟苷酸环化酶，增加环磷酸鸟苷（cGMP）的含量，进而激活cGMP依赖性蛋白激酶，引发生物学效应：减少细胞内Ca2+

释放和细胞外Ca2+内流，从而降低细胞内Ca2+浓度，使肌球蛋白轻链去磷酸化而松弛血管平滑肌。硝酸甘油的舒张血管作用与内源性血管内皮舒张因子（EDRF，即NO）的舒张血管作用机制相同，但又不依赖于血管内皮。因此无论血管内皮损伤还是不完整，都可发挥扩张血管的作用。第二十四页，共四十五页。编辑ppt1.用于各型心绞痛的预防和治疗①预防发作：用硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂等。②控制急性发作：舌下含服或气雾吸人，如需多次含服可选用硝酸异山梨酯口服、单硝酸异山梨酯缓释片以及透皮制剂。③重症心绞痛：首选硝酸甘油静滴，症状(zhèngzhuàng)减轻后改为口服给药。【临床(línchuánɡ)应用】第二十五页，共四十五页。编辑ppt2.急性心肌梗死：早期应用可降低心肌耗氧量、缩小心室容积，增加缺血区的血流量，同时抑制血小板聚集和粘附(zhānfù)，防止血栓形成，从而缩小梗塞面积。3.心功能不全：扩张血管，减轻心脏的前、后负荷。急性左心衰i.v，充血性心力衰竭（CHF）需与强心苷合用。4.控制血压：硝酸甘油与硝普钠常合用于外科手术过程的血压控制，以减少术中失血量。第二十六页，共四十五页。编辑ppt速效类：舌下含服，静脉注射。要采用坐位。卧位：回心血量增加，前负荷增加，心肌(xīnjī)耗氧量增加；站位：扩张静脉，出现直立性低血压，反射性兴奋交感N,心脏兴奋。长效类：软膏，贴皮（预防）注意第二十七页，共四十五页。编辑ppt【不良反应】1.血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、心悸、升高颅内压、眼内压、直立性低血压。2.加重心绞痛发作

（剂量大反射性心率↑）3.高铁血红蛋白血症（超剂量）：硝酸甘油代谢后产生亚硝酸根离子(NO2-)能迅速使血红蛋白氧化成高铁红蛋白，而出现(chūxiàn)高铁血红蛋白血症，致使组织细胞氧供应不足。因此静脉点滴硝酸甘油剂量不可过大，时间不可过长，应监测血中高铁血红蛋白浓度，达3%时为中毒，应立即停药。轻度者只需休息。重者给予美兰，缓慢静脉注射。第二十八页，共四十五页。编辑ppt4.连续用药产生耐受性可能的机制如下：

A.巯基耗竭：硝酸甘油与-SH结合生成亚硝基硫醇后生成NO，连续用药致-SH耗竭，外源性NO生成减少。

B.神经激素激活：持续的扩张(kuòzhāng)血管致交感神经反射性兴奋和RAS激活，使心率加快，心肌收缩力加强，缩血管物质增加及水钠潴留等。

C.自由基生成：长期反复使用硝酸甘油可促进血管组织中的超氧阴离子生成增加，超氧阴离子是一种经典的NO灭活物。第二十九页，共四十五页。编辑ppt注：克服硝酸甘油耐受性的措施：

A.避免大剂量给药，减少用药次数(cìshù)；B.采用间歇给药法,每天不用药的间歇期应在6-8小时以上；C.补充-SH供体（卡托普利）和抗氧化剂（VC、VE）；D.联合用用卡托普利或利尿药，抑制机体代偿性交感神经兴奋和RAS激活、水钠潴留；E.合理膳食：肉类和蛋白质含大量的-SH。第三十页，共四十五页。编辑ppt药物(yàowù)：普萘洛尔（心得安）、美托洛尔、阿替洛尔等（二）ß

受体阻断(zǔduàn)药【药理作用】

心绞痛时，交感神经活性增强，心肌局部和血中儿茶酚胺释放增多，激动β1受体，使心力↑，心率↑；又激动血管α受体，收缩血管，使左心室后负荷增加，故心肌耗氧量↑；同时因心率加快(jiākuài)，舒张期相对缩短，冠脉灌注时间减少而致冠脉血流量减少，加重了心肌缺血缺氧。第三十一页，共四十五页。编辑ppt1.降低心肌(xīnjī)耗氧量：阻断心肌β1R→心肌收缩力↓→心率↓→心肌耗氧量↓；2.改善心肌代谢：阻断β受体，可抑制脂肪分解酶的活性，减少脂肪分解产生(chǎnshēng)的游离脂肪酸，减少脂肪酸代谢消耗的氧量，使心肌耗氧量降低。第三十二页，共四十五页。编辑ppt3.改善心肌缺血区供血：因心率减慢，使心脏的舒张期相对延长，从而增加心肌缺血区的血液灌注时间(shíjiān)，有利于血液从心外膜血管流入缺血的心内膜区。另外，降低心肌耗氧量，使非缺血区冠脉阻力增高，促使血液流向已代偿性舒张的缺血区，进而改善缺血区的血供。4.促进氧合血红蛋白解离，增加(zēngjiā)心肌供氧。第三十三页，共四十五页。编辑ppt

优点(yōudiǎn)：减慢心率缺点：心室容积增大，增加前负荷。★硝酸甘油与普萘洛尔合用可增效，原因

①两药均可降低心肌耗氧量；②普萘洛尔可纠正硝酸甘油反射性引起的心率加快；③硝酸甘油可纠正普萘洛尔引起的心室容积增大；④两药合用可减少各药使用量，降低不良反应。第三十四页，共四十五页。编辑ppt【临床应用】1.稳定型心绞痛：疗效确切(quèqiè)，对伴高血压及心律失常者更适用。2.不适用于变异型心绞痛：因冠Aβ-R阻断，能使αR占优势，易致冠A痉挛，从而加重变异型心绞痛的心肌缺血症状。

3.心肌梗死：改善缺血区的血液供应，应用(yìngyòng)后能缩小梗死范围，但抑制心力应慎用，宜从小剂量使用。第三十五页，共四十五页。编辑ppt【不良反应及注意事项】

注意对心血管方面的抑制作用。本药个体差异大，宜从小剂量开始，不宜(bùyí)突然停药。心动过缓、严重心功能不全、低血压、血脂异常、房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用。第三十六页，共四十五页。编辑ppt

诱发哮喘：由于普萘洛尔除对心脏的β1受体具有阻断作用外，对支气管平滑肌上的β2受体也有阻断作用，故可使支气管平滑肌痉挛和鼻粘膜微血管收缩，从而增加呼吸道阻力，使原有哮喘的病人哮喘发作或使呼吸困难加重。因此(yīncǐ)，凡有支气管哮喘、喘息性支气管炎及过敏性鼻炎等病史的人要禁用普萘洛尔。普萘洛尔与氨茶碱是否可以(kěyǐ)合用？第三十七页，共四十五页。编辑ppt普萘洛尔不宜与氨茶碱合用，因普萘洛尔的β受体阻断作用，可引起支气管平滑肌痉挛，并可降低氨茶碱的疗效(liáoxiào)；同时，氨茶碱亦减弱普萘洛尔对心脏的作用，氨茶碱片剂可加速心率。氨茶碱：是平喘药，对呼吸道平滑肌有直接松弛(sōnɡchí)作用。第三十八页，共四十五页。编辑ppt（三）钙通道阻滞(zǔzhì)药（钙拮抗药）药物：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓、普尼拉明、哌克昔林等。【药理作用】1.降低心肌耗氧量：机理：抑制Ca2+内流——

①心肌Ca2+↓→心收缩力↓；②血管(xuèguǎn)平滑肌Ca2+↓→血管扩张→心负荷↓。第三十九页，共四十五页。编辑ppt2.舒张冠脉，增加(zēngjiā)心肌的血液供应：

冠脉Ca2+↓→冠脉扩张→冠脉流量↑→缺血区供血↑、供氧↑。3.保护缺血的心肌细胞：心肌缺血时，细胞膜对Ca2+通透性增加，胞外Ca2+内流增多，使细胞内Ca2+超负荷，线粒体Ca2+过多可妨碍ATP产生，导致细胞死亡。钙通道阻滞药能阻止Ca2+内流而减轻胞内“钙超载”，进而保护缺血的心肌细胞。第四十页，共四十五页。编辑ppt4.抑制血小板聚集：血小板的黏附和聚集以及冠状动脉血流减少与不稳定型心绞痛有关，大多数的急性心肌梗死也是动脉粥样硬化