眩晕的诊断课件

天坛医院神经内科

眩晕的诊断眩晕的概念眩晕是空间的定位障碍,是一种运动幻觉或错觉,人与周围环境的空间关系在大脑皮质反映的失真眩晕患者具有周围环境或自身的运动幻觉,如:旋转、滚翻、倾倒、摇摆、上下浮沉,同时伴有平衡障碍等眩晕与头晕vertigo&diziness

二者均指躯体和空间关系的错觉眩晕是空间定向的一种运动幻觉,常有视物旋转,不敢睁眼,或运动则加重,多有恶心呕吐,有时伴听力障碍。病变部位在前庭即周围病变(迷路,内耳系统病变)、视觉与本体感觉系统病变所致。眩晕与头晕头晕的概念比较含糊,多数患者心目中的头晕实际上是头昏,表现为头昏昏沉沉、不清醒感和不适感,以自觉症状为主,无天旋地转感,多不伴呕吐,体检多无眼震,少数可有锥体束征。其病变部位可在自主神经,也可在脑干等中枢神经系统,由全身性疾病或(和)抑郁、焦虑的躯体化症状,即心理因素所致。眩晕相关的解剖结构内耳骨迷路：前庭、骨半规管、耳蜗膜迷路：椭圆囊、球囊、膜半规管、膜蜗管听神经：蜗神经、前庭神经脑干前庭神经核团小脑皮层其他：脊髓、头、颈、躯干、四肢眩晕的解剖基础平衡三联2）深感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉。3）前庭系统：传导辨认机体的方位和运动速度。1）视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系。眩晕的分类根据解剖部位或病变器官分类根据眩晕性质分类眩晕的定位、定性分类法（既包括解剖部位又包括疾病性质）眩晕的分类根据解剖部位或病变器官分类（1）Deweese分类法按疾病解剖部位分为前庭系统性眩晕和非前庭系统性眩晕（2）Edward分类法颅内疾病所致眩晕和颅外疾病所致眩晕（3）根据病变器官分类法耳源性、血管性、中枢性、颈性、视性、心血管性、精神性眩晕的分类真性眩晕－由前庭、视觉和本体觉三大系统病损造成的，有明确的外物旋转和自身旋转感。分为前庭性眩晕、眼性眩晕和本体感觉性眩晕。假性眩晕－由全身多系统疾病引起，如心血管疾病、尿毒症、药物中毒、神经官能症和高血压病等全身性疾病。此类眩晕症状不明显，没有明确的运动感，但可有明确的平衡障碍。2.根据眩晕性质分类眩晕的分类3.按照眩晕发生的机制和性质，推荐定性、定位分类法前庭性系统眩晕：前庭周围性眩晕、前庭中枢性眩晕非前庭系统性眩晕眩晕的分类梅尼埃病良性阵发性位置性眩晕伴有眩晕的突发性耳聋前庭药物中毒化脓性迷路炎变压性眩晕前庭迷路震荡前庭神经元炎Hunt综合征运动病小脑桥脑角病变腮腺炎和外耳道病变等引起的眩晕1.前庭周围性眩晕：病变在耳蜗前庭周围器官眩晕的分类2.前庭中枢性眩晕：全身的某些病变累及前庭中枢椎-基底动脉系统TIAWallenberg综合征小脑出血蛛网膜炎、脑膜炎、脑干脑炎、脑脓肿脑（干）肿瘤眩晕的分类非前庭系统性眩晕眼源性眩晕：眼肌麻痹、青光眼、屈光不正、虹膜炎和视网膜炎等本体感觉系统疾病：脊髓痨、慢性酒精中毒、恶性贫血颈源性眩晕：各类颈部疾病全身系统性疾病：血液和心血管系统疾病（高血压、低血压和贫血等）；内分泌系统疾病（更年期等）；精神性疾病引起的眩晕（神经衰弱和癔病）前庭中枢性与前庭周围性眩晕的鉴别中枢性眩晕周围性眩晕起病特点缓慢，持续性突然，呈发作性持续时间持久，数日，数月，数年短暂，数分，数日眩晕性质不稳，倾斜旋转，漂浮，倾倒眩晕的程度轻严重意识障碍多有无自主神经症状不明显多明显自发眼震向注视侧垂直或摆动型，闭眼减弱或消失向健侧水平型，闭眼增强半规管功能正常麻痹或正常前庭中枢性与前庭周围性眩晕的鉴别中枢性眩晕周围性眩晕视动功能视辨距不良正常视抑制试验固视抑制失败正常平衡功能倾倒方向不定、步态蹒跚或步基宽发作期不能直立，向患侧倾倒，间歇期正常伴发症状无耳蜗症状，伴其它颅神经症状常有耳鸣，耳聋病因脑血管病、脑肿瘤、脑干脑炎、颅底畸形梅尼埃病、中耳炎、迷路炎、前庭神经病变、耳毒性药物重度眩晕的病史询问眩晕发作前的情况2.眩晕发作情况3.眩晕伴发症状4.既往史眩晕的病史询问眩晕发作前的情况是否有颅脑外伤、烟酒过渡、精神情绪不稳、劳累失眠等因素

眩晕的病史询问2.眩晕发作情况鉴别头晕/眩晕发病:夜间/晨起，突然/缓慢，首次/复发何种情况下发病：体位的改变、扭颈或某种特殊体位发病眩晕的形式：旋转/非旋转眩晕的强度：能否忍受，意识是否清楚睁闭眼时眩晕加重/减轻，声光刺激、变换体位时眩晕是否加重眩晕的病史询问3.眩晕伴发症状问清以下伴发症状发生于眩晕之前、之中、之后自主神经症状耳部症状：发病前是否出现耳鸣、耳聋、耳闷，或原有耳蜗症状明显加重眼部症状：眼前发黑，复视，视物模糊颈部症状：是否颈项部或肩臂部疼痛，上肢麻木、活动受限中枢神经系统症状：头痛、意识障碍、抽搐、平衡失调、感觉及运动障碍，尤其注意有无面部麻木、言语及构音障碍、吞咽障碍等脑干小脑症状眩晕的病史询问4.既往史患者的职业、生活习惯、烟酒嗜好、有否耳部疾病及手术史、用药史、脑外伤、晕车史眩晕的病史询问通过病史粗略分析出眩晕类型－前庭性/非前庭性眩晕，前庭中枢性/前庭周围性只有明确诊断，治疗才有方向眩晕的检查神经系统：一般神经系统检查，眼底，自发及诱发眼震检查，小脑功能检查内科系统检查：心血管，有无全身感染、代谢障碍、贫血、中毒耳科：外耳，鼓膜及鼻咽部听力：音叉试验，电测听，脑干诱发电位前庭功能检查：Romberg征、冷温试验、位置试验、书写试验、眼球震颤（视动性眼球震颤、眼跟踪试验)，必要时查眼震电图眩晕的检查内听道平片—听神经瘤颈椎片—颈性眩晕脑电图—眩晕性癫痫腰椎穿刺—脑部感染性疾病头CT、MRI＋MRA—占位、脑血管病脑干诱发电位—肿瘤、脱鞘、脑血管病血液检查—贫血心脏检查血糖—低血糖其他眩晕的诊断－定位诊断视觉系统深感觉系统前庭系统眩晕的诊断－定性诊断病因诊断眩晕的诊断流程若可以，停用药物患者主诉眩晕是否真的有眩晕发作是否服用过可致眩晕的药物？继续鉴别头重脚轻、晕厥、平衡失调询问病史，尤其眩晕发作的时间和持续过程，诱发因素，伴发症状，有无脑血管病高危因素体格检查，尤其头颈部、心血管系统、神经系统，并进行诱发性的诊断性试验鉴别诊断，哪些疾病与体格检查结果相符神经系统检查阳性，有脑血管病高危因素或其它检查提示中枢性眩晕者，应进行MRI检查听力检查1.耳性眩晕（旋转、浮沉、漂移或翻滚等）询问病史、查体、辅助检查、专科查体定位诊断定性诊断无听力障碍前庭神经核性脑干性大脑性小脑性疾病诊断：如梅尼埃病、BPPV、前庭神经元炎、听神经瘤、延髓背外侧综合症、小脑出血、癫痫性眩晕有或无听力障碍前庭神经性颈性1.血管性2.炎症性3.中毒性4.外伤性5.占位性6.代谢性7.退行性变性8.先天遗传性9.其它：躯体疾病、癫痫眩晕的诊断流程良性阵发性位置性眩晕(BenighParoxysmalPositinalVertigo,BPPV)短时–

复发中重度与头位有关1-2个月逐渐缓解无听力丧失有潜伏期或数秒的延迟发作Nylen-Barany动作阳性Nylen-Barany运动BPPV的诊断Dix-Hallpike试验诱发眩晕，伴有旋转和垂直眼震在Dix-Hallpike试验完成到眩晕及眼震开始之前有一个潜伏期（一般是3-30秒）持续时间10-20秒,<45秒疲劳性TheDix-HallpikeTestDix-Hallpike试验病人坐位，头旋转45°快速平躺潜伏期，之后很快水平或旋转眼震10-20秒后眼震减弱受累内耳是头转向侧出现眼球震颤和眩晕的一侧颈源性眩晕颈部外伤、肌肉痉挛历史只在颈部旋转时出现转椅试验阳性病人主诉不能平衡而不是旋转性眩晕上颈部本体觉的过度刺激可以伴有BPPV或Meniere病椎基底动脉TIA危险因素(高血压、糖尿病、冠心病)眩晕，伴有神经症状复视共济失调猝倒发作构音不良瘫痪/无力/麻木头痛阵发性，非位置性梅尼埃病淋巴周围瘘前庭神经元炎偏头痛梅尼埃病临床症状突发，反复发作，严重眩晕，眩晕持续数小时至数天波动性感音性神经性耳聋（低频听力丧失）低调耳鸣耳部涨满感病因内淋巴的过度产生自身免疫头部外伤既往感染妊娠妇女易患偏头痛

~25%的偏头痛患者有眩晕眩晕持续数秒到数天不伴有听力问题伴有其他偏头痛的特点（畏光/畏声、视觉先兆）确诊偏头痛性眩晕至少中度严重性的发作性前庭症状（旋转性眩晕、自身和周围物体幻动、不能耐受头部运动）。按照国际头痛学会(HIS)标准符合偏头痛。至少两次眩晕发作中有下列偏头痛症状：偏头痛样头痛、畏光、畏声、视觉先兆或其他先兆。通过相关检查出外其他病因

疑诊偏头痛性眩晕至少中度严重性的发作性前庭症状（旋转性眩晕、自身和周围物体幻动、不能耐受头部运动）。至少符合下列之一的HIS偏头痛标准：眩晕时偏头痛症状、眩晕有偏头痛特异性特征诱发因素如特殊食物、睡眠不规律、替代激素，对抗偏头痛药物有效。

通过相关检查出外其他病因。

前庭神经元炎通常刚苏醒时发病恶心明显，且都出现57%的病人有最近病毒感染的证据细微水平或旋转眼震随后发作变短，如果不变短应考虑其他诊断随着前庭功能代偿，眩晕症状在数天缓解淋巴周围瘘气压改变的历史（飞机或失重）内耳和中耳沟通（卵圆窗破裂）眩晕的罕见原因治疗-手术非阵发性非位置性迷路炎听神经瘤脑梗死，脑出血迷路炎突然严重眩晕，持续数天到数周可有恶心和呕吐病毒感染：无听力丧失细菌感染：听力丧失听神经瘤轻度但持续听力丧失头晕，可有耳鸣逐渐发病第8对颅神经的良性鞘瘤与肿瘤生长相关的其他颅神经发现外科手术脑出血突然眩晕和恶心伴有头痛的呕吐不能站立眼球震颤,面瘫、共济失调、构音不良、瞳孔缩小2/3病人高血压病史椎基底动脉的脑梗死：临床表现：5DsDizziness（头晕）Diplopia（复视）Dysarthria(构音障碍）Dyphagia（吞咽困难）Dystaxia（共济失调）锁骨下盗血综合征

SubclavianStealSyndrome锁骨下动脉盗血锁骨下动脉狭窄椎动脉盗血