第四篇第五章消化性溃疡

1.掌握消化性溃疡的病因、发病机制、临床表现及其诊断和治疗原则2.熟悉本病的主要治疗方法和药物3.了解本病发病机制和治疗方面的新进展讲授目的和要求当前第1页\共有79页\编于星期六\9点讲授主要内容概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断鉴别诊断治疗当前第2页\共有79页\编于星期六\9点情景对话一位顾客表情痛苦地走进店里，喊：“药师，我胃痛死了，给我来盒止痛药吧。”

药师说：“胃痛不可以直接吃止痛药的，你先和我说说，你是吃过饭后痛？还是肚子饿了痛啊？”

顾客说：“一快到中午就开始痛。”

药师问：“那你早饭吃过吗？”

顾客说：“我一般都不吃早饭的，上班都来不及，哪时间啊。”

药师问：“那你有反酸、烧心的感觉吗？夜里会痛吗？”

当前第3页\共有79页\编于星期六\9点顾客说：“有时候是有反酸、烧心的感觉，夜里常会痛的。”

药师再问：“吃饭后会好些吗？”

顾客说：“以前饭吃过就感觉好多了，现在不行了，还是会痛！”

药师说：“哦，你以前只是十二指肠溃疡有炎症，现在看来严重起来了。要赶紧治，还要改掉你三餐不规律、不吃早饭的坏习惯。”顾客急着问：“那现在我该吃点什么药呢？”

当前第4页\共有79页\编于星期六\9点药师说：“你每天早晚空腹吃一粒奥美拉唑，饭前半小时吃一袋丽珠得乐、一片甲硝唑，晚饭后两小时再吃一袋丽珠得乐。甲硝唑如果饭前吃不舒服，你可以改在饭后半小时吃。这样要连续服用一个月吧，应该就可以了。”

顾客说：“啊，要那么长时间啊？”当前第5页\共有79页\编于星期六\9点药师说：“是的，你一定要坚持吃啊，否则胃病还是会不断严重下去的。另外，你还要注意饮食要规律，早饭都是要吃的，尽量不吃辣椒，不喝浓茶、咖啡等刺激性食物，空腹时不要喝牛奶。有空一定要去医院做个仔细的检查！”

顾客仔细听，说：“我努力坚持吧，谢谢。”

药师说：“不客气！”

顾客拿着药去收银台付款。当前第6页\共有79页\编于星期六\9点消化性溃疡（pepticulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡类型：胃溃疡（gastriculcer，GU）十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU)溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层概述当前第7页\共有79页\编于星期六\9点流行病学常见病，呈世界性分布，约10％的人口患过此病.据胃镜检查发现：发病率我国南方﹥北方，城市﹥农村.临床上DU：GU→3：1男性多见.DU好发于青壮年，GU的发病年龄平均晚十年.秋冬和冬春之交远比夏季常见.当前第8页\共有79页\编于星期六\9点消化性溃疡的形成：胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复（保护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调GU：自身防御-修复（保护）因素减弱为主DU：侵袭（损害）因素增强为主H.Pylori（不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、环境因素三者参与PU的发生病因和发病机制当前第9页\共有79页\编于星期六\9点保护因素黏液/碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流量细胞更新前列腺素表皮生长因子损害因素胃酸胃蛋白酶幽门螺杆菌（HP）NSAIDs酒精、吸烟、应激炎症、自由基当前第10页\共有79页\编于星期六\9点一、H.pylori致PU发生的几种假说：1、H.Pylori－胃泌素－胃酸学说H.Pylori→胃泌素↑→胃酸↑根治H.Pylori→胃泌素、胃酸恢复正常2、十二指肠胃上皮化生学说3、H.Pylori致十二指肠黏膜碳酸氢盐减少当前第11页\共有79页\编于星期六\9点H.pylori感染是消化性溃疡的主要病因：1）“漏屋顶”假说：

胃酸Hp感染胃窦炎胃溃疡胃蛋白酶2）六因素假说：胃酸

高胃泌素血症

胃酸Hp感染胃酸十二指肠粘膜幽门腺化生十二指肠炎十二指肠溃疡胃蛋白酶HCO3-

当前第12页\共有79页\编于星期六\9点二、非甾体抗炎药直接损伤胃黏膜

弱酸脂溶性药物,能直接穿过胃粘膜屏障，导致H+反弥散,造成粘膜损伤.抑制COX-1导致内源性前列腺素的合成，削弱黏膜的保护作用COX-1生理性前列腺素

环氧化酶（COX）花生四烯酸COX-2参与炎症反应脂氧化酶白三烯收缩血管当前第13页\共有79页\编于星期六\9点三、胃酸和胃蛋白酶

PU是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在“HP时代”仍未改变

胃蛋白酶胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原pH＞4，失活降解蛋白质分子胃酸起决定性的作用H+当前第14页\共有79页\编于星期六\9点胃酸分泌过多：盐酸是胃液的主要成分，壁细胞分泌胃酸受神经、体液调节主要步骤：①组胺、乙酰胆碱和促胃液素刺激壁细胞上的各自受体；②壁细胞内，在cAMP或钙离子介导下生成氢离子；③存在于壁细胞分泌小管和囊泡内的H+-K+-ATP酶，又称质子泵将H+从壁细胞逆浓度梯度泵入胃腔

当前第15页\共有79页\编于星期六\9点肥大细胞迷走神经兴奋G细胞乙酰胆碱组胺胃泌素胃泌素受体乙酰胆碱受体组胺H2受体壁细胞炎症

胃窦炎（Hp感染的Du）当前第16页\共有79页\编于星期六\9点DU患者胃酸分泌增多与下列因素有关：壁细胞总数增多壁细胞对刺激物的敏感性增强胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷遗传、H.Pylori感染迷走神经的张力增高刺激壁细胞分泌盐酸、刺激G细胞分泌促胃液素当前第17页\共有79页\编于星期六\9点四、遗传因素PU有家族史：发病率是一般人群的3倍“O”型血人群发病率可高出40%现“遗传因素”受到挑战，“家族史”可能为HP感染的“家庭聚集”现象当前第18页\共有79页\编于星期六\9点五、胃十二指肠运动异常DU患者胃排空快→十二指肠酸的负荷加大→黏膜损伤GU患者胃排空延缓→胃窦张力↑→G细胞分泌促胃液素↑→胃酸分泌↑同时存在十二指肠-胃反流，损伤胃黏膜，加重HP感染注意！

胃运动障碍本身不大可能是GU的原发病因，但可加重Hp感染或摄入NSAID对胃粘膜的损伤.当前第19页\共有79页\编于星期六\9点六、应激与心理因素临床观察表明，长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患消化性溃疡;DU愈合后在遭受精神应激时，溃疡容易复发或发生并发症;战争期间，本病发生率升高.迷走神经兴奋：胃酸↑交感神经兴奋：血管痉挛缺血，粘膜防御↓蠕动减慢，刺激G细胞分泌胃酸↑当前第20页\共有79页\编于星期六\9点七、其他危险因素吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力饮食因素：黏膜损伤，胃酸分泌增多病毒感染：Ⅰ型单纯疱疹病毒当前第21页\共有79页\编于星期六\9点病理部位：DU95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；GU85%发生于胃窦小弯、胃角同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃疡胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡直径大于2cm称巨大溃疡当前第22页\共有79页\编于星期六\9点形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径＜2.5cm，深度＜1.0cm，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物当前第23页\共有79页\编于星期六\9点演变与转归修复愈合，一般需4～8周溃疡发展损伤血管→上消化道出血穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡幽门狭窄→幽门梗阻恶变（1%以下）当前第24页\共有79页\编于星期六\9点消化性溃疡的临床特点：慢性过程（数年至数十年）周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性发作时上腹痛呈节律性临床表现当前第25页\共有79页\编于星期六\9点一、慢性节律性上腹痛疼痛原因：溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低局部肌张力的增高或痉挛胃酸刺激溃疡面的神经末梢疼痛性质：饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛疼痛部位：GU—剑突下正中或偏左DU—上腹正中或偏右当前第26页\共有79页\编于星期六\9点疼痛的节律性：DU：进食→疼痛缓解→疼痛（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）GU：进食→疼痛→缓解（多为餐后痛，一小时左右发作）当前第27页\共有79页\编于星期六\9点二、其它症状伴随症状：上腹膨胀、嗳气、反酸，以GU多见并发症症状：后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽门梗阻当前第28页\共有79页\编于星期六\9点三、体征缓解期：无明显体征发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点当前第29页\共有79页\编于星期六\9点四、特殊类型的消化性溃疡无症状性溃疡：约15%～35%，老年人多见老年消化性溃疡：临床表现多不典型，无症状者多见

GU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大复合性溃疡：幽门梗阻发生率较高球后溃疡：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血幽门管溃疡：症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔当前第30页\共有79页\编于星期六\9点食管溃疡：发生于食管下端，多单发，本病与反流性食管炎和滑动性食管裂孔疝伴有胃-食管反流的病人，也可发生在柱状上皮（Barrett上皮），也可发生于食管胃吻合术或食管空肠吻合术后。主要症状为胸骨下段后方或高位上腹疼痛，咽下困难较常见。当前第31页\共有79页\编于星期六\9点应激性溃疡：主要表现为大出血。Curling溃疡Cushing溃疡机制：①应激时出现胃分泌过多，从而导致黏膜的自身消化；②严重而持久的应激导致的强烈的交感刺激和循环儿茶酚胺水平的增高可使胃十二指肠黏膜下层的动静脉短路开放，流经胃黏膜的血发生分流，导致黏膜缺血、损伤。当前第32页\共有79页\编于星期六\9点实验室和其他检查1.内镜检查和黏膜活检－首选检查胃镜不仅可对胃十二指肠粘膜直接观察、摄影，还可在直视下取活检作病理检查和Hp检测。对消化性溃疡的诊断和良、恶性溃疡诊断的准确性高于X线钡餐检查.

缺点：易漏诊球后溃疡等

内镜下消化性溃疡多呈圆形或椭圆形,偶也呈线状,边缘光整，底部充满灰黄色或白色渗出物,周围粘膜可有充血、水肿，有时见皱襞向溃疡集中。内镜下溃疡可分为活动期（A）、愈合期（H）、瘢痕期（S）三个病期.当前第33页\共有79页\编于星期六\9点十二指肠球部溃疡当前第34页\共有79页\编于星期六\9点十二指肠球部线样溃疡当前第35页\共有79页\编于星期六\9点胃角溃疡当前第36页\共有79页\编于星期六\9点胃体溃疡当前第37页\共有79页\编于星期六\9点幽门管溃疡当前第38页\共有79页\编于星期六\9点2.幽门螺杆菌（HP）检测：侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCR非侵入性试验：13C、14C尿素呼气试验（13C-UBT、14C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验当前第39页\共有79页\编于星期六\9点GU：胃酸分泌正常或低于正常DU：部分DU胃酸分泌↑对PU的诊断与鉴别诊断价值不大主要用于胃泌素瘤的辅助诊断：胃酸、胃泌素同时↑BAO>15mmol/hMAO>60mmol/hBAO/MAO>60%3.胃液分析当前第40页\共有79页\编于星期六\9点血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃泌素瘤时,两者同时升高,胃泌素>200pg/mlPU时血清胃泌素稍高，无诊断意义4.血清胃泌素测定当前第41页\共有79页\编于星期六\9点5.X线钡餐检查

直接征象：龛影；间接征象：局部压痛、十二指肠球部激惹、球部畸形、胃大弯侧痉挛性切迹。禁忌症：活动性上消化道出血.当前第42页\共有79页\编于星期六\9点当前第43页\共有79页\编于星期六\9点当前第44页\共有79页\编于星期六\9点当前第45页\共有79页\编于星期六\9点当前第46页\共有79页\编于星期六\9点

（六）粪便隐血检查一般出血>6ml，隐血试验呈阳性，提示溃疡活动，为病灶慢性渗血所致，经积极治疗后多在1-2周后转阴。

粪便隐血持续阳性者，应注意癌变。当前第47页\共有79页\编于星期六\9点诊断病史与主要症状可作出初步诊断X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，80%～90%有阳性发现。直接征象：溃疡龛影—可确诊间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹－不能作为确诊依据内镜检查和黏膜活检可以确诊当前第48页\共有79页\编于星期六\9点并发症1.上消化道出血急诊内镜检查可明确出血原因、部位消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因。DU出血多于GU，约有10％-25％的患者以上消化道出血为首要表现。

出血量与被侵蚀的血管大小有关毛细血管→渗血，出血量小；动脉→出血急而多；轻者表现为黑粪，重者出现呕血。当前第49页\共有79页\编于星期六\9点一般出血50-100ml即可出现黑粪。超过1000ml就可引起循环障碍，发生眩晕、出汗、血压下降和心率加快。在半小时内超过1500ml时会发生休克。

一般对内科保守治疗有效，有时需行急诊胃镜检查并作止血处理。必要时急诊手术。当前第50页\共有79页\编于星期六\9点胃体溃疡基底可见血痂附着当前第51页\共有79页\编于星期六\9点胃窦溃疡伴活动性出血当前第52页\共有79页\编于星期六\9点空肠嵴溃疡活动性渗血当前第53页\共有79页\编于星期六\9点空肠嵴溃疡活动性渗血当前第54页\共有79页\编于星期六\9点2.穿孔发生率GU为2%～5%，DU为6%～10%三种后果：溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）），为急性穿孔。约1％-5％的GU和DU可发生。主要表现：突发剧烈腹痛，持续而加剧，先出现于上腹，再逐步波及满腹，腹壁呈板样僵直，有压痛和反跳痛，半数有气腹征，肝浊音区消失，部分出现休克状态。约10％在穿孔时伴发出血。当前第55页\共有79页\编于星期六\9点溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡），为慢性穿孔，与邻近器官相粘连.多发生在后壁，腹痛变得顽固而持续.最常穿透的器官是胰腺，则腹痛放射至背部，血清淀粉酶显著升高.当前第56页\共有79页\编于星期六\9点溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管，少见。GU穿入十二指肠或横结肠，DU可穿破入胆总管。腹部X线透视发现右膈下新月状游离气体影，是诊断穿孔的重要依据。但无膈下游离气体并不能排除穿孔存在。当前第57页\共有79页\编于星期六\9点3.幽门梗阻发生率2%～4%，由DU或幽门管溃疡引起表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛器质性梗阻：疤痕、粘连幽门梗阻使胃排空延迟，上腹胀满不适，疼痛于餐后加重，常伴蠕动波，并有恶心、呕吐。呕吐物含发酵酸性宿食，严重呕吐可致失水和低氯低钾性碱中毒，常发生营养不良和体重减轻。如果清晨空腹时检查胃内有振水声，插胃管抽液量>200ml，应考虑本症，进一步作X线或胃镜检查。当前第58页\共有79页\编于星期六\9点4.癌变

GU癌变率〈1%注意癌变可能：长期慢性GU病史、年龄45岁以上无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差GI检查示胃癌粪OB试验持续阳性经一个疗程（6～8周）的严格内科治疗，症状无好转者当前第59页\共有79页\编于星期六\9点胃角溃疡癌变当前第60页\共有79页\编于星期六\9点鉴别诊断1.功能性消化不良：有消化不良的症状，无器质性病变病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效X线、内镜检查为阴性结果当前第61页\共有79页\编于星期六\9点2.慢性胆囊炎和胆石症：

疼痛与进食油腻食物有关疼痛位于右上腹可伴有发热、黄疸

B超、内镜或ERCP检查有助鉴别当前第62页\共有79页\编于星期六\9点病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检或GI区别怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡3.胃癌：当前第63页\共有79页\编于星期六\9点当前第64页\共有79页\编于星期六\9点良性恶性年龄中青年居多多见中年以上病史较长较短临床表现：腹痛上腹包块全身情况制酸剂周期性无好可缓解进行性可有差无效胃液分析正常/偏低缺乏钡餐龛影直径边缘位置周围粘膜粘膜皱襞<2.5cm规整胃轮廓外柔软星星状聚合>2.5cm不规整胃轮廓内僵硬、结节状有中断、融合良、恶性溃疡鉴别要点：八点当前第65页\共有79页\编于星期六\9点良性恶性内镜溃疡形状底部边缘苔周围粘膜粘膜皱襞圆形或椭圆形平光整白色或灰白色苔柔软向溃疡集中不规则凹凸不平结节状污浊苔僵硬、结节状结节糜烂、易出血OB试验暂时（＋）持续（＋）病理癌细胞无有

当前第66页\共有79页\编于星期六\9点胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般很小（<1cm)，生长缓慢，半数为恶性多发性溃疡溃疡发生于不典型部位，难治高胃酸分泌，血清胃泌素>200pg/ml4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）：当前第67页\共有79页\编于星期六\9点治疗

治疗目的：消除病因解除症状愈合溃疡防止复发避免并发症当前第68页\共有79页\编于星期六\9点1.一般治疗生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物戒烟酒停服NSAID当前第69页\共有79页\编于星期六\9点2.药物治疗70年代以前：抗酸药、抗胆碱药第一次变革：H2RA第二次变革：根除H.Pylori当前第70页\共有79页\编于星期六\9点(1)根除H.Pylori治疗对于Hp相关性溃疡，不论溃疡初发或复发，不论活动或静止，不论有无并发症，均应抗Hp.注意事项：a.严格指征：Hp（＋）的PUb.检查需阳性c.联合疗法<2周d.确定Hp根除与否，首选呼气试验检查.e.治疗失败再治者，最好根据药敏选用抗生素。当前第71页\共有79页\编于星期六\9点(1)根除H.Pylori治疗药物：铋剂：枸橼酸铋钾220～240mgbid果胶铋100mg bid抗生素：阿莫西林1.0 bid甲硝唑 0.4 bid替硝唑 0.5 bid克拉霉素 0.25～0.5 bid当前第72页\共有79页\编于星期六\9点方案三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素铋剂+二种抗生素如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d+甲硝唑800mg/d枸橼酸铋钾480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑800mg/d疗程为1～2周四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素用于初次治疗失败者当前第73页\共有79页\编于星期六\9点

Hp对甲硝唑耐药率迅速上升，可用呋喃唑酮替代甲硝唑，200mg/d，分2次服。初次治疗失败者，四联疗法：三联疗法＋奥美拉唑（洛赛克）。根除Hp治疗结束后是否需要继续抗溃疡？若症状未缓解，近期有出血，则继续用抑制胃酸分泌的药治疗2周。根除治疗后4周以上进行复查，试验首选呼气试验。当前第74页\共有79页\编于星期六\9点（2）抑制胃酸分泌的常用药物当前第75页\共有79页\编于星期六\9点抑制和中和胃酸的药物一览表主要作用药物作用机制副作用备注抑制胃酸分泌

H2受体拮抗剂西咪替丁Cimetidine雷尼替丁Ranitidine法莫替丁famotidine尼刹替丁nicatidine罗沙替丁Roxatidine与壁细胞膜上的H2受体结合，抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌肝肾损害，ALT↑CR↑，药疹，药热粒细胞↓男性女乳，乏力，